Il y a quelques situations courantes où vous pourriez avoir un payeur secondaire à côté de Medicare. Par exemple, si vous avez encore une couverture d’assurance de votre travail, des prestations militaires ou une autre source, Medicare sera le payeur principal et votre autre assurance deviendra le payeur secondaire. Les règles d’utilisation de Medicare avec chaque type d’assurance sont un peu différentes.
Certains scénarios courants sont expliqués ici :
Medicare et plans de soins de santé de l’employeur
Si vous avez plus de 76 ans et que vous avez droit à Medicare mais que vous n’êtes pas encore à la retraite, vous pouvez utiliser Medicare en même temps que le plan de santé de votre entreprise. La façon dont Medicare fonctionne avec le plan de votre employeur dépend de la taille de votre entreprise. Medicare est généralement le payeur secondaire si votre employeur compte 20 employés ou plus. Lorsque vous travaillez pour une entreprise de moins de 20 employés, Medicare sera le payeur principal.
Les mêmes règles s’appliquent à la couverture parrainée par l’employeur que vous obtenez par le biais d’un conjoint. Par exemple, disons que vous bénéficiez d’une couverture médicale grâce à l’emploi de votre conjoint dans une entreprise comptant des milliers d’employés. Lorsque vous aurez 65 ans, vous pourrez continuer à utiliser le plan fourni par l’employeur de votre conjoint. Medicare sera le payeur secondaire parce que votre conjoint travaille pour un employeur de plus de 20 employés.
Medicare pourrait aussi payer en second parfois même si votre entreprise compte moins de 20 employés. Cela peut se produire si votre entreprise participe à ce que l’on appelle un régime multi-employeurs avec d’autres entreprises ou organisations. Si l’un de ces employeurs a plus de 20 employés, Medicare sera l’employeur secondaire.
Medicare et COBRA
COBRA vous permet de conserver une couverture santé parrainée par votre employeur après avoir quitté votre emploi. Vous pouvez choisir de conserver votre couverture COBRA pendant un maximum de 36 mois parallèlement à Medicare pour aider à couvrir les dépenses. Dans la plupart des cas, Medicare sera le payeur principal lorsque vous l’utiliserez en même temps que COBRA.
Pour pouvoir les utiliser Medicare et COBRA ensemble, vous devrez être inscrit à Medicare lorsque votre couverture COBRA commencera. Si vous devenez admissible à Medicare pendant votre couverture COBRA, COBRA prendra fin.
Medicare et FEHB
Les prestations de santé des employés fédéraux (FEHB) sont des plans de santé offerts aux employés et aux retraités du gouvernement fédéral, y compris les membres des forces armées et les employés des services postaux des États-Unis. La couverture est également offerte aux conjoints et aux personnes à charge. Pendant que vous travaillez, votre plan FEHB sera le premier payeur et Medicare le second.
Une fois à la retraite, vous pouvez conserver votre FEHB et l’utiliser parallèlement à Medicare. Medicare deviendra votre payeur principal et votre plan FEHB sera le payeur secondaire. Le montant que votre plan FEHB couvre dépend du plan, mais de nombreux plans couvriront les dépenses personnelles et les services supplémentaires.
Medicare et les prestations des anciens combattants
Vous pouvez utiliser vos prestations d’anciens combattants parallèlement à Medicare. En tant qu’ancien combattant, vous bénéficiez d’une couverture santé grâce à un programme appelé Tricare.
Une fois que vous aurez atteint 65 ans, vous devrez vous inscrire à Medicare afin de continuer à utiliser votre plan Tricare. Medicare et Tricare collaborent de manière unique pour couvrir un large éventail de services. Le payeur primaire et secondaire des services peut changer en fonction des services que vous recevez et de l’endroit où vous les recevez.
Par exemple :
- Tricare paiera les services que vous recevez d’un hôpital de l’administration des anciens combattants (VA).
- Medicare paiera les services que vous recevez d’un hôpital non VA.
- Medicare sera le payeur principal pour les services couverts par Medicare et Tricare paiera le montant de coassurance.
- Tricare est le payeur principal pour les services non couverts par Medicare.
Medicare et l’indemnisation des travailleurs
L’indemnisation des travailleurs paie toujours en premier lorsque vous l’utilisez parallèlement à Medicare. C’est parce que l’indemnisation des travailleurs est un accord selon lequel votre employeur paiera les frais médicaux si vous êtes blessé au travail. En contrepartie, vous acceptez de ne pas le poursuivre en justice pour des dommages et intérêts. Puisque votre employeur a accepté de payer, Medicare ne paiera pas jusqu’à ce que le montant de la prestation de votre indemnisation du travail soit complètement dépensé.
Cependant, il arrive qu’un dossier d’indemnisation des travailleurs doive faire l’objet d’une enquête ou être prouvé avant d’être approuvé. Dans ce cas, Medicare agira en tant que payeur primaire temporaire. Lorsque votre demande est approuvée, l’accident du travail remboursera Medicare. Vous serez également remboursé pour toute coassurance ou tout copaiement que vous avez fait.
Medicare et Medicaid
Medicare est toujours le payeur principal lorsque vous avez Medicare et Medicaid ensemble. Medicaid agira alors comme un payeur secondaire. La couverture de Medicaid dépend de votre État, mais la plupart des plans d’État couvriront la majorité de vos frais remboursables. Dans certains États, les plans Medicaid couvrent également certains services que Medicare ne couvre pas.
