Infections et inflammations urogénitales

Résumé des recommandations

Epidémologie

1. Si le taux d’infections à SARM est élevé ou en augmentation, une surveillance active est recommandée pour prévenir les épidémies (GdR B).

Pathogénie de l’infection urinaire à SARM

2. Compte tenu des conditions multifactorielles de l’infection urinaire à SARM et de leurs toxines, des recherches supplémentaires sur la pathogénie de l’infection urinaire à SARM sont nécessaires (GdR C).

3. Le réservoir potentiel de SARM urinaire pour les infections associées aux soins (HAI) doit être considéré (GoR B).

Biofilm

4. Deux facteurs de virulence, la bêta-hémolysine et la protéine A de liaison à la fibronectine, devraient être reconnus dans la formation de biofilms, car il est suggéré qu’ils sont associés à la colonisation et à l’infection des voies urinaires par le SARM (GoR C).

5. La clarithromycine pourrait être envisagée pour une thérapie combinée car elle a un effet inhibiteur sur le glycocalyx et la formation de biofilms de SARM (GoR C).

SARM dans les infections du site chirurgical

6. La pertinence clinique des ISO causées par le SARM devrait être perçue, car le taux d’isolement du SARM à partir des ISO était inchangé en ce qui concerne la durée et le type de prophylaxie antimicrobienne (GoR B).

7. La culture d’urine préopératoire pourrait être critique pour la surveillance du SARM, car le SARM isolé des plaies correspond souvent à celui trouvé dans la culture d’urine préopératoire. Par conséquent, la culture d’urine préopératoire est également recommandée, afin d’exclure la bactériurie à SARM comme facteur de risque pour les ISO en chirurgie urologique (GdR B).

Traitement

8. Les glycopeptides pourraient être utilisés pour le traitement des infections urinaires à SARM, bien qu’il y ait un manque de données sur les résultats du traitement et qu’il n’y ait pas assez de données sur leur coût, leur toxicité et leur disponibilité (GdR C).

9. La daptomycine, un nouvel agent antimicrobien lipopeptidique, pourrait être utilisée comme une option de traitement alternative, car elle est considérée comme aussi efficace que le linézolide ou la vancomycine (GdR C).

10. Dans une étude in vitro, la vancomycine ou la rifampicine étaient inefficaces pour réduire la formation de biofilms et, combinées au linézolide, les deux étaient également inefficaces (GoR C).

11. La clarithromycine pourrait être un traitement alternatif pour l’infection à biofilm de SARM car elle a une action inhibitrice sur le glycocalyx et le biofilm de SARM (GoR C).

12. La thérapie combinée avec la vancomycine et la clarithromycine pourrait être une option de traitement alternative en raison de leur efficacité dans les infections urinaires causées par le SARM (GoR C).

SARM acquis dans la communauté ou dans les soins de santé (SARM CA- versus SARM HA)

13. Les marqueurs génétiques peuvent être un outil de diagnostic important, car l’utilisation de marqueurs génétiques peut permettre de discriminer le SARM CA du SARM HA (GdR A).

14. La daptomycine et la tigécycline peuvent être utilisées pour les infections de la peau et des tissus mous causées par CA-MRSA, car des essais cliniques en double aveugle ont révélé que la daptomycine et la tigécycline étaient aussi efficaces pour les infections de la peau et des tissus mous par CA-MRSA (GdR A).

Prévention

15. Pour la prévention des infections urinaires et des ISO causées par le SARM, des recommandations spécifiques devraient être élaborées, bien qu’il existe plusieurs directives éducatives pour la prévention des infections urinaires et des ISO en général (GdR A).

1 Introduction

Le staphylocoque doré (S. aureus) fait partie de la flore normale de la peau humaine et des fosses nasales. A ce jour, divers agents pathogènes bactériens multirésistants (MDR) ont été identifiés et le S. aureus résistant à la méthicilline (MRSA) est l’un des plus importants. Les organismes bactériens multirésistants ont été principalement isolés dans les hôpitaux ou les établissements de soins de longue durée et sont à l’origine d’infections associées aux soins (IAS). Le SARM a été isolé pour la première fois au Royaume-Uni en 1961, et s’est répandu dans le monde entier depuis lors. Au Japon, les infections à SARM liées aux soins de santé, notamment les infections des voies urinaires et les infections du site opératoire, sont devenues un problème clinique important, surtout entre 1980 et 1990. À cette époque, des épidémies occasionnelles de HA-MRSA ont été observées non seulement dans les unités de soins intensifs mais aussi dans les services d’urologie. Bien que les épidémies fréquentes de SARM-HA dans le domaine de l’urologie aient été rares au Japon ces dernières années, le taux d’isolement du SARM dans le domaine de l’urologie est resté inchangé ou a augmenté, malgré la mise en œuvre des précautions standard préconisées par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis. Dans ce chapitre, les rapports sur les SARM principalement HA isolés de l’urine ou des sites chirurgicaux dans le domaine de l’urologie sont examinés et discutés.

