L’influence des facteurs environnementaux sur la généralisabilité des preuves de la recherche en santé publique : l’activité physique comme exemple travaillé

Développement d’un cadre pour l’évaluation de la généralisabilité inter-établissements des preuves sur les déterminants et les interventions de l’activité physique

Modèle causal pour l’interaction entre les facteurs environnementaux et les résultats de la recherche

Preuves de type 1 : Études observationnelles

Le panneau de gauche de la figure 2 décrit les relations entre les facteurs environnementaux et les niveaux d’activité physique qui ont été identifiés dans les études de recherche observationnelles. Les facteurs environnementaux peuvent exercer une influence mutuelle directe les uns sur les autres ainsi qu’interagir dans une ou plusieurs voies causales qui influencent directement les niveaux d’activité physique. Par exemple, les associations observées entre la densité résidentielle (EF1) et l’activité physique sont susceptibles de dépendre des niveaux d’accessibilité aux transports publics (EF2) et des seuils de densité résidentielle qui sont utilisés dans de nombreux pays pour déclencher la mise en place de services de bus (EF3). Ces trois facteurs environnementaux peuvent varier considérablement d’un endroit à l’autre, mais la manière dont ils s’influencent mutuellement peut également varier. La densité résidentielle a une influence importante sur la possibilité de marcher, ce qui devrait influencer directement les niveaux d’activité physique. Cependant, les services de bus peuvent influencer l’activité physique en modifiant la perception de la possibilité de marcher (est-ce que je considérerai toujours que 20 minutes pour aller chez mon ami sont une promenade si je peux le faire en bus en 5 minutes ? Ainsi, les associations observées entre la densité résidentielle et l’activité physique provenant des États-Unis (où 18 logements par hectare sont suffisants pour justifier un service de bus local), peuvent ne pas être cohérentes dans un environnement où ce seuil est différent (comme au Royaume-Uni où une densité de 25 logements par hectare est considérée comme trop éparse pour pouvoir maintenir un service de bus) .

Preuve de type 2 : Interventions visant à promouvoir l’activité physique par l’information, l’éducation et la communication

Le panneau central montre la situation des études sur les interventions qui cherchent à modifier le comportement en fournissant des informations, une éducation ou une communication. Là encore, les facteurs environnementaux peuvent exercer une influence mutuelle directe les uns sur les autres et interagir dans des voies causales pour influencer les niveaux d’activité physique. Par exemple, des niveaux élevés de criminalité et de vandalisme (EF1) auront un effet négatif sur la qualité esthétique perçue de l’environnement (EF2) et la sécurité perçue de l’environnement (EF3). En outre, les facteurs environnementaux peuvent interagir avec les voies causales par lesquelles les activités d’information, d’éducation et de communication entraînent des changements dans les connaissances, les attitudes ou les propensions à l’activité physique (CPA), ou les voies par lesquelles ces changements se traduisent par des changements dans l’activité physique (CPB). Un exemple de la façon dont ces voies peuvent influencer l’effet d’une intervention est fourni par Michael et Carlson, qui ont mesuré l’effet modérateur des facteurs environnementaux sur les interventions de marche basées sur l’information dans l’Oregon, aux États-Unis. Ils ont découvert que les problèmes de voisinage perçus (gangs, graffitis, crimes violents, vandalisme, cambriolage, bâtiments abandonnés ou condamnés, consommation d’alcool ou de drogues) semblaient supprimer l’effet de l’intervention, tandis que les mesures de la cohésion sociale et de la marchabilité du quartier (caractéristiques de l’environnement physique) n’étaient pas des modérateurs significatifs de l’effet de l’intervention. Par conséquent, une évaluation de la même intervention, mise en œuvre dans un environnement avec différentes configurations de ces facteurs environnementaux peut produire un résultat différent.

