La fasciite plantaire est une pathologie bien connue de la plupart des spécialistes du pied et de la cheville. Une revue systématique réalisée par Landorf et Menz a révélé que les douleurs au talon touchent 7 % des personnes de plus de 65 ans, constituent un quart de toutes les blessures au pied chez les coureurs et représentent 1 million de consultations médicales par an.1
Une deuxième plainte principale prévalente dans de nombreux cabinets est l’entorse de la cheville et/ou l’instabilité de la cheville. Aux États-Unis, on estime qu’il y a 23 000 entorses de la cheville par jour et 5 000 au Royaume-Uni.2 Jusqu’à 55 % de ces patients ne sont pas traités par les professionnels de la santé.2 Environ 20 % des patients traités de manière conservatrice finissent par avoir des problèmes chroniques liés à l’instabilité latérale de la cheville.3
La stabilité statique d’une cheville résulte des structures osseuses et ligamentaires, mais l’activation musculaire contrôle le soutien dynamique. Les tendons péroniers, en particulier, jouent un rôle important dans la prévention d’une supination excessive du pied sur un terrain irrégulier et protègent donc contre les blessures latérales de la cheville.
Une étude publiée dans le Journal of Athletic Training a examiné l’activation musculaire chez les patients avec ou sans instabilité chronique de la cheville.4 Les chercheurs ont utilisé l’électromyographie de surface pour étudier le nombre de neurones activés pendant la contraction musculaire afin de déterminer la quantité de fibres musculaires qui se contractaient chez les patients avec et sans instabilité chronique de la cheville. L’étude a révélé que le péroné longus se contractait plus tôt dans le cycle de marche et 13 % plus longtemps que les patients dont la cheville était saine. Les auteurs pensaient que parce que le tendon se déclenchait plus tôt, il y avait moins de protection contre le mouvement d’inversion pathologique au point de frappe du talon et le tendon se fatiguait plus facilement.
Nous pensons que pour compenser une cheville instable, l’activation accrue des tendons péroniers place un effet pronatoire sur le pied, provoquant une tension accrue sur l’aponévrose plantaire et entraînant des symptômes de fasciite plantaire.
Un guide pour le bilan diagnostique et le traitement conservateur
Lorsqu’un patient se présente dans notre établissement avec une douleur plantaire au talon, nous effectuons une évaluation relativement commune comprenant le test de la localisation de la douleur. Comme on testerait un signe de Tinel positif pour exclure un tunnel tarsien ou une douleur avec une compression latérale du talon pour exclure une fracture de stress, nous incluons également un test de tiroir antérieur pour une inversion excessive de la cheville.
Si la cheville est instable, nous demandons au patient de se tenir debout pour évaluer la proprioception et l’équilibre. Nous constatons assez fréquemment la coexistence d’une instabilité de la cheville et d’une fasciite plantaire. Si la cheville du patient est instable mais asymptomatique, le traitement nécessite généralement un changement de chaussures, des semelles orthopédiques, des étirements à domicile, de la glace, des massages et une thérapie physique. La kinésithérapie pour ce patient serait non seulement axée sur la musculature postérieure tendue et l’aponévrose plantaire épaissie, mais aussi sur l’instabilité de la cheville.
Dans le cas d’un patient souffrant d’une douleur de l’aponévrose plantaire dont la cheville est également symptomatique, grossièrement instable ou qui échoue au traitement de première intention, nous lui fournirons alors une attelle de cheville. Notre théorie est qu’avec un soutien supplémentaire de la cheville, les tendons péroniers n’ont pas à s’activer plus tôt et à tirer plus longtemps. Cela permettrait alors de stopper le mouvement pronatoire supplémentaire et de diminuer la tension sur l’aponévrose plantaire médiale. Avec l’utilisation de l’orthèse de cheville en conjonction avec les autres modalités de traitement du fascia plantaire mentionnées ci-dessus, nous avons constaté une amélioration des symptômes de nos patients.
Key Pearls On Effective Surgical Treatment
Pour les patients présentant une instabilité de la cheville, un spasme péronier et une fasciite plantaire chronique qui échouent au traitement conservateur, nous recommandons de traiter non seulement la douleur chronique du fascia plantaire mais aussi l’instabilité de la cheville. En préopératoire, obtenez une imagerie par résonance magnétique (IRM) pour évaluer le tissu de l’aponévrose plantaire ainsi que les ligaments de la cheville, les tendons péroniers et le dôme talien. Les pathologies des tendons et de la cheville sont souvent présentes chez les patients qui présentent une instabilité chronique de la cheville ainsi que des blessures multiples en inversion. Il est donc important de traiter ces pathologies associées au moment de la chirurgie. En chirurgie, nous réalisons d’abord la stabilisation latérale de la cheville suivie du traitement du fascia plantaire.