2 Méthodes

Une recherche documentaire systématique a été effectuée dans PubMed avec les mots-clés suivants : SARM et infection urinaire, SARM et biofilm, SARM et infection du site chirurgical, SARM et infection génitale, SARM et infection génitale d’origine communautaire, SARM et infection de la peau et des tissus mous, SARM et balanoposthite, et les mots-clés ci-dessus et traitement. Seules les publications en anglais et les publications japonaises avec des résumés en anglais ont été prises en compte. Les publications sur d’autres infections, telles que la pneumonie, la septicémie et l’infection sanguine, ont été exclues de l’analyse. Un total de 8 997 publications ont été trouvées, qui ont été examinées par le titre et le résumé, et finalement 32 ont été incluses dans l’analyse.

Les études ont été évaluées selon le niveau de preuve (LoE) et le grade de recommandation (GoR) en utilisant les normes ICUD (pour plus de détails, voir la préface) .

3 Définition

Le SARM est défini comme des souches de S. aureus résistantes aux isoxaszoyl pénicillines, telles que la méthicilline et l’oxacilline. La définition du SARM doit être faite en fonction du contexte clinique au moment de l’isolement et des résultats des caractéristiques microbiologiques. Dans ce chapitre, le SARM est défini en fonction du contexte ou de la situation clinique au moment de l’isolement car nous nous sommes concentrés sur l’infection clinique à SARM. Nous définissons le SARM associé aux soins (HA-MRSA) et le SARM associé à la communauté (CA-MRSA) principalement selon les lignes directrices élaborées par la British Society for Antimicrobial Chemotherapy . Nous nous concentrons principalement sur le HA-MRSA, à l’exception de la section sur le CA-MRSA.

4 Healthcare-associated MRSA (HA-MRSA)

Le modèle de transmission est la dissémination dans les établissements de soins de santé. La plupart des souches HA-MRSA sont diagnostiquées en milieu hospitalier. En général, les antécédents médicaux font état d’une colonisation par le SARM, d’une infection, d’une intervention chirurgicale récente, de l’utilisation d’antibiotiques et de l’admission dans un hôpital ou une maison de retraite. Lorsque l’infection survient dans un hôpital ou un établissement de soins, elle est d’origine hospitalière ou sanitaire. Lorsqu’elle survient dans la communauté, par exemple après la sortie de l’hôpital, il s’agit d’une infection communautaire.

5 SARM associé à la communauté (SARM-CA)

Le modèle de transmission est simplement associé à la communauté (CA). Le diagnostic se fait en ambulatoire ou dans la communauté. Les antécédents médicaux ne montrent pas d’antécédents significatifs ou de contact avec les soins de santé. Lorsque l’infection survient en ambulatoire ou dans la communauté, cela signifie qu’elle se déclare dans la communauté. Lorsqu’elle survient dans les 48 heures suivant l’admission à l’hôpital, elle est d’origine hospitalière. Les antécédents médicaux ne montrent pas d’antécédents de SARM et les patients n’ont pas de cathéters à demeure (niv. 4, RdR A). Cependant, étant donné que S. aureus peut persister pendant une plus longue durée, les infections communautaires avec un possible SARM-CA peuvent en fait être causées par un SARM-HA.

6 SARM dans l’infection des voies urinaires

6.1 Épidémiologie

La fréquence des infections des voies urinaires (IVU) à S. aureus, principalement à SARM, a progressivement augmenté et c’est un problème cliniquement important pour les IAH dans le monde entier , . En particulier, les infections sanguines et les pneumonies dues au SARM ont été fréquemment observées. La colonisation par le SARM pourrait être courante dans les établissements de soins de longue durée, ce qui est lié à la prévalence relativement élevée chez les patients admis dans les services de gériatrie de soins aigus (7,6 %) par rapport à la prévalence d’admission en soins aigus (2,2 %) dans les autres services (LoE 3).

