Le retour au jeu après une commotion cérébrale est un processus étape par étape

Selon la plus récente déclaration de consensus international sur les commotions cérébrales dans le sport, le retour au jeu (RTP) après qu’un enfant ou un adolescent ait subi une commotion sportive devrait être un processus étape par étape, gradué, limité par l’exercice, qui peut commencer après une période initiale de 24-48 heures de repos physique et cognitif relatif :

Étape	Activité	Objectif
1. Activité limitée aux symptômes*	Activités quotidiennes qui ne provoquent pas de symptômes	Réintroduction progressive des activités professionnelles/ scolaires
2. Exercice aérobie léger	Marche ou vélo stationnaire à un rythme lent à moyen. Pas d’entraînement en résistance	Augmentation de la fréquence cardiaque
3. Exercice spécifique au sport	Exercices de patinage en hockey sur glace, exercices de course en football. Pas d’activités avec impact sur la tête	Ajouter du mouvement
4. Exercices d’entraînement sans contact	Progression vers des exercices d’entraînement plus durs, par exemple des exercices de passe au football et au hockey sur glace ; peut commencer un entraînement progressif en résistance	Exercice, coordination et augmentation de la réflexion
5. Pratique de plein contact	Suite à l’autorisation médicale, participer aux activités d’entraînement normales	Rétablir la confiance et permettre au personnel d’entraînement d’évaluer les compétences fonctionnelles
6. Retour au jeu	Jeu de jeu normal

• 24 heures entre les étapes : En général, chaque étape devrait prendre au moins 24 heures, de sorte que, en supposant que l’athlète n’éprouve pas une récurrence des symptômes de commotion au repos ou à l’exercice au fur et à mesure qu’elle progresse dans le programme d’exercices, elle sera en mesure de reprendre le sport dans un délai d’environ une semaine après la disparition des symptômes.
• Retour en arrière si les symptômes reviennent : Si l’étudiant-athlète subit une réapparition des symptômes de commotion cérébrale au cours de l’une des étapes, il doit redescendre au niveau précédent auquel il n’avait pas de symptômes, et essayer de progresser à nouveau après l’écoulement d’une nouvelle période de repos de 24 heures.
• Période d’attente de 7 jours avant de commencer en l’absence de tests neurocognitifs. En l’absence de tests quotidiens effectués par un professionnel de la santé spécialisé dans les commotions cérébrales (entraîneur d’athlétisme certifié, médecin de l’école/équipe/soins primaires/médecin du sport, neuropsychologue) pour autoriser un étudiant-athlète à commencer le protocole de retour progressif au jeu, un étudiant-athlète doit observer une période de repos/récupération de 7 jours avant de commencer le protocole. Cela signifie que, pour ces athlètes, le retour au sport prendra au moins deux semaines. Certains grands experts en matière de commotions cérébrales, dont le Dr Rosemarie Scolaro Moser, neuropsychologue spécialisée dans les commotions sportives et présentée dans le documentaire MomsTEAM de PBS, The Smartest Team : Making High School Football Safer, recommandent que les enfants et les adolescents prennent un minimum de trois semaines de repos avant de reprendre le sport après une commotion cérébrale.

Selon des données publiées en mars 2016 par la National Athletic Trainers’ Association, 44 % des États exigent désormais qu’un protocole de retour au jeu gradué comprenant au moins cinq étapes (avec pas plus de deux étapes se produisant le même jour) soit mis en œuvre pour les athlètes qui reprennent l’activité après une commotion cérébrale, ce qui représente une amélioration de 24 % par rapport à l’année scolaire 2014-2015.

La Californie est récemment devenue le premier État à imposer une période d’attente minimale de 7 jours après une commotion cérébrale avant un retour au sport pour les athlètes interscolaires, et à exiger la réussite d’un protocole d’exercices gradués de retour au jeu supervisé par un professionnel de la santé qui ne peut commencer qu’une fois que l’étudiant-athlète ne présente plus de symptômes de commotion cérébrale.

Bien que de nombreuses lois sur la sécurité des commotions cérébrales dans les sports de jeunes adoptées par les États depuis 2009 contiennent un langage large permettant à tout « professionnel de la santé qualifié » de prendre la décision de retour au jeu, des études montrent que de nombreux médecins de soins primaires (10) n’ont pas l’expertise requise pour prendre des décisions de retour au jeu. Parce qu’ils ont plus de formation et d’expérience dans le diagnostic et la gestion des commotions cérébrales, les entraîneurs sportifs certifiés, les médecins d’équipe et les neuropsychologues sont généralement les plus qualifiés pour décider quand il est sûr pour un athlète de retourner au jeu.

Les experts avertissent que, bien qu’on estime que 80 à 90% des commotions cérébrales guérissent spontanément dans les 7 à 10 premiers jours, les enfants et les adolescents peuvent avoir besoin d’une période de repos plus longue et/ou d’une période prolongée d’exercice sans contact que les adultes, parce que leur cerveau en développement leur fait subir une réponse physiologique différente de celle des adultes à la commotion cérébrale et prend plus de temps à récupérer, et qu’ils ont d’autres facteurs de risque spécifiques, comme le risque de syndrome du second impact.

