Le rejet peut se produire lorsque le corps reconnaît le cœur comme » ne faisant pas partie de moi ; un envahisseur » et tente de s’en débarrasser. Le corps « rejette » le cœur. Le rejet peut survenir à tout moment après la transplantation, mais il est plus fréquent au cours des premières semaines. La surveillance du rejet nécessitera en fait un suivi à vie. Toutefois, pendant que votre enfant est aux soins intensifs, ce suivi comprendra un examen physique et un ECG quotidien, ainsi que des analyses de sang et des radiographies pulmonaires fréquentes, et au moins un échocardiogramme. Votre enfant peut également subir un cathétérisme cardiaque avec biopsie du myocarde pour rechercher un rejet avant sa sortie de l’hôpital. Au cours de cet examen, un cathéter muni d’un minuscule dispositif à son extrémité est inséré dans une veine de l’aine ou du cou et plusieurs petits morceaux du muscle cardiaque sont prélevés pour être examinés au microscope. Le rejet est traité avec de très fortes doses de médicaments immunosuppresseurs pendant une courte période.
Rejet aigu
Le rejet aigu est une réaction inflammatoire impliquant le muscle cardiaque. Les symptômes d’un épisode de rejet aigu sont souvent vagues ou absents. Ils peuvent inclure la léthargie, la rétention d’eau, la prise de poids et la fièvre. Cependant, ces symptômes sont également présents lors d’infections et comme effets secondaires de médicaments, ce qui rend souvent le diagnostic plus difficile. Un rejet aigu modéré ou grave entraîne généralement davantage de symptômes. Des battements cardiaques irréguliers, des changements de la pression artérielle, des vertiges et un essoufflement sont courants. Veuillez avertir le Bureau des transplantations si votre enfant présente l’un de ces symptômes afin qu’un diagnostic approprié puisse être posé et qu’un traitement puisse être entrepris rapidement.
Comme les symptômes du rejet aigu précoce sont souvent vagues et ne sont pas toujours présents, un dépistage de routine est effectué. Des ECG, des radiographies pulmonaires, des analyses sanguines et des biopsies cardiaques et/ou des échocardiogrammes sont effectués fréquemment immédiatement après la transplantation et leur fréquence diminue avec le temps. Parmi ces examens, la biopsie cardiaque ou l’échocardiogramme est le seul moyen précis de vérifier le rejet (voir « Biopsie cardiaque »). Parfois, un ECG ou une radiographie pulmonaire peut suggérer un rejet, mais la biopsie cardiaque ou l’échocardiogramme est le seul moyen définitif de vérifier le rejet à ce moment-là.
Bien que le rejet aigu puisse survenir à tout moment après la transplantation, il survient le plus souvent dans les trois à six premiers mois. Pendant cette période, les doses de médicaments immunosuppresseurs sont délibérément élevées. Au fur et à mesure que le corps s’adapte au nouveau cœur, les doses diminuent. Un an après la transplantation, le patient prendra des doses stables de ces médicaments. Le rejet aigu après cette période est peu fréquent mais il peut se produire et se produit à tout moment après la transplantation.
Pour réduire le risque de rejet aigu, tous les médicaments doivent être pris tels que prescrits. Si les médicaments ne sont pas pris après la transplantation, que ce soit une semaine ou dix ans plus tard, le corps rejettera le cœur.
Si un rejet aigu modéré ou grave se produit, votre enfant sera admis à l’hôpital. Le traitement consiste en l’administration intraveineuse (IV) de stéroïdes (Prednisone). Des biopsies/échocardiogrammes sont réalisés fréquemment jusqu’à la résolution du rejet. Si les stéroïdes ne traitent pas efficacement le rejet, d’autres médicaments plus puissants peuvent être administrés. Le rejet est très grave et DOIT être traité le plus rapidement possible.
Rejet vasculaire chronique
Le rejet vasculaire chronique est différent de la forme aiguë en ce qu’il concerne les artères coronaires (vaisseaux sanguins du cœur). Vous entendrez peut-être parler du rejet chronique comme d’une « athérosclérose accélérée du greffon ». Une explication simple est que les artères coronaires se rétrécissent en raison d’une accumulation de cholestérol, de plaquettes et de caillots sanguins. Le rétrécissement des artères permet d’apporter moins d’oxygène au cœur, ce qui augmente les risques de crise cardiaque. Les symptômes peuvent inclure un gonflement et un essoufflement lors de l’activité, et un déclin progressif de la tolérance à l’effort peut être remarqué.
Malheureusement, le patient transplanté ne ressentira pas le symptôme le plus courant de la crise cardiaque – l’angine ou la douleur. L’absence de douleur rend nécessaire la vérification systématique de la présence d’un rejet vasculaire chronique.