Dans un rapport sur le taux d’isolement des pathogènes bactériens de l’infection urinaire pour les patients hospitalisés en urologie à Kobe, au Japon , les taux de prévalence de S. aureus urinaire isolé étaient de 1,9 % de 1983 à 1987, de 4,6 % de 1988 à 1992, de 5,3 % de 1993 à 1997 et de 6,6 % de 1998 à 2002. Le taux a montré une tendance à la hausse au cours des dernières années. Les auteurs ont noté que le taux de SARM présentait une tendance à la hausse similaire et représentait 82,2% de l’ensemble de la population de S. aureus en 2002 (LoE 3).

Dans un rapport examinant comment déterminer le nombre de cas nouvellement diagnostiqués de SARM détectés dans un service d’urologie à Portsmouth, au Royaume-Uni , les ratios du nombre de cas de SARM nouvellement diagnostiqués par rapport au total des admissions en urologie étaient de 0,82 en 2000, 0,89 en 2001, 1,00 en 2002, 0,67 en 2003 et 0,79 en 2004. Les isolats provenaient de dispositifs à demeure et d’urine, notamment de trois cathéters, de six embouts de néphrostomie, de 19 embouts de cathéters sus-pubiens, de six échantillons d’urine provenant de cathéters et de 11 échantillons d’urine en milieu de parcours. Les autres origines étaient les suivantes : plaies, nez, organes génitaux, aine, hémocultures, ulcères de jambe, expectorations et liquide de lavage bronchoscopique. La proportion d’isolats de SARM d’origine urinaire était de 38,8 % (45 sur 116). Ils ont conclu que le nombre de nouveaux cas de SARM est resté constant et que les taux d’acquisition étaient faibles (niv. 3).

Les taux d’isolement du SARM urinaire varient selon les hôpitaux et les établissements. Par conséquent, nous devrions suivre les taux d’isolement du SARM urinaire par la surveillance des agents pathogènes urinaires et prendre des précautions standard pour prévenir les épidémies de SARM (LD B). Si le taux d’infection par le SARM est relativement élevé ou en augmentation, des cultures de surveillance active pourraient être nécessaires pour prévenir efficacement les épidémies (LoE 1a, GoR B).

6.2 Virulence dans les voies urinaires

Les souches de S. aureus, y compris le SARM (57%), isolées chez les patients atteints d’infection urinaire ont été analysées, et la prévalence des toxines et des facteurs d’adhésion a été déterminée . Les isolats ont produit l’entérotoxine staphylococcique (SE) A (63%), la SE D (20%), la toxine-1 du syndrome du choc toxique (8,5%) et la leucotoxine bicomposante staphylococcique LukE/LukD (60%). En outre, on a constaté que l’infection urinaire à S. aureus était associée aux cathéters et aux biomatériaux implantés. Les facteurs d’adhésivité, notamment le facteur d’agglutination B (clfb), la protéine de liaison à l’élastine (ebp) et la protéine de liaison à la laminine (lbp), sont probablement impliqués dans la colonisation des cathéters urinaires. En général, la pathogenèse du SARM urinaire est multifactorielle et les toxines causant l’infection urinaire n’ont pas encore été clairement déterminées (LoE 3).

Dans une étude de cohorte dans un établissement de soins de longue durée du Veterans Affairs , 82% des 102 patients avaient un cathétérisme urinaire. En outre, 33 % des patients avaient une infection urinaire symptomatique avec isolement initial de S. aureus et 13 % étaient bactériémiques. Dans cette étude, 86 % des cultures urinaires initiales étaient positives au SARM. Les porteurs persistants de la colonisation urinaire par le SARM présentaient un risque élevé d’infection urinaire et de bactériémie ultérieures. Par conséquent, la pathogenèse du SARM urinaire pourrait être associée aux cathéters urinaires à demeure et la prévalence de patients asymptomatiques porteurs de SARM urinaire était relativement élevée. Chez les patients présentant un SARM urinaire asymptomatique, nous devons être conscients du fait que le SARM urinaire est un réservoir potentiel d’IAM (NdE 2, RdR B).

