Les différences entre la liste d’exclusion de l’OIG-LEIE et de SAM/GSA

Savez-vous que de multiples listes d’exclusion de fournisseurs doivent être croisées afin que les organisations de soins de santé restent conformes aux programmes fédéraux tels que Medicare, Medicaid, CHIP, et plus encore ? Il peut être parfois difficile de reconnaître les sources à vérifier pour les exclusions et de comprendre comment référencer chaque liste. En ce qui concerne les listes d’exclusion fédérales, les deux sources qui doivent être passées au crible sont la liste des individus et entités exclus (LEIE) du HHS OIG et SAM.gov, qui comprend maintenant le système de liste des parties exclues de la GSA (EPLS).

En plus des données d’exclusion fédérales, les fournisseurs, les vendeurs et les tiers doivent être passés au crible de toutes les listes d’exclusion, de sanctions ou de fournisseurs résiliés de Medicaid des États. Aux fins de cet article, examinons certaines des principales différences entre la LEIE du HHS OIG et la liste d’exclusion SAM.gov / GSA.

L’application du HHS OIG pour la fraude, le gaspillage et les abus dans le domaine des soins de santé

Le HHS Office of Inspector General (OIG) applique des conséquences pour les organisations de soins de santé non conformes, les fournisseurs, les vendeurs, les propriétaires tiers et plus encore.

L’OIG impose aux organisations de soins de santé de ne pas embaucher ou faire des affaires avec des personnes ou des entités « exclues ou sanctionnées ». Si un individu ou une entité est exclu(e), il/elle est interdit(e) de participer à des remboursements pour ou à partir de programmes de soins de santé financés par le gouvernement fédéral ».

– Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)

Vous trouverez ci-dessous quelques exemples de la façon dont l’OIG travaille pour éliminer la fraude, le gaspillage et les abus des programmes de soins de santé fédéraux et étatiques.

• Amendes civiles et sanctions pécuniaires
• Accords d’intégrité d’entreprise
• Recommandations de révocation des privilèges de facturation du CMS

Au cours des six dernières années, le HHS OIG a émis des amendes civiles et des sanctions pécuniaires d’un montant supérieur à 27 millions de dollars à plus de 250 organisations de soins de santé pour avoir embauché ou réclamé des remboursements de dollars de soins de santé fédéraux au nom de personnes ou d’entités exclues.

La liste des personnes et entités exclues (LEIE)

La LEIE du HHS OIG est constituée de personnes et d’entités qui ont été exclues de la participation aux programmes de santé fédéraux. Le remboursement fédéral, direct ou indirect, des biens fournis ou des services rendus par un individu ou une entité exclue, est interdit. Cela inclut le remboursement des salaires, des avantages ou des articles réclamés/facturés par des prestataires de soins de santé agréés ou du personnel administratif. De même, un organisme de soins de santé ne peut pas acheter des biens ou des services auprès d’une entité ou d’un vendeur exclu.

Aujourd’hui, la liste des individus/entités exclus de l’OIG compte plus de 60 000 individus et entités actuellement exclus. En outre, selon la norme de performance 8, toutes les unités de contrôle des fraudes Medicaid (MFCU) de l’État, sont tenues de signaler à l’OIG toute action prise impliquant des résiliations et/ou des exclusions dans les trente (30) jours de son action.

L’administration des services généraux (GSA) et l’EPLS

La GSA administre toutes les bases de données d’approvisionnement par le biais du système de gestion des attributions (SAM.gov). À un moment donné, la GSA a administré le système de liste des parties exclues (EPLS), qui est maintenant inclus dans le System for Award Management SAM.

Qu’est-ce que le System for Award Management (SAM)?

Selon le site Web SAM.gov, cette base de données « combine les systèmes d’approvisionnement fédéraux et le Catalog of Federal Domestic Assistance en un seul nouveau système… » Le but du System for Award Management est d’empêcher les entreprises de faire affaire avec un individu ou une entité qui a été radié, sanctionné ou exclu par une agence fédérale.

La première phase de SAM.gov comprend la combinaison des systèmes suivants :

• Central Contractor Registry (CCR)
• Federal Agency Registration (Fedreg)
• Online Representations and Certifications Application (ORCA)
• Excluded Persons List System (EPLS)

Que faire si un enregistrement est trouvé sur la SAM.gov Exclusion List?

Si un enregistrement possible est trouvé sur SAM.gov, il vous est demandé d’aller directement à l’agence gouvernementale pour vérifier. Vous devrez connaître le numéro Dun & Bradstreet si la partie exclue est une entité. Si l’exclusion concerne un individu, il y a environ quatre étapes supplémentaires à suivre pour vérifier avec des identifiants, tels que le SSN. Le système de gestion des attributions ne dispose pas d’informations sur les licences ou les enregistrements NPI comme le fait le LEIE de l’OIG.

Autorités de SAM.gov

SAM.gov n’a pas le pouvoir d’infliger une amende à une organisation comme le fait le HHS OIG. Au lieu de cela, SAM.gov est un référentiel d’approvisionnement. Si une organisation est radiée, cela ne signifie pas forcément que vous ne pouvez pas faire affaire avec elle. Si votre organisation n’exige pas que votre fournisseur soit approuvé par la GSA et qu’elle n’est pas remboursée par des dollars de programmes fédéraux, la radiation peut ne pas affecter votre contrat (ceci doit être examiné par votre conseiller juridique).

Les pouvoirs d’exclusion du HHS OIG

L’OIG a le pouvoir d’exclure des individus et des entités des programmes de soins de santé financés par le gouvernement fédéral en vertu de l’article 1128 de la loi sur la sécurité sociale (Act) (et de Medicare et des programmes de soins de santé de l’État en vertu de l’article 1156 de l’Act) et tient une liste de tous les individus et entités actuellement exclus appelée liste des individus/entités exclus (LEIE). Toute personne qui embauche un individu ou une entité figurant sur la LEIE peut être soumise à des sanctions pécuniaires civiles (CMP).

Il existe deux principaux types d’exclusions – obligatoires et permissives.

Une exclusion obligatoire est d’une durée minimale de 5 ans et a été imposée jusqu’à 50 ans, dans certains cas (elle peut être indéfinie si les faits le justifient). Une fois la période d’exclusion terminée, l’individu ou l’entité DOIT faire une demande de réintégration au niveau fédéral et étatique. Ce n’est pas automatique.

Une exclusion permissive peut durer jusqu’à 5 ans (généralement de 1 à 3 ans). À la fin de la période d’exclusion, l’individu ou l’entité DOIT demander la réintégration au niveau fédéral et au niveau de l’État. Ce n’est pas automatique.

Smarter le suivi des exclusions pour les soins de santé

Les organisations de soins de santé doivent avoir une approche globale pour filtrer leurs fournisseurs par rapport à diverses listes d’exclusion.

C’est la meilleure pratique de rechercher les sites Web de l’OIG LEIE et SAM.gov en plus de toutes les listes Medicaid d’État disponibles. Cette pratique vous permettra de vous assurer que vous n’employez pas ou ne passez pas de contrat avec une personne ou une entité exclue.