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Hugo Verhoeven, MD : « Bonjour, je m’appelle Hugo Verhoeven du Centre de médecine reproductive de Dusseldorf, en Allemagne. Je fais partie du comité de rédaction d’OBGYN.net et je vous fais un compte rendu de la 30e réunion de l’AAGL à San Francisco, en Californie. C’est un grand honneur pour moi de m’entretenir cet après-midi avec l’un des gourous de la contraception par clip, Marcus Filshie, de Nottingham, en Angleterre. Professeur Filshie, nous nous connaissons depuis environ quinze à vingt ans. »
Marcus Filshie, DM, FRCOG, MFFP : « Certainement, Hugo. »
Hugo Verhoeven, MD : « Et c’est aussi à peu près le temps qui s’est écoulé depuis que vous avez inventé un clip qui a survécu dix-huit ans et qui est toujours la référence en matière de stérilisation par clip. Lorsque vous avez commencé à réfléchir à la mise au point d’un clip il y a vingt ans, quelle en était la raison ? Quelles étaient vos pensées à ce moment-là de votre vie ? ».
Marcus Filshie, DM, FRCOG, MFFP : « A Nottingham, deux femmes sont mortes après avoir subi une stérilisation par électrocautère et c’était très triste. Bien sûr, c’est un événement très rare mais cela peut arriver. »
Hugo Verhoeven, MD : « Qu’est-ce que l’électrocautère pour nos auditeurs ? »
Marcus Filshie, DM, FRCOG, MFFP : « L’électrocautère, c’est quand les trompes de Fallope sont saisies par certaines pinces et qu’un courant électrique descend dans les pinces. Il brûle la trompe de Fallope de sorte qu’elle ne fonctionne plus. C’est une des méthodes courantes qui était utilisée et qui est maintenant très rarement utilisée, on l’appelle la coagulation unipolaire ou bipolaire. »
Hugo Verhoeven, MD : « Il y a 20 ans, on avait probablement juste la coagulation unipolaire ou la bipolaire était-elle déjà disponible ? »
Marcus Filshie, DM, FRCOG, MFFP : « La bipolaire venait de sortir en 1973 donc la bipolaire était déjà là. »
Hugo Verhoeven, MD : « Nous avions aussi la bandelette de Yoon ? »
Marcus Filshie, DM, FRCOG, MFFP : « La bandelette de Yoon était là, en effet, cela émergeait juste au moment où nous avons commencé nos recherches dessus. »
Hugo Verhoeven, MD : « Mais la plupart des stérilisations étaient encore effectuées probablement par une minilaparotomie, en faisant un Pomeroy, ou une résection segmentaire de la trompe. Est-ce exact ? »
Marcus Filshie, DM, FRCOG, MFFP : « Non, nous pratiquions la laparoscopie en 1973, ce qui était assez courant à ce stade, mais c’est l’électrocautérisation qui était la méthode dominante. Je dois vous rappeler que l’approche laparoscopique était une révolution parce que cela signifiait dire que les femmes pouvaient avoir leurs trompes brûlées et si cela réussissait, elles pouvaient rentrer chez elles le jour même avec remarquablement peu de problèmes, et c’est devenu très populaire. »
Hugo Verhoeven, MD : « Quelle était la chose fantastique à propos de votre clip ? »
Marcus Filshie, DM, FRCOG, MFFP : « Il s’est totalement éloigné de l’électrocautère donc il n’y a pas du tout d’électricité impliquée donc toutes les complications électriques ont disparu. Bien sûr, l’autre chose est que le clip, qui ne fait que 3 mm de large, ne détruit ou ne comprime qu’une très petite quantité de trompe de Fallope. Cela signifie que si une femme se remarie et souhaite fonder une autre famille, le clip peut être retiré chirurgicalement avec un petit bout de trompe et les trompes peuvent être réunies avec un taux de réussite raisonnablement élevé. »
Hugo Verhoeven, MD : « Nous parlerons de la réversibilité du clip plus tard. Au cours de ces vingt années, combien de patientes ont été stérilisées avec votre clip à votre avis ? »
Marcus Filshie, DM, FRCOG, MFFP : « Environ trois millions et quart de femmes ont été stérilisées aujourd’hui. »
Hugo Verhoeven, MD : « Le clip est populaire non seulement en Europe, mais je pense dans le monde entier, et en particulier dans le tiers monde. »
