Les dénonciateurs de Medicare : Les réponses aux questions les plus courantes sur le signalement de la fraude à Medicare

Ce que les dénonciateurs potentiels doivent savoir sur le signalement de la fraude dans les programmes de santé gouvernementaux.

Qu’est-ce que la fraude en matière de soins de santé ?

Dans sa forme la plus simple, la fraude en matière de soins de santé se produit lorsqu’un individu ou une entité, comme un médecin, un hôpital, une pharmacie, une agence de santé à domicile ou une clinique, soumet sciemment une fausse réclamation, ou fait une fausse déclaration de fait, pour obtenir un paiement d’un programme d’assurance maladie gouvernemental.

La fraude en matière de soins de santé se produit également lorsqu’une personne ou une entité qui n’est pas elle-même un prestataire de soins de santé, mais qui, d’une manière ou d’une autre, participe au système de soins de santé ou en tire profit (comme une société pharmaceutique, un assureur santé, un gestionnaire de prestations pharmaceutiques ou un fabricant d’appareils médicaux), amène sciemment quelqu’un d’autre – souvent un patient ou un prestataire de soins de santé innocent – à soumettre une fausse demande de paiement auprès d’un programme gouvernemental d’assurance maladie.

Un troisième type de fraude en matière de soins de santé se produit lorsqu’un individu ou une entité sollicite, reçoit, offre ou paie une rémunération – qui peut être n’importe quoi de valeur – pour inciter ou récompenser des références pour des articles ou des services remboursés par les programmes de soins de santé gouvernementaux. De tels paiements sont des « pots-de-vin » et sont illégaux en vertu de la loi anti-pots-de-vin.

Enfin, la fraude en matière de soins de santé comprend certaines formes de renvois intéressés par les médecins vers des laboratoires cliniques, des cliniques externes ou d’autres entités dans lesquelles le médecin a un intérêt financier. De tels renvois violent potentiellement la loi Stark.

Les cibles les plus courantes de la fraude en matière de soins de santé sont les programmes gouvernementaux étatiques et fédéraux : Medicare, Medicaid et Tricare. Medicare est le programme fédéral d’assurance maladie qui couvre principalement les personnes âgées. Medicaid est un programme conjoint de l’État et du gouvernement fédéral qui assure les personnes à faible revenu ou handicapées. Tricare est le programme d’assurance maladie pour les membres actifs et retraités de l’armée américaine et leurs familles.

Tous les types de fraude aux soins de santé ci-dessus peuvent être abordés avec l’aide des dénonciateurs en vertu de la loi fédérale sur les fausses réclamations et des lois comparables sur les fausses réclamations au niveau des États et des localités. Certains États, dont la Californie et l’Illinois, autorisent également les dénonciateurs à s’attaquer à la fraude en matière de soins de santé qui vise les programmes d’assurance maladie privés.

La fraude en matière de soins de santé, quelle que soit sa forme, gaspille l’argent des contribuables et cause des préjudices aux patients en conduisant à des soins trop faibles, trop importants ou simplement inappropriés. Même si le ministère de la Justice, avec l’aide des dénonciateurs, récupère chaque année des milliards de dollars de fraude aux soins de santé, le gouvernement fédéral estime que des milliards de dollars supplémentaires ne sont pas détectés.

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Qu’est-ce qui peut être signalé comme une fraude à Medicare ?

Afin de protéger l’intégrité du programme Medicare, toute suspicion de fraude en matière de soins de santé peut et doit être signalée aux autorités gouvernementales.

Les prestataires de soins de santé et les autres personnes qui se livrent à des activités frauduleuses le font de diverses manières. L’une des méthodes les plus courantes consiste à soumettre une demande de remboursement pour des services de soins de santé, y compris des traitements ou des tests médicaux, qui n’ont jamais été réellement rendus.

S’engager dans la fraude par le biais de services non rendus peut inclure la création de « patients fantômes », qui sont soit entièrement inventés et n’existent pas, soit des patients réels qui n’ont jamais reçu les services énumérés dans la demande de remboursement.

Dans le même ordre d’idées, un prestataire de soins de santé pourrait également faire ce qu’on appelle un « codage ascendant ». Les procédures médicales sont désignées sur les formulaires de demande de remboursement par un certain nombre de codes de facturation spécifiques. Le surcodage se produit lorsque ce prestataire soumet une demande avec un code de facturation pour une procédure plus sérieuse (et donc plus coûteuse) que celle qui a été réellement effectuée.

La facturation de services qui n’ont pas été réellement effectués ne fait qu’effleurer la surface des types de méthodes utilisées pour frauder Medicare. D’autres types de fraude comprennent le versement de pots-de-vin pour inciter à référer des patients, la facturation de traitements ou de procédures qui ne sont pas médicalement nécessaires, et l’utilisation de déclarations fausses et trompeuses pour commercialiser des médicaments pharmaceutiques ou des dispositifs médicaux pour des utilisations non approuvées par la FDA.

Visitez notre page de dénonciation des soins de santé pour plus de détails sur les types d’activité qui comptent comme fraude à Medicare.

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Comment puis-je devenir un dénonciateur de fraude Medicare ?