Dans une revue récente de la pathogenèse du SARM , certains facteurs de virulence de S. aureus ont été étudiés. Les composants de surface microbienne reconnaissant les molécules de la matrice adhésive (MSCRAMMs) sont des protéines de surface importantes qui peuvent lier des molécules telles que le collagène, la fibronectine et le fibrinogène. Les MSCRAMMs peuvent être à l’origine d’infections de cathéter, d’endocardites, d’ostéomyélites, d’arthrites septiques et d’infections de prothèses. Selon Muder et al., il n’existe pas de facteurs de risque spécifiques pour les infections urinaires causées par le SARM, à l’exception de la sonde ou de l’instrumentation urinaire (LoE 1a). La virulence du SARM dans les voies urinaires dépend des sondes urinaires ou des instruments. Par conséquent, les infections urinaires causées par le SARM peuvent toujours être considérées comme des infections urinaires compliquées. Aucun facteur de virulence défini du SARM n’a été rapporté à ce jour pour les infections urinaires non compliquées.

6.3 Biofilm

Bien qu’il y ait relativement beaucoup de patients avec un SARM urinaire asymptomatique, il conduit rarement à une infection systémique grave ou à une infection urinaire fébrile, mais il peut occasionnellement conduire à une bactériémie grave. La formation d’un biofilm dans les voies urinaires ou sur un dispositif à demeure urinaire est considérée comme la principale cause de bactériurie asymptomatique (BSA). Les mécanismes de formation d’un biofilm dans les voies urinaires ou sur un dispositif à demeure sont les suivants : une fois que l’adhésion bactérienne est achevée sur la surface d’un corps étranger tel qu’une sonde urinaire, un glycocalyx composé de polysaccharides est produit à l’extérieur des cellules bactériennes. Cette condition aboutit finalement à la formation d’un biofilm. Le biofilm est considéré comme résistant aux antimicrobiens, permettant aux bactéries d’échapper à la défense de l’hôte contre l’infection et d’échapper aux actions des antimicrobiens. Il a été suggéré que deux facteurs de virulence, la bêta-hémolysine et la protéine A de liaison à la fibronectine, étaient associés à la colonisation et à l’infection des voies urinaires par le SARM (LoE 2b). Dans une étude expérimentale, les résultats suggèrent que la clarithromycine a une action inhibitrice sur le glycocalyx et le biofilm du SARM (LoE 2b).

7 Le SARM dans les infections du site chirurgical

Les ISO sont fortement associées à la morbidité et à la mortalité des patients hospitalisés car les HAI surviennent malgré les précautions standard. Les ISO causées par le SARM sont courantes dans les services d’urologie. Deux modes de transmission sont supposés. L’un est la dissémination préopératoire due à une bactériurie à SARM, le SARM étant transmis de manière endogène des voies urinaires à la plaie. L’autre est la transmission exogène par contact de main à main par le personnel médical.

Dans une étude , sur les ISO des opérations urologiques ouvertes, les résultats ont montré que le pathogène le plus fréquemment isolé était le SARM. Le taux d’isolement de SARM à partir des ISO était inchangé en ce qui concerne la durée et le type de prophylaxie antimicrobienne. Les fréquences d’isolement du SARM à partir des ISO étaient de 73,3 % dans un groupe de prophylaxie antimicrobienne non contrôlée et de 93,3 % dans un groupe de prophylaxie antimicrobienne contrôlée (LoE 2b). De plus, les ISO pour la cystectomie radicale avec dérivation urinaire utilisant l’intestin grêle, considérée comme une opération contaminée par les directives du CDC, ont été étudiées et rapportées. Les résultats ont montré que l’incidence globale des ISO était de 33 % et que le SARM était la bactérie la plus fréquemment isolée, représentant 38 % des agents pathogènes isolés. Cette étude a montré que le SARM isolé des plaies avait tendance à correspondre à celui présent dans l’urine infectée préopératoire (LoE 3). Un autre rapport a également montré que le SARM était fréquemment associé aux ISO de la chirurgie urologique ouverte et que l’infection urinaire préopératoire était le facteur de risque le plus important pour les ISO (niv. 3).