Le rejet vasculaire chronique peut être détecté à l’aide d’une angiographie. Le rejet vasculaire chronique n’apparaît généralement pas avant six mois après la transplantation et est plus fréquent après deux à trois ans.
Pour réduire le risque de rejet vasculaire chronique, il est important de suivre un régime pauvre en graisses et en cholestérol. Suivre ce régime peut diminuer le taux de cholestérol et de triglycérides dans le sang, réduisant ainsi la quantité disponible pour se déposer dans les artères coronaires. La persantine ou l’aspirine, deux anticoagulants légers, sont également prescrits pour permettre au sang de circuler harmonieusement dans les artères coronaires.
Biopsie cardiaque
Une biopsie cardiaque sera initialement effectuée toutes les deux semaines pendant les douze premières semaines, puis mensuellement pendant les trois mois suivants, à neuf mois et un an après la transplantation, afin de vérifier l’absence de rejet. L’intervention se fait en ambulatoire et dure environ une heure.
Votre enfant sera emmené au laboratoire de cathétérisme cardiaque et recevra une anesthésie générale. Un cathéter, ou tube, est enfilé dans une grosse veine du cou ou de l’aine jusqu’à la chambre ventriculaire droite du cœur. À travers ce tube, un fil métallique muni d’une pince à son extrémité est enfilé dans le cœur où il extrait six à huit morceaux de muscle cardiaque, chacun n’étant pas plus gros qu’une pointe d’épingle. L’extraction de ces morceaux n’endommage pas le cœur. Il arrive parfois que le cœur présente des battements irréguliers pendant cette procédure, mais cela disparaît généralement lorsque le muscle cardiaque n’est plus irrité par la pince. Une fois les échantillons prélevés, le cathéter est retiré, une pression est maintenue sur le site pendant 20 minutes pour contrôler tout saignement potentiel et un pansement est appliqué sur le site d’insertion. Les spécimens de biopsie sont envoyés à un pathologiste qui les examine au microscope et détermine si le cœur transplanté est en rejet.
La biopsie cardiaque ou endomyocardique (EMB) est reconnue comme la mesure la plus efficace pour diagnostiquer le rejet chez le patient transplanté cardiaque ainsi que pour la gestion post-traitement du rejet.
Le développement de la technique de l’EMB pour surveiller le rejet a contribué au succès actuel de la transplantation cardiaque. L’évaluation du rejet par EMB est essentielle pour la gestion clinique. Les EMB sont réalisées systématiquement à intervalles fréquents pendant la période postopératoire précoce, lorsque le rejet aigu est le plus souvent observé, puis à intervalles moins fréquents mais réguliers par la suite.
Échelle de gradation des biopsies cardiaques
Grade O (pas de rejet aigu)
Le grade 0 est utilisé lorsqu’il n’y a pas de preuve de rejet aigu ou de dommages cellulaires sur les spécimens de biopsie. Aucun changement de médication n’est nécessaire.
Grade 1R (Rejet aigu focal et léger)
Le grade 1R représente une réponse plus importante du système immunitaire sans dommage cellulaire. Un ou plusieurs morceaux du tissu de la biopsie peuvent être concernés. Aucune modification des médicaments n’est nécessaire.
Grade 2R (rejet aigu modéré)
Grade 2 une réponse du système immunitaire encore plus importante avec des dommages cellulaires possibles. Un ou plusieurs morceaux de tissu de biopsie peuvent être concernés. Une hospitalisation d’au moins trois jours et des stéroïdes IV seront utilisés pour traiter ce rejet.
Grade 3R (rejet aigu diffus, limite sévère)
Le grade 3R représente une réponse plus importante du système immunitaire et un processus inflammatoire au sein de plusieurs morceaux de tissu biopsique. Des lésions cellulaires sont présentes. Un gonflement, une hémorragie et une vascularite peuvent également être présents. Là encore, on aura recours à une hospitalisation avec administration de stéroïdes par voie intraveineuse. D’autres agents anti-rejet sont utilisés si le rejet résiste aux stéroïdes.
Si un rejet modéré ou sévère est diagnostiqué, il est traité par une corticothérapie intraveineuse, en utilisant du Solumedrol, puis en utilisant des stéroïdes oraux pour réduire efficacement la dose.
Une fois qu’un rejet de grade 2 ou 3 est découvert, votre enfant devra subir une autre biopsie dans 2 semaines afin que nous puissions déterminer que le rejet a disparu. La plupart des enfants sont mis sous un régime de prednisone par voie orale qui se terminera peu avant la prochaine biopsie.
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