En l’absence de pathologie tendineuse, nous réalisons une incision légèrement incurvée autour de la face antérieure du péroné. La dissection protège le nerf sural en bas. Une fois que le rétinaculum est visible, nous le transectons le long de la fibula antérieure. Cela permet de visualiser les ligaments talofibulaires et calcanéo-fibulaires antérieurs, et de protéger les tendons péroniers en dessous. Inciser ensuite les ligaments au niveau de l’attache fibulaire et réséquer le tissu ligamentaire excessif et malade. Percez deux ancrages de 2,4 mm dans le péroné à l’insertion des ligaments talofibulaires et calcanéo-fibulaires antérieurs. Nous réalisons ensuite une technique de suture par-dessus le gilet en utilisant le fil de fer 2-0 (Arthrex) pour rapprocher le ligament du péroné tout en maintenant le pied en position de dorsiflexion. Réparez ensuite le rétinaculum à l’aide d’un autre fil de fibre 2-0 selon la technique du pantalon sur gilet. Approximer la peau et diriger l’attention sur l’aponévrose plantaire.
Chez un patient qui présente une légère cicatrisation de l’aponévrose et des symptômes à court terme, nous effectuerions une fasciotomie microplantaire Topaz (Smith et Nephew) ainsi qu’une stabilisation de la cheville. Puis, après une préparation stérile, on dessine une grille de 20 à 24 trous sur la zone de douleur maximale à l’origine médiale de l’aponévrose plantaire. Les trous sont espacés d’environ 5 mm. Nous perforons ensuite la peau avec une broche de Kirschner de 0,062 pouce pour que la baguette Topaz puisse accéder au fascia. Introduisez ensuite la baguette au niveau du fascia et activez la baguette en l’étendant à travers le fascia. Faites cela à chaque trou de la grille.
Pour les patients qui présentent des symptômes à long terme et un épaississement important du fascia visible à l’IRM, nous recommandons une libération de la bande médiale. Notre méthode préférée est de réaliser une fasciotomie plantaire endoscopique. Nous pratiquons une petite incision de 1 cm sur la face médiale du talon, à l’insertion de l’aponévrose plantaire, puis nous disséquons sans ménagement jusqu’à l’aponévrose elle-même. Nous insérons ensuite l’arthroscope et la lame Centerline (Arthrex) pour permettre une visualisation directe, puis nous transectons la moitié médiale de l’aponévrose plantaire.
Ce que comprend un protocole postopératoire approprié
Après l’opération, placez le patient dans un plâtre et insistez sur la stricte absence de port de poids pour protéger la réparation de la cheville pendant trois semaines. Faites progressivement passer le patient à un plâtre ou une botte de mise en charge pour compléter une période de guérison totale de cinq à six semaines. La physiothérapie commence généralement entre la troisième et la cinquième semaine. Après six à huit semaines, le patient poursuivra la thérapie physique et passera à une chaussure de soutien avec utilisation à plein temps d’une attelle de cheville. Après 10 à 12 semaines, les patients reprendront progressivement leurs activités normales et continueront à utiliser l’attelle de cheville pendant l’exercice ou l’augmentation de l’activité pendant six mois à un an.
En conclusion
Nous pensons que la fasciite plantaire peut être causée ou aggravée par les forces pronatoires du tendon péronier qui tentent de stabiliser une cheville instable. L’évaluation de l’instabilité de la cheville d’un patient atteint de fasciite plantaire prend très peu de temps et peut répondre à de nombreuses questions concernant la cause de la douleur et l’absence d’amélioration avec les soins conservateurs initiaux. De plus, l’amélioration de la douleur lors de l’utilisation d’une attelle de cheville est une bonne indication que le patient s’en sortira bien avec une stabilisation latérale de la cheville.
En plus de traiter la cause de la pathologie (instabilité latérale de la cheville) pour prévenir la récidive, il faut aussi traiter l’épaississement chronique et la cicatrisation du fascia plantaire en stimulant la guérison par une micro-fasciotomie ou une libération complète du fascia de la bande médiale.
Le Dr Bohman est membre de l’University Foot and Ankle Institute de Los Angeles.
Le Dr Baravarian est professeur adjoint de clinique à la faculté de médecine de l’UCLA. Il est le chef de la chirurgie podiatrique du pied et de la cheville au centre médical et à l’hôpital orthopédique de l’UCLA de Santa Monica, et il est le directeur de l’Institut universitaire du pied et de la cheville de Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).
- Landorf KB, Menz HB. La douleur plantaire au talon et la fasciite. Clin Evid. 2008 ; 2(1):1-16.
- Hertel J. Anatomie fonctionnelle, pathomécanique et physiopathologie de l’instabilité latérale de la cheville. J Athl Train. 2002 ; 37(4):364.
- Miller A, Raikin SM. L’instabilité latérale de la cheville. Oper Tech Sports Med. 2014 ; 22(4):282-289.
- Feger MA, Donovan L, Hart JL, Hertel J. Activation musculaire des membres inférieurs chez les patients avec ou sans instabilité chronique de la cheville pendant la marche. J Athl Train. 2015 ; 50(4):350-357.
Pour plus de lecture, voir « Emerging Insights On Surgical Options For Chronic Ankle Instability » dans le numéro de mars 2015 de Podiatry Today.
