INTRODUCTION
L’intolérance à l’exercice est le principal symptôme de l’insuffisance cardiaque diastolique chronique (ICD). Ce chapitre traite des aspects fondamentaux de la physiologie de l’exercice et de l’évaluation, de la physiopathologie et du traitement potentiel de l’intolérance à l’exercice associée à l’ICD.
L’intolérance à l’exercice est au cœur de la définition même de l’insuffisance cardiaque, ainsi que de sa physiopathologie, de son diagnostic, de son pronostic et de son traitement. L’insuffisance cardiaque est définie comme un syndrome dans lequel le débit cardiaque est insuffisant pour répondre aux demandes métaboliques. Cette définition implique que les conséquences d’un débit cardiaque insuffisant seront exprimées de manière symptomatique. En effet, si l’histoire naturelle de l’insuffisance cardiaque est ponctuée d’épisodes occasionnels de décompensation aiguë avec surcharge volumique systémique manifeste et œdème pulmonaire,1,2 les principaux symptômes chroniques chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique, qu’ils soient associés à une fraction d’éjection normale ou réduite, sont la fatigue à l’effort et la dyspnée.3 En outre, ces symptômes sont les principaux déterminants de la qualité de vie liée à la santé des patients. De plus, les mesures de la tolérance à l’effort sont de puissants prédicteurs indépendants de la mortalité.4,5
La sévérité de l’intolérance à l’effort peut être quantifiée par une variété de méthodes. Celles-ci comprennent des évaluations semi-quantitatives, telles que des entretiens (classification de la New York Heart Association) et des enquêtes (questionnaires Minnesota Living with Heart Failure et Kansas City Cardiomyopathy), et des méthodes quantitatives, notamment des tests de marche chronométrés (distance de marche de 6 minutes) et des tests d’exercice gradués sur tapis roulant ou sur vélo.
L’épreuve d’effort cardiopulmonaire sur tapis roulant motorisé ou bicyclette ergométrique fournit l’évaluation la plus précise et la plus fiable de la tolérance à l’effort et donne plusieurs résultats importants, notamment la durée de l’exercice, la charge de travail à l’effort, le produit vitesse-pression et les équivalents métaboliques (MET). La consommation maximale d’oxygène (VO2) et la production de dioxyde de carbone (VCO2) peuvent être mesurées simultanément par analyse des gaz expirés à l’aide d’instruments fiables et hautement automatisés. La qualité des données d’exercice, et en particulier la question de savoir si le patient a fourni un effort maximal ou quasi-maximal, peut être évaluée non seulement par les échelles d’effort perçu, comme l’échelle de Borg, et le pourcentage de la fréquence cardiaque maximale prédite par l’âge, mais aussi par le rapport d’échange respiratoire, qui n’est pas biaisé par d’autres variables. En plus d’évaluer la capacité d’exercice maximale avec le VO2 maximal, la capacité d’exercice submaximale peut être évaluée en déterminant le seuil anaérobie ventilatoire. La capacité d’exercice sous-maximale est plus applicable à la vie quotidienne et est relativement indépendante de l’effort. Nous avons montré que les mesures du pic et du seuil anaérobie ventilatoire avec des instruments automatiques sont valides et hautement reproductibles chez les patients âgés atteints d’insuffisance cardiaque diastolique ou systolique (Fig. 17-1). En plus de ces variables clés, l’épreuve d’effort cardio-pulmonaire avec analyse des gaz expirés permet d’évaluer la pente de la ventilation expirée (VE)/VCO2, qui est un puissant prédicteur de la survie, indépendamment de la VO2.6