Marcus Filshie, DM, FRCOG, MFFP : « Je dois dire que lorsque la recherche a été entreprise, nous le voulions désespérément pour le tiers monde, en particulier l’Inde. En fait, une grande partie des premiers essais cliniques ont eu lieu en Inde, et bien qu’ils l’aient aimé, ils ne peuvent pas se le permettre car il est trop cher. En termes de tiers monde, le clip est assez cher. »
Hugo Verhoeven, MD : « Est-ce que cela coûte cher au médecin qui effectue la stérilisation parce que les instruments sont chers ou est-ce que le clip lui-même est également cher ? »
Marcus Filshie, DM, FRCOG, MFFP : « L’instrument est cher mais il est robuste, et lorsqu’il est bien entretenu, il peut durer très longtemps. Nous avons des applicateurs qui ont dix-huit ans et qui sont encore très bien utilisés. Le clip lui-même, dans le monde développé, coûte peut-être 30 à 40 dollars, ce qui est en fait prohibitif pour une situation de monde en développement. »
Hugo Verhoeven, MD : « Nous sommes tous deux des laparoscopistes très expérimentés, mais peut-être devriez-vous expliquer à nos lecteurs et à nos auditeurs ce qui se passe exactement – ce que vous faites ? »
Marcus Filshie, DM, FRCOG, MFFP : « En ce moment, nous sommes très intéressés par le marché américain, car il est arrivé en Amérique au début de 1997. Comme nous devions passer par la FDA, ils ont été très prudents et très minutieux et ont examiné tout le travail pendant un certain nombre d’années, ce qui a retardé le lancement. Nous vivons maintenant en Amérique ce que nous avons vécu en Europe au début des années 80, c’est-à-dire l’introduction d’un nouveau concept, et vous devez vous rappeler que lorsqu’un nouveau concept est introduit dans un nouveau pays et auprès d’un nouveau groupe de médecins, il y a toujours, et à juste titre, beaucoup de résistance parce que nous sommes un groupe très conservateur. Je pense que les gens devraient être conservateurs, ils devraient examiner tous les avantages et les inconvénients, et je pense que lorsque les gens sont attentifs et font cela, ils le considèrent très favorablement. »
Hugo Verhoeven, MD : « Donc vous mettez un clip sur la partie médiane du tube, quel est le taux d’échec et quelle pourrait être la raison de ces échecs ? »
Marcus Filshie, DM, FRCOG, MFFP : « Il y a un taux d’échec de toute méthode de contraception, y compris la stérilisation, comme vous le savez, et juste pour rappeler à tout le monde, il y a 23 cas de grossesse après une hystérectomie, donc vous ne pouvez pas avoir un taux d’échec nul. Si vous regardez toutes les études qui ont été publiées, soit dans des revues de référence, soit dans des articles ordinaires, et si vous regardez tous les chiffres qui sont disponibles, le taux d’échec global, y compris les meilleures qui n’ont pas eu d’échec ou les pires qui ont eu quelques échecs, le taux d’échec global est de 2,7 pour 1 000 patientes au cours de leur vie. Nous appelons cela un risque à vie, ce n’est pas un risque annuel – c’est un risque à vie. »
Hugo Verhoeven, MD : « Qu’en est-il de la courbe d’apprentissage ? Est-il difficile pour les médecins d’apprendre à insérer ou à utiliser un clip comme celui-là ou est-ce facile ? »
Marcus Filshie, DM, FRCOG, MFFP : « L’un de ses avantages, notamment par rapport à toute autre méthode, c’est en fait un appareil très, très simple. C’est une opération simple à faire et c’est l’un des attraits. »
Hugo Verhoeven, MD : « Vous avez mentionné précédemment que si vous utilisez l’électricité, surtout si vous utilisez l’unipolaire, la plupart du temps une plus grande partie du tube est détruite comme vous le souhaiteriez. C’est l’avantage de la pince : si la pince est insérée correctement, seule une petite partie de l’isthme sera détruite. »
Marcus Filshie, DM, FRCOG, MFFP : « C’est exact. »
Hugo Verhoeven, MD : « Donc une réanastomose microchirurgicale même laparoscopique doit être assez facile. Avez-vous des informations sur le taux de grossesse après l’inversion ? »