Les plaintes pour fraude Medicare peuvent être poursuivies en vertu de la loi sur les fausses réclamations (FCA), qui permet à toute personne ayant connaissance d’une fraude contre le gouvernement d’intenter une action en justice au nom du gouvernement. Tant que la fraude présumée vise un programme gouvernemental et n’a pas déjà été divulguée publiquement, l’activité frauduleuse est susceptible de donner lieu à une action en justice en vertu de la FCA.

La première étape pour devenir un dénonciateur de Medicare est d’engager un avocat expérimenté dans le dépôt de plaintes de dénonciation. Les poursuites engagées au titre de la FCA suivent un ensemble unique de procédures, il est donc crucial d’engager un avocat qui peut vous aider à naviguer dans le processus et à présenter votre dossier le plus solide au gouvernement. En effet, le gouvernement rejettera souvent les plaintes des dénonciateurs déposées en vertu de la FCA si le dénonciateur n’est pas représenté par un avocat.

Les avocats de Constantine Cannon ont une grande expérience dans la représentation des dénonciateurs. Contactez-nous dès aujourd’hui pour parler confidentiellement de votre cas.

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Quelles sont les récompenses pour avoir signalé une fraude à Medicare ?

Les personnes qui intentent une action en vertu de la FCA ont généralement droit à entre 15 et 25 % des fonds que le gouvernement est en mesure de récupérer. Si le gouvernement n’intervient pas dans le litige, et que le dénonciateur poursuit et résout avec succès l’affaire sans l’aide du gouvernement, le dénonciateur a droit à une part plus élevée : entre 25 et 30% du montant récupéré.

Cette récompense est due à une partie spéciale de la FCA connue sous le nom de disposition « qui tam ». Par exemple, si le gouvernement intervient et parvient à récupérer 100 millions de dollars, votre récompense de dénonciateur se situe normalement entre 15 et 25 millions de dollars. Si le gouvernement n’intervient pas, votre récompense maximale pourrait atteindre 30 millions de dollars.

Le montant de la récompense du dénonciateur dépend du montant total que le gouvernement récupère, et de nombreux autres facteurs, notamment la qualité des informations fournies par le dénonciateur au gouvernement, et l’assistance fournie par le dénonciateur et son avocat. Plus votre avocat est expérimenté, plus vous avez de chances de sortir avec une récompense conséquente pour le temps et les efforts consacrés à la dénonciation de la fraude dans le domaine des soins de santé.

En plus d’une récompense monétaire, vous contribuez potentiellement à révéler une activité criminelle. Les dénonciateurs de fraude dans le domaine des soins de santé fournissent un service public important en mettant en lumière des crimes qui n’auraient pas été détectés autrement.

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Y a-t-il des protections légales pour les dénonciateurs de Medicare ?

De nombreuses affaires de dénonciation sont portées par des personnes proches de la source de l’activité frauduleuse, comme les employés de sociétés pharmaceutiques qui versent des pots-de-vin aux médecins pour qu’ils prescrivent les médicaments de la société, et peuvent être en danger de représailles de la part de leur employeur. Pour éviter cela, la FCA interdit expressément les représailles contre les dénonciateurs. En outre, de nombreux États ont leurs propres lois qui prévoient des recours en cas de licenciement abusif ou de discrimination.

En vertu de la section 3730(h) de la FCA, un employé qui est licencié, rétrogradé, harcelé ou autrement discriminé en raison d’une activité légale concernant la poursuite de la FCA a droit à toutes les mesures de redressement nécessaires pour que cet employé s’en sorte. Cela comprend la réintégration, le double du salaire rétroactif et d’autres compensations spéciales, y compris les coûts du litige et les honoraires d’avocat.

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Combien de temps ai-je pour déposer un procès pour fraude à Medicare ?

Dans le cadre de la FCA, il y a deux facteurs liés au temps qui déterminent si une poursuite pour fraude de Medicare peut être déposée : le délai de prescription de la loi et la règle du « premier à déposer ».

Dans le cadre de la FCA, une poursuite doit être déposée soit six ans à partir de la date à laquelle la fausse réclamation a été déposée, soit trois ans après que le gouvernement en a eu connaissance ou aurait dû en avoir connaissance, selon la dernière éventualité. Dans les deux cas, la poursuite ne peut être intentée plus de dix ans après que l’activité frauduleuse ait eu lieu.

La deuxième considération est la règle du « premier à déposer ». En général, seule la première personne à intenter une action en justice en vertu de la FCA concernant une conduite spécifique a le droit de poursuivre. Par conséquent, il est important de déposer la plainte aussi rapidement que possible. C’est une autre raison pour laquelle il est très important d’engager un avocat expérimenté en matière de qui tam pour aider à la rédaction et au dépôt de la plainte.

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Envisager de siffler la fraude de Medicare ?

Dénoncer la fraude dans l’industrie des soins de santé est une décision importante qui nécessite de la résolution et du courage. Pour vous assurer que vos intérêts sont correctement représentés et que vous recevrez la compensation que vous méritez, il est essentiel de consulter un avocat expérimenté en matière de dénonciation au sujet de votre cas. Contactez Constantine Cannon dès aujourd’hui pour une consultation confidentielle.

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