Type 3 de preuve : Interventions visant à promouvoir l’activité physique par la modification des facteurs environnementaux

Le panneau de droite représente des études d’interventions agissant sur des facteurs environnementaux. Dans ce cas, l’influence mutuelle directe des facteurs environnementaux les uns sur les autres peut limiter ou renforcer la capacité de l’intervention à obtenir les changements souhaités. Par exemple, l’effet d’une intervention conçue pour créer et maintenir des environnements extérieurs contenant des équipements d’exercice en état de marche (EF1) peut être limité par les niveaux élevés de criminalité et de vandalisme dans une zone (EF2). De plus, d’autres facteurs environnementaux (qui ne sont pas les cibles principales de l’intervention) tels que la connectivité des rues (EF3) peuvent influencer à la fois la capacité des individus à accéder aux équipements d’exercice fournis et les niveaux de criminalité et de vandalisme dans la zone. Par conséquent, le résultat d’une évaluation de la même intervention dans un cadre différent peut être différent.

Les études citées ci-dessus fournissent des informations sur la base de preuves pour les voies causales proposées. Cependant, d’autres recherches sont nécessaires pour générer des preuves à l’appui de tous les chemins de causalité proposés dans notre modèle. Ceci inclut l’investigation de : (1) les facteurs environnementaux peu étudiés énumérés dans le tableau 1 (principalement les facteurs sociaux et culturels) ; (2) les façons dont les facteurs environnementaux interagissent pour influencer l’activité physique ; (3) les façons dont les facteurs environnementaux s’influencent mutuellement indépendamment de l’activité physique.

Cadre pour la prise en compte des facteurs environnementaux dans l’évaluation de la généralisabilité des preuves de recherche existantes

Suivant le modèle causal des influences environnementales sur les déterminants de l’activité physique et les interventions, nous suggérons que trois considérations principales sont nécessaires lors de la généralisation des preuves générées dans un endroit (lieu A) à un autre endroit (lieu B), indépendamment du fait que ces preuves se rapportent à des études d’observation, des études de l’effet des interventions. Les trois domaines du cadre sont :

1. La configuration des facteurs environnementaux dans les lieux A et B et les différences entre ceux-ci.

2. Les voies causales réelles ou notionnelles par lesquelles les facteurs environnementaux exercent leur effet sur l’AP dans le lieu A et dans le lieu B et les différences entre ceux-ci.

3. les façons dont les différents facteurs environnementaux s’influencent mutuellement dans le lieu A et le lieu B et les différences entre ceux-ci.

Dans ce qui suit, nous présentons maintenant quelques façons pratiques par lesquelles ces trois domaines peuvent être systématiquement considérés.

1. La configuration des facteurs environnementaux dans les lieux A et B et les différences entre eux.

Pour évaluer la configuration des facteurs environnementaux dans les lieux A et B et les différences entre eux, il faut d’abord décider quels sont les facteurs environnementaux énumérés dans le tableau 1 qui sont susceptibles d’influencer l’activité physique et/ou les processus de l’intervention (le cas échéant) dans les lieux A et/ou B. Ensuite, il faut identifier les sources d’information appropriées sur ces facteurs environnementaux. Dans certains cas, les informations sur les facteurs environnementaux dans le lieu A peuvent être disponibles dans les rapports publiés de la preuve à généraliser. Si ce n’est pas le cas, nous suggérons en premier lieu de contacter les auteurs de ces rapports, car ils sont probablement les mieux placés pour fournir (ou suggérer) ces informations. Alternativement, les informations sur les facteurs environnementaux du lieu A peuvent être recherchées en accédant à des ensembles de données disponibles en routine, le cas échéant.