Un certain nombre d’études récentes suggèrent que les adolescents victimes de commotions cérébrales, peut-être même plus que les athlètes plus jeunes et plus âgés, prennent plus de temps pour récupérer une fonction cognitive complète et devraient être tenus à l’écart du jeu plus longtemps. Une étude a révélé que les adolescents commotionnés ont des difficultés à récupérer la capacité de réflexion de haut niveau après une blessure et peuvent avoir besoin d’une récupération prolongée avant la récupération complète de ce qu’on appelle la « fonction exécutive », les chercheurs de l’Université de l’Oregon et de l’Université de Colombie-Britannique ayant constaté que la fonction exécutive était perturbée chez les adolescents commotionnés jusqu’à 2 mois après la blessure, par rapport aux sujets témoins sains.

La non-conformité est un problème sérieux

Dans leur désir de retourner sur le terrain de jeu, cependant, certains athlètes du secondaire ne respectent pas les directives de retour au jeu. Une étude de 2009 (4) menée par des chercheurs du Nationwide Children’s Hospital de Columbus, dans l’Ohio, a par exemple révélé qu’au moins 40,5 % et 15,0 % des athlètes ayant subi des commotions cérébrales ont repris le jeu prématurément selon les directives de retour au jeu de l’American Academy of Neurology (AAN), désormais dépassées, et de Zurich, alors en vigueur.

Une étude de 2011 a cependant montré pour la première fois le rôle important que jouent les tests neuropsychologiques informatisés dans l’évaluation des commotions cérébrales et les décisions de RTP. Les athlètes qui avaient passé un test neuropsychologique informatisé ImPACT de base avant la saison, et qui ont repassé le test ImPACT après une suspicion de commotion cérébrale étaient moins susceptibles de retourner au jeu le même jour, et moins susceptibles de retourner au jeu dans la semaine suivant leur blessure, que les trois athlètes blessés sur quatre qui n’avaient pas subi de tels tests.

Les auteurs ont suggéré trois raisons possibles :

1. que les tests informatisés sont plus fiables pour évaluer si le fonctionnement cognitif d’un athlète était revenu au niveau de base que l’autodéclaration par les athlètes des signes et symptômes (que, dans l’intérêt d’un retour rapide au jeu, un athlète peut minimiser ou ne pas signaler du tout)(une hypothèse qui a été confirmée dans une étude plus récente ;
2. que l’utilisation de ces tests par ceux qui assurent la prise en charge des commotions cérébrales les conduit à être plus conservateurs dans les décisions de retour au jeu ; et
3. que les tests neurocognitifs sont utilisés plus souvent dans les cas de commotions cérébrales graves qui nécessitent des temps de récupération prolongés avant le retour au jeu.

Tests neurocognitifs post-exercice recommandés

Une étude menée en 2013 auprès d’étudiants-athlètes ayant subi une commotion cérébrale, qui n’avaient signalé aucun symptôme et étaient revenus à leur niveau de base lors des tests neurocognitifs informatisés effectués avant de commencer le protocole de retour progressif au sport, a révélé que plus d’un quart (27,7 %) présentaient des déclins de la mémoire verbale et visuelle lors des tests après un exercice modéré.

Ces résultats ont incité le neuropsychologue spécialiste des commotions sportives Neal McGrath, Ph.D., de Sports Concussion New England, et ses collègues à recommander que les tests neurocognitifs deviennent une « composante intégrale du protocole d’évaluation post-effort de l’entraîneur sportif et que les étudiants-athlètes ne soient pas autorisés à reprendre une activité de plein contact tant qu’ils ne sont pas en mesure de démontrer une stabilité, en particulier dans le fonctionnement de la mémoire, lors de ces tests neurocognitifs de commotion post-effort. »

« Compte tenu de la nature peu fiable des symptômes autodéclarés chez les athlètes, un groupe généralement motivé à retourner au jeu et à minimiser les symptômes, de la sensibilité des tests neurocognitifs informatisés à une récupération incomplète et de l’importance d’identifier tout indicateur qu’un athlète pourrait ne pas rester stable dans son fonctionnement de base avant de retourner à l’action sportive de contact, les tests neurocognitifs post-effort semblent être un outil logique à considérer. »

« Notre pensée, a déclaré McGrath, est que puisque l’exercice est connu pour provoquer la récurrence des symptômes chez certains athlètes qui peuvent ne pas être complètement rétablis, et puisqu’il a été démontré que les tests neurocognitifs révèlent des déficits cognitifs persistants chez les athlètes qui disent ou sentent qu’ils sont exempts de symptômes (6), toute baisse significative des résultats des tests cognitifs post-exercice chez les athlètes qui ont atteint le point où ils se sentent complètement exempts de symptômes, avec des scores neurocognitifs au repos qui sont de retour à la ligne de base, indiquerait qu’un temps de récupération plus long est nécessaire avant de reprendre l’action des sports de contact. Nous suivrions ces athlètes jusqu’à ce que leurs scores aux tests neurocognitifs post-exercice restent stables aux niveaux de base avant de les autoriser à reprendre le jeu. »

Comme les jeunes athlètes ont tendance à ne considérer qu’un petit sous-ensemble de leurs symptômes potentiels lorsqu’ils rapportent leur rétablissement ou disent qu’ils sont « de retour à la normale » après une commotion cérébrale (6), la prudence est de mise lorsqu’il s’agit de considérer les symptômes autodéclarés par les athlètes dans leurs décisions de retour au jeu, et la même prudence est justifiée lorsqu’il s’agit de se fier uniquement aux scores des tests neurocognitifs étant revenus à la normale avant le début du protocole d’exercice gradué.