Marcus Filshie, DM, FRCOG, MFFP : « Après la microchirurgie, lorsque vous faites une petite laparotomie, en d’autres termes – une opération ouverte, la fertilité peut être restaurée à environ 80 ou 90% de la fertilité existante. En d’autres termes, si vous êtes dans la tranche d’âge fertile jusqu’à, disons, 35 ans, vous pouvez espérer un taux de réussite de 80 à 90 %. Évidemment, si vous êtes dans la quarantaine, ce serait considérablement moins en raison de la fertilité naturelle. »
Hugo Verhoeven, MD : « L’âge du patient et probablement aussi la distance entre la stérilisation et l’inversion seraient importants. »
Marcus Filshie, DM, FRCOG, MFFP : « C’est effectivement exact. »
Hugo Verhoeven, MD : « Marcus, quelle est votre plus grande concurrence ? »
Marcus Filshie, DM, FRCOG, MFFP : « En Amérique, c’est certainement le cautère bipolaire, et si nous regardons les taux d’échec du cautère bipolaire par rapport au système de clip Filshie, l’une des différences les plus stupéfiantes entre les deux est que, s’il y a une grossesse après un cautère, elle peut souvent être extra-utérine. En fait, nous parlons probablement de deux tiers de grossesses extra-utérines, alors qu’avec le clip, avec plus de vingt ans d’expérience, c’est environ 4%. Donc, cette grossesse extra-utérine qui met la vie en danger est très réduite et je crois que c’est une considération. »
Hugo Verhoeven, MD : « Donc, malgré le fait que votre clip a vingt ans, il est encore une méthode de contraception très fiable et bon marché. Disons qu’elle n’est pas chère dans nos pays et que le taux de réversibilité est assez élevé, donc elle reste la méthode de référence avec la coagulation bipolaire pour la stérilisation, est-ce exact ? »
Marcus Filshie, DM, FRCOG, MFFP : « C’est exact, et une chose qui est ressortie des examens est que le taux d’échec d’un clip correctement appliqué est en fait assez rare. C’est un événement assez rare. Si le clip n’est pas totalement, complètement et correctement placé sur la bonne partie du tube, le tube peut ne pas être complètement fermé et nous devons donc examiner cette situation. Mais lorsque je parle du taux d’échec global, je parle même de l’application correcte ainsi que de l’application incorrecte, il est de 2,7 pour 1 000, ce qui, je pense, est assez acceptable. »
Hugo Verhoeven, MD : « Puis-je vous demander votre avis sur l’insertion de bouchons dans la partie intramurale du tube ? »
Marcus Filshie, DM, FRCOG, MFFP : « Vous pouvez certainement, en fait, lorsque nous avons commencé à utiliser notre recherche sur les clips en 1974, il y avait déjà des livres publiés sur les plugs hystéroscopiques transcervicaux. Il y a eu beaucoup de plugs qui ont été inventés et développés et soudainement ils ont tous été essayés et ils n’ont pas vraiment eu un bon taux de réussite sur le marché. Il y a maintenant au moins deux ou trois nouveaux systèmes de plugs, qui ont été développés et, encore une fois, ils sont très excitants. Je pense qu’ils sont très intéressants, mais le résultat final est qu’il semble que seulement 90 à 92 % des patientes peuvent effectivement subir l’opération en raison des problèmes techniques que pose l’observation de la trompe de Fallope à l’endroit où elle entre dans l’utérus. Je ne me souviens pas avoir jamais échoué dans une opération, alors que si vous optez pour cette solution, le médecin devra dire à la patiente qu’il ne pourra la réaliser que dans 9 cas sur 10, et si elle l’accepte, c’est parfait. C’est un taux de difficulté assez élevé. »
Hugo Verhoeven, MD : « Donc nous allons utiliser votre clip peut-être pas pour une décennie mais certainement pour les cinq prochaines années, étant toujours la norme d’or. »
Marcus Filshie, DM, FRCOG, MFFP : « Je pense que ce sera toujours une décision populaire. »
Hugo Verhoeven, MD : « Marcus, merci beaucoup. C’était un plaisir de vous parler. »
Marcus Filshie, DM, FRCOG, MFFP : « Merci, Hugo. »
Hugo Verhoeven, MD : « Merci. »