Cummins et al ont fourni une vue d’ensemble des types de données de routine appropriées qui peuvent être disponibles et les façons dont elles peuvent être accessibles et opérationnalisées. Ici, nous allons donner un aperçu de la façon dont certains des facteurs énumérés dans le tableau 1 peuvent être mis en évidence à partir de données de routine. Les exemples suivants concernent l’Angleterre et le Pays de Galles, mais des données similaires sont disponibles dans de nombreux autres pays, et les méthodes que nous décrivons peuvent être appliquées dans la plupart des pays. En Angleterre et au Pays de Galles, les ensembles de données disponibles en routine comprennent celles fournies par l’Office for National Statistics , et le large éventail de données disponibles publiquement provenant de diverses sources et accessibles sur le site Web du dépôt de données unique du gouvernement . Ces sources fournissent des données localisées (zones de recensement de niveau inférieur/moyen) et des données au niveau des autorités locales sur un large éventail de facteurs socio-économiques ainsi que sur des facteurs environnementaux tels que le trafic, l’accessibilité des transports publics, la sécurité routière, la pollution atmosphérique/bruit, la déclivité. Des informations sur les réseaux de routes et de chemins et sur la déclivité sont disponibles auprès de l’agence nationale de cartographie de Grande-Bretagne, Ordnance Survey, et des informations sur les pistes cyclables auprès de l’organisation caritative britannique Sustrans. Des mesures telles que la connectivité des rues ne sont pas aussi facilement disponibles, mais des indicateurs simples de connectivité peuvent être dérivés en comptant le nombre de rues et d’intersections de rues et en utilisant l’une des nombreuses méthodes de calcul d’un indice de connectivité . Les ressources pour l’activité physique peuvent être identifiées en utilisant la base de données « Active Living Database » de Sport England . De même, les statistiques de santé pertinentes et spécifiques à la localité provenant de ces sources, telles que les taux d’obésité, les mesures d’alimentation saine et les taux d’activité physique, peuvent aider à évaluer dans quelle mesure les besoins des personnes dans le lieu A et le lieu B diffèrent .

Au delà des ensembles de données de routine, il existe une gamme d’outils d’évaluation quantitative robustes qui peuvent être utilisés pour évaluer les commodités qui facilitent la marche, y compris la présence et la qualité des trottoirs. Une sélection de ces outils (bien que la plupart soient conçus en fonction des quartiers américains) est disponible sur le site Web Active Living Research . En outre, la consultation d' »experts locaux » sera probablement utile pour recueillir des informations sur les facteurs sociaux et culturels énumérés dans le tableau 1 lorsque des ensembles de données de routine ne sont pas disponibles.

Une fois que les informations sur la configuration des facteurs environnementaux dans le lieu A et le lieu B ont été rassemblées, une première étape consiste à juger quels facteurs environnementaux présentent des différences inter-sites potentiellement significatives à la lumière de la base de preuves plus large. Ensuite, il est nécessaire d’évaluer si ces différences sont susceptibles d’influencer la généralisation. Pour ce faire, il convient d’examiner comment chaque facteur environnemental présentant des différences inter-cadres potentiellement significatives peut influencer directement l’activité physique ou les processus de l’intervention (le cas échéant). Ensuite, chaque facteur environnemental peut être évalué en fonction de l’étendue de son influence probable sur la généralisabilité, afin d’obtenir un jugement global. Le tableau 2 présente un exemple de la manière dont cela pourrait être réalisé. Il s’agit d’une illustration et non d’un cadre rigide. Chaque cas est susceptible d’être différent et les méthodes devront être adaptées. Par exemple, il peut être approprié de pondérer différemment les évaluations de certains facteurs environnementaux si certains sont considérés comme particulièrement importants lors du jugement global.

2. Les voies causales réelles ou théoriques par lesquelles les facteurs environnementaux exercent leur effet sur l’AP dans le lieu A et dans le lieu B et les différences entre ceux-ci.

Notre compréhension actuelle des voies causales par lesquelles les facteurs environnementaux exercent leur effet sur l’activité physique est largement basée sur des récits de bon sens plutôt que sur des preuves. Le développement et la mise en évidence de modèles qui conceptualisent ces voies causales ont récemment été identifiés comme une priorité par un groupe de travail composé d’éminents chercheurs. Ils suggèrent que le manque de modèles pourrait être un obstacle majeur à la production de preuves solides des associations entre les facteurs environnementaux et l’activité physique, et de l’efficacité des interventions basées sur l’environnement pour augmenter les niveaux d’activité physique. Nous proposons en outre que ce déficit constitue également un défi majeur dans l’évaluation de la généralisabilité inter-établissements de ces preuves.