En effet, une étude récente portant sur des étudiants-athlètes ayant subi une commotion cérébrale qui n’ont signalé aucun symptôme et dont les résultats aux tests neurocognitifs informatisés effectués avant le début du protocole d’exercice gradué sont revenus à la normale, a révélé que plus d’un quart d’entre eux présentaient des déclins de la mémoire verbale et visuelle lors des tests après un exercice modéré, ce qui a donné lieu à une recommandation selon laquelle les étudiants-athlètes ne devraient pas être autorisés à reprendre une activité de contact complet tant qu’ils ne sont pas en mesure de démontrer la stabilité, en particulier dans le fonctionnement de la mémoire, lors des tests neurocognitifs de commotion cérébrale effectués après le début du protocole d’exercice. Bien qu’il ne s’agisse que d’une seule étude, des tests neurocognitifs post-exercice supplémentaires pourraient éventuellement devenir une partie importante du protocole RTP.

* Il s’agit d’un changement significatif par rapport au protocole RTP recommandé dans les déclarations de consensus précédentes, qui recommandaient toutes que les athlètes se reposent jusqu’à ce qu’ils ne présentent plus de symptômes avant de commencer le protocole d’exercice gradué.

1. McCrory P , Meeuwisse W , Dvořák J , et al Déclaration de consensus sur les commotions cérébrales dans le sport-la 5e conférence internationale sur les commotions cérébrales dans le sport qui s’est tenue à Berlin, en octobre 2016. Br J Sports Med 2017;51:838-47.doi:10.1136/bjsports-2017-097699

2. Halstead, M, Walter, K. Rapport clinique – Commotion cérébrale liée au sport chez les enfants et les adolescents. Pediatrics 2010;126(3):597-615.

3. Meehan W, d’Hemecourt P, Comstock D. Commotions cérébrales dans les écoles secondaires durant l’année scolaire 2008-2009 : Mechanism, Symptoms, and Management. Am. J. Sports. Med. 2010 ; 38(12) : 2405-2409 (consulté le 2 décembre 2010 à http://ajs.sagepub.com/content/38/12/2405.abstract?etoc).

4. Yard EE, Comstock RD. Conformité aux directives de retour au jeu après une commotion cérébrale chez les athlètes américains du secondaire, 2005-2008. Brain Inj. 2009:23(11):888-98.

5. Lincoln A, Caswell S, Almquist J, Dunn R, Norris J, Hinton R. « Trends in Concussion Incidence in High School Sports : A Prospective 11-Year Study « Am. J. Sports Med.consulté le 31 janvier 2011 @http://ajs.sagepub.com/content/early/2011/01/29/0363546510392326.

6. Sandel N, Lovell M, Kegel N, Collins M, Kontos A. The Relationship Of Symptoms and Neurocognitive Performance to Perceived Recovery From Sports-Related Concussion Among Adolescent Athletes. Applied Neuropsychology 2012 ; DOI:10.1080/21622965.201 2.670680 (publié en ligne avant impression le 22 mai 2012)(consulté le 5 juin 2012).

7. Moser RS, Glatts C, Schatz P. Efficacité du repos cognitif et physique immédiat et différé pour le traitement de la commotion cérébrale d’origine sportive. J Pediatrics DOI : 10.1016/j.jpeds.2012.04.012 (sous presse).

8. Majerske CW, Mihalik JP, Ren D, Collins MW, Reddy CC, Lovell MR. et al. Concussion in sports : postconcussive activity levels, symptoms, and neurocognitive performance. J Athl Tr. 2008;43:265-274.

9. McGrath N, Dinn WM, Collins MW, Lovell MR, Elbin RJ, Kontos AP. Échec aux tests neurocognitifs après l’effort chez les étudiants-athlètes après une commotion cérébrale. Brain Inj 2013;27(1):103-113.

10. Zonfrillo MR, Master CL, Grady MF, Winston FK, Callahan JM, Arbogast KB. Connaissances, pratiques et attitudes autodéclarées des prestataires de soins pédiatriques à propos des commotions cérébrales. Pediatrics 2012;130(6). DOI : 10.1542/peds.2012-1431)(publié en ligne avant impression)(consulté le 19 novembre 2012)

11. Howell D, Osternig L, Van Donkelaar P, Mayer U, Chou L. Effets de la commotion cérébrale sur l’attention et la fonction exécutive chez les adolescents. Med Sci Sports Exer. 2013;45(6):1023-1029.