Il y a eu quelques rapports sur les ISO des chirurgies urologiques selon la classification de la ligne directrice du CDC ; Toutefois, ces rapports indiquaient que le SARM était l’organisme le plus fréquemment isolé dans les ISO des plaies. La bactériurie préopératoire à SARM est considérée comme l’un des facteurs de risque d’ISO en chirurgie urologique (LoE 3). Comme nous le savons, le taux d’ISO en chirurgie propre ou propre-contaminée est beaucoup plus faible que celui en chirurgie contaminée. Par conséquent, les ISO des chirurgies urologiques causées par le SARM sont principalement liées à la chirurgie contaminée, telle que la cystectomie radicale avec dérivation urinaire, comme décrit dans des rapports antérieurs , , . Malheureusement, aucun régime prophylactique antimicrobien efficace contre les ISO causées par le SARM n’a encore été établi. Les taux d’isolement du SARM étant très variables d’un centre médical à l’autre, tous les urologues ne sont pas nécessairement confrontés à un problème d’ISO causé par le SARM. Cependant, puisque le SARM est un pathogène important dans les infections nosocomiales, nous devrions établir des précautions standard efficaces.

8 Traitement

Au jour d’aujourd’hui, étonnamment peu d’études sur le traitement antimicrobien de l’infection urinaire causée par le SARM ont été réalisées. Les médicaments anti-SARM applicables sont généralement susceptibles de varier dans chaque pays ou région. En outre, la fréquence des infections urinaires non compliquées causées par le SARM n’est pas suffisamment élevée pour établir un régime de traitement standard. Au Japon, il existe cinq agents antimicrobiens applicables pour l’infection à SARM, y compris l’infection urinaire : vancomycine, teicoplanine, arbekacine, linezolid et daptomycine. Malheureusement, il n’y a pas eu d’études contrôlées randomisées avec ces agents antimicrobiens, bien que de telles études pourraient conduire à des résultats de traitement favorables.

Dans les lignes directrices du Royaume-Uni , la tétracycline est recommandée comme régime de traitement de première ligne pour les infections urinaires causées par le SARM sensible. Les lignes directrices indiquent qu’il y a un manque de données sur les résultats du traitement des glycopeptides pour l’infection urinaire causée par le SARM et pas assez de données sur leur coût, leur toxicité et la disponibilité d’autres agents. Par conséquent, des études fondamentales, cliniques et épidémiologiques bien conçues sur les infections urinaires causées par le SARM sont nécessaires (niv. 4, GdR C). Dans une étude in vitro, la daptomycine, un antibiotique lipopeptidique, a été considérée comme aussi efficace que le linézolide ou la vancomycine (niv. 2b, GdR C). Malheureusement, il n’y a pas eu d’étude clinique avec la daptomycine dans le domaine de l’urologie, elle devrait donc être étudiée dans des essais cliniques à l’avenir.

Dans la situation clinique, il est presque impossible d’éradiquer complètement le SARM urinaire des voies urinaires cathétérisées. L’échange de la sonde urinaire est une procédure possible pour éradiquer le SARM urinaire, mais l’état compliqué des voies urinaires rend généralement l’éradication du SARM difficile, car il est étroitement associé à la formation de biofilms sur la sonde urinaire. Une étude in vitro a révélé que le traitement par la vancomycine ou la rifampicine pour réduire la croissance du biofilm était inefficace et que le traitement par le linézolide était également inefficace (niv. 2b, RdR C). Une autre étude a révélé que la clarithromycine avait une action inhibitrice sur le glycocalyx et le biofilm du SARM et que la thérapie combinée avec la vancomycine et la clarithromycine pourrait être efficace pour les infections urinaires causées par le SARM (LoE 2b, GoR C).

À ce jour, il n’y a pas eu d’essais cliniques bien réalisés pour le traitement des infections urinaires causées par le SARM-HA ou pour l’inhibition de la formation du biofilm du SARM sur les cathéters urinaires. Les traitements actuels de ces affections sont en général empiriques.

9 CA-MRSA

CA-MRSA a été particulièrement remarqué en tant qu’agent pathogène causant des infections de la peau et des tissus mous dans la communauté. Dans le domaine de l’urologie, quelques infections génitales ou périnéales particulières pourraient être liées au CA-MRSA. Cependant, une épidémie de SARC a été observée ces dernières années. Par conséquent, nous devons savoir comment diagnostiquer et traiter les infections de la peau et des tissus mous causées par cet agent pathogène.

L’utilisation de marqueurs génétiques peut permettre de distinguer le CA- et le HA-MRSA (niv. 4, RdR A). Aux États-Unis, le CA-MRSA possède le chromosome à cassette staphylococcique (SCC) mec de type IV et le gène de la leucocidine de Panton-Valentine (PVL) (LoE 4, GoR A).