Dans les diagrammes présentés dans la Figure 2 et les exemples utilisés pour les illustrer, nous avons suggéré des façons dont les facteurs environnementaux peuvent interagir entre eux et/ou avec des interventions basées sur l’environnement et des interventions basées sur l’information, l’éducation et la communication pour exercer leur influence sur l’activité physique. Afin de faire des inférences sur la généralisation des trois types de preuves que nous décrivons, il est nécessaire de porter des jugements a priori sur les voies causales par lesquelles les facteurs environnementaux exercent leur effet sur l’activité physique dans les lieux A et B. Pour ce faire, nous pouvons commencer par examiner si les voies causales ou les modèles décrits ou supposés expliquer les preuves rapportées dans le lieu A sont susceptibles d’être également applicables dans le lieu B. Étant donné que les évaluations de processus et qualitatives sont de plus en plus encouragées parallèlement aux études descriptives et expérimentales quantitatives, ces voies et modèles sont susceptibles de devenir de plus en plus courants dans la littérature d’évaluation des interventions. De même, nous pouvons examiner les voies ou modèles de causalité décrits dans la littérature générale pour expliquer des résultats similaires et déterminer s’ils sont susceptibles de s’appliquer aux lieux A et B. En outre, nous pouvons dresser la liste des facteurs environnementaux du tableau 1 qui sont pertinents pour le lieu A et le lieu B et utiliser ces listes pour élaborer nos propres hypothèses sur les voies occasionnelles probables par lesquelles les facteurs environnementaux influencent l’activité physique dans chaque lieu et les différences probables dans ces voies. Dans le cas des interventions basées sur l’environnement et sur l’information, l’éducation et la communication, un modèle supplémentaire des processus par lesquels les interventions sont censées fonctionner peut être développé. Cela peut être utilisé pour porter des jugements sur la façon dont les facteurs environnementaux pourraient interagir avec ces processus différemment dans le lieu A et le lieu B. En outre, il peut être possible de mener des études qualitatives primaires dans le lieu A et le lieu B pour soutenir les personnes ayant une connaissance experte des lieux A et B (en particulier les résidents), ou ayant une connaissance experte des processus impliqués dans les interventions pour articuler les voies causales notionnelles.

3. les manières dont les différents facteurs environnementaux s’influencent mutuellement dans le lieu A et le lieu B et les différences entre ceux-ci.

Il est largement reconnu que les facteurs environnementaux vont interagir les uns avec les autres afin d’exercer un effet sur l’activité physique . Cependant, malgré les nombreuses études d’observation rapportant des associations entre diverses combinaisons de facteurs environnementaux et l’activité physique, les façons dont les facteurs environnementaux s’influencent mutuellement (indépendamment de tout effet sur l’activité physique) ont rarement été théorisées, étudiées ou rapportées. Nous avons proposé, en donnant des exemples, que ces interactions et influences puissent différer d’un lieu à l’autre. Si c’est le cas, les associations entre les facteurs environnementaux et l’activité physique rapportées dans un lieu A peuvent ne pas être généralisables au lieu B. L’évaluation de la manière dont les facteurs environnementaux s’influencent mutuellement dans un lieu A et un lieu B pourrait à nouveau impliquer l’établissement de listes de facteurs environnementaux pertinents dans chaque lieu et la consultation d’experts locaux pour proposer quels facteurs s’influenceront mutuellement de quelle manière et dans quelles combinaisons. Dans ce cas, les interactions entre les facteurs environnementaux indépendants de l’activité physique sont importantes, ce qui signifie que l’implication d’experts de diverses disciplines telles que la sociologie, la géographie, l’urbanisme et les transports est susceptible d’être utile. De même, l’application de concepts issus de ces disciplines peut éclairer la manière dont les facteurs environnementaux exercent une influence les uns sur les autres, indépendamment de l’activité physique. Par exemple, la  » théorie des vitres brisées  » sociologique décrit les façons dont la qualité esthétique de l’environnement, les niveaux de criminalité et la sécurité perçue s’influencent mutuellement.