10 Balanoposthite causée par le CA-MRSA

Il n’y a eu qu’un seul cas publié clairement causé par le SARM à ce jour . L’histoire a révélé que chez un homme diabétique insulinodépendant, la balanoposthite a été causée par HA-MRSA. En revanche, nous avons traité un cas de balanoposthite causée par CA-MRSA, tel que déterminé par l’histoire clinique (pas d’antécédents d’hospitalisation ou de consultation externe), bien que le SCC mec type IV et le gène de la PVL n’aient pas pu être examinés (LoE 3, GoR C).

À ce jour, les infections cutanées causées par CA-MRSA n’ont pas été un problème critique en urologie. Cependant, l’impétigo, la folliculite, les furoncles et les abcès causés par CA-MRSA sont épidémiques dans le monde entier. Nous devons être conscients que de telles infections pourraient également survenir en urologie à l’avenir.

11 Traitement des infections de la peau et des tissus mous causées par le CA-MRSA

Il existe quatre médicaments anti-MRSA approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) américaine : la vancomycine, le linézolide, la daptomycine et la tigécycline. La vancomycine est un médicament standard pour les ISO causées par le CA-MRSA. Par conséquent, des essais cliniques ont été réalisés en comparant les autres médicaments à la vancomycine. Un essai clinique ouvert a révélé que le taux de guérison des infections à CA-MRSA était plus élevé dans le groupe traité au linézolide (88,6 %) que dans celui traité à la vancomycine (66,9 %). Des essais cliniques en double aveugle ont révélé que la daptomycine et la tigécycline étaient aussi efficaces l’une que l’autre pour les infections de la peau et des tissus mous causées par le CA-MRSA (niv. 1b, RdR A). En outre, les agents antimicrobiens oraux tels que le triméthoprime-sulfaméthoxazole, la doxycycline, la minocycline, la rifampicine, la clindamycine et l’acide fusidique sont également recommandés ; cependant, les essais cliniques dans le domaine de l’urologie font défaut.

12 Prévention

La prévention à la fois de l’infection urinaire et de l’infection du site chirurgical causée par le SARM est la plus importante, en particulier dans le service d’urologie des établissements de santé. Il existe plusieurs directives éducatives pour la prévention de l’infection urinaire et de l’infection du site opératoire, (NdE 1a, GdR A). Ces directives sont généralement disponibles pour presque tous les agents pathogènes nosocomiaux de l’IHA, y compris le SARM. Bien qu’il ne s’agisse pas de lignes directrices pour la prévention de la transmission de SARM particuliers, le contenu détaillé peut également couvrir le domaine de l’urologie. Il est fortement recommandé aux urologues de lire ces lignes directrices.

13 Autres recherches

Il y a un manque d’études complètes sur l’infection à SARM dans le domaine de l’urologie, bien que l’infection urinaire causée par le SARM soit une origine importante d’IHA et d’infections du site chirurgical.

14 Conclusions

Le SARM urinaire est un réservoir potentiel d’IHA. Si le taux d’infection à SARM est élevé ou en augmentation, une surveillance active pourrait être importante pour une prévention efficace des épidémies. La pathogenèse du SARM urinaire est multifactorielle et les toxines à l’origine des infections urinaires n’ont pas encore été clairement déterminées. Le SARM est fréquemment associé aux ISO de la chirurgie urologique ouverte et la bactériurie préopératoire à SARM est considérée comme l’un des facteurs de risque des ISO en chirurgie urologique.

On manque de données sur le traitement de l’infection urinaire causée par le SARM avec des glycopeptides, par exemple la vancomycine, et avec d’autres agents, comme le linézolide et la daptomycine. Dans une étude in vitro, le traitement par la vancomycine, la rifampicine ou le linézolide n’a pas permis de réduire la croissance du biofilm. La clarithromycine a eu un effet inhibiteur sur le glycocalyx et le biofilm du SARM, contrairement aux agents mentionnés précédemment. Par conséquent, une thérapie combinée avec la vancomycine et la clarithromycine pourrait être efficace pour le traitement de l’infection urinaire causée par le SARM. La daptomycine et la tigécycline ont été aussi efficaces l’une que l’autre pour les ISO causées par le CA-MRSA. Il existe plusieurs directives éducatives pour la prévention des infections urinaires et des ISO.