Lésion méniscale
Les ménisques sont des disques fibrocartilagineux semi-lunaires appariés interposés entre les condyles fémoraux convexes et tibiaux relativement plats. Quatre ligaments méniscotibiaux aux aspects axiaux des cornes crâniales et caudales sont les sites d’attache au tibia, et un ligament méniscofémoral supplémentaire attache la corne caudale du ménisque latéral au fémur. Un rapport a documenté les déchirures méniscales comme étant la lésion des tissus mous la plus fréquente au niveau du grasset, puisqu’elles ont été diagnostiquées dans 68 % des cas de grasset.28 Les antécédents peuvent inclure un traumatisme ou une chute, mais un début insidieux est également fréquent. La boiterie est généralement plus sévère au départ et légère à modérée en moyenne au moment de la présentation.71 Seuls 39 % des cas environ présentent un épanchement articulaire et 66 % seulement une boiterie accrue lors des tests de flexion élevée, et par conséquent une anesthésie intra-articulaire est souvent nécessaire pour localiser définitivement la boiterie au niveau du grasset. Les lésions traumatiques graves peuvent également entraîner des lésions d’autres structures majeures, comme les ligaments collatéraux et/ou les ligaments croisés, bien que les lésions méniscales primaires semblent être plus fréquentes71,77,81. Environ la moitié des cas présentent des modifications radiographiques, notamment de l’os nouveau au niveau de la MICET (29 %), des modifications ostéoarthritiques généralisées (23 %) et une minéralisation du ménisque (8 %).82 En cas de rupture grave du ménisque, l’effondrement de l’espace articulaire fémoro-tibial peut être évident sur les radiographies caudocrâniennes. L’échographie est bénéfique pour la reconnaissance des déchirures méniscales, mais la spécificité et la sensibilité de cette technique ne sont pas optimales28. Les IRM à gros calibre se sont avérées précieuses pour déterminer l’étendue des lésions méniscales et évaluer les lésions concomitantes (voir » Imagerie diagnostique « , plus haut).42 L’arthroscopie (figure 101-28) permet de visualiser et d’évaluer directement les cornes crâniales et caudales, mais les déchirures horizontales et les déchirures d’une grande partie des ménisques abaxiaux ne peuvent être visualisées.
Cliniquement, une lésion isolée de la corne crâniale du ménisque médial et de son ligament méniscotibial associé est le site le plus fréquemment identifié par arthroscopie des lésions méniscales chez le cheval71,82. Le ménisque médial est impliqué dans 79 % des cas et, contrairement aux déchirures méniscales chez le chien et l’homme, seulement 14 % des déchirures méniscales équines étaient associées à une lésion du ligament croisé crânien.71 L’IRM de cas cliniques de boiterie du grasset confirme également que la corne crâniale du ménisque médial est le site le plus courant de lésion méniscale chez le cheval (Waselau M, communication téléphonique, Pferdeklinik Aschheim, Munich, 2017). Les chevaux présentant des traumatismes graves et des lésions de plusieurs structures de tissus mous peuvent être plus susceptibles d’être euthanasiés avant l’arthroscopie et le diagnostic définitif, et peuvent donc être sous-représentés dans les études de séries de cas. Un système de gradation des déchirures méniscales crâniennes a été établi82:
Grade I : Déchirures s’étendant longitudinalement le long du ligament méniscotibial crânien dans la corne crânienne du ménisque avec une séparation minimale des tissus (voir figure 101-28).
Grade II : Déchirures d’orientation similaire aux déchirures de grade I mais avec une plus grande séparation des tissus, où l’étendue de la blessure reste entièrement visible à l’examen arthroscopique.
Grade III : Déchirures sévères qui s’étendent sous le condyle fémoral et ne peuvent être entièrement visualisées par arthroscopie (figures 101-29 et 101-30).
Des modifications dégénératives diffuses des ménisques, en particulier de l’aspect axial du ménisque médial, ont été identifiées avec une arthrose concomitante de l’articulation fémorotibienne chez des chevaux plus âgés lors d’examens post-mortem, et pourraient être plus fréquentes que ce qui est actuellement diagnostiqué. Des kystes sur les cornes crâniennes des ménisques ont également été signalés chez les chevaux, et ont été trouvés comme une découverte fortuite chez deux chevaux d’un an avec une OCD de la crête trochléaire latérale, et en association avec une pathologie de l’articulation fémorotibienne chez cinq chevaux (âgés de 8 à 12 ans).83
Le traitement des déchirures méniscales équines consiste en un débridement arthroscopique (méniscectomie partielle à l’aide de résecteurs méniscaux motorisés ou d’un rongeur à poinçon de biopsie de gros calibre). L’évaluation des lésions cartilagineuses et le débridement nécessaire sont également effectués. L’ablation des kystes méniscaux identifiés est recommandée.83 La suture des déchirures méniscales peut être tentée à l’aide d’un équipement spécialisé si le cas particulier mérite une tentative de suture (ce qui dépend de l’emplacement, de l’orientation et de la santé des tissus).53,84 La suture a été documentée comme étant difficile, bien que certains résultats positifs aient été rapportés.53,84 La récupération postopératoire typique consiste en 4 à 6 semaines de repos en box avec marche à la main, et au moins 6 mois de repos en petit paddock, selon la gravité de la blessure. Les thérapies régénératives, notamment l’injection de plasma riche en plaquettes (PRP), la thérapie par cellules souches et la protéine antagoniste du récepteur de l’interleukine-1 (I-RAP), ont été utilisées dans les cas de lésions méniscales. Des études préliminaires indiquent que des preuves in vitro et in vivo soutiennent l’utilisation de la thérapie par cellules souches dans le traitement des lésions méniscales.67,85
Le retour à la fonction athlétique antérieure a été observé chez 63% des chevaux présentant des déchirures de grade I, 56% des chevaux présentant des déchirures de grade II et 6% des chevaux présentant des déchirures de grade III de la corne crânienne.82 Une maladie du cartilage articulaire a été observée dans 71% des cas au moment du diagnostic et a eu un effet négatif sur le pronostic à long terme. La perte de la fonction de transmission équitable de la charge du ménisque peut entraîner une lésion secondaire du cartilage, en particulier dans la partie centrale du condyle fémoral médial. Les changements radiographiques, tels que la minéralisation dystrophique du ménisque, semblent également diminuer le pronostic de retour à la fonction athlétique. Les blessures graves impliquant plusieurs structures ont généralement un mauvais pronostic. Sur 19 chevaux présentant des déchirures méniscales et des kystes osseux sous-chondraux diagnostiqués simultanément ou séquentiellement, seuls 4 ont eu une issue favorable.86 L’administration intra-articulaire de CSM autologues dérivées de la moelle osseuse après le diagnostic arthroscopique et le débridement des déchirures méniscales s’est avérée avoir un pourcentage plus élevé de chevaux retournant au travail (~75%) par rapport aux thérapies précédentes (~60%-63%).67 Des éruptions articulaires ont été signalées avec la thérapie CSM intra-articulaire dans 9% des cas, cependant, aucun effet négatif à long terme n’a été noté.67
La pathogenèse des déchirures méniscales primaires n’a pas été clairement délimitée, mais des recherches indiquent qu’une hyperextension entraînant une compression importante et un déplacement crânial de la corne crâniale du ménisque médial peut exposer cette région à un risque accru de blessure87. Il a également été démontré que l’extension de l’articulation du grasset provoque des forces de traction différentielles entre les composantes axiales et abaxiales du ligament méniscotibial crânial (LMCr), ce qui peut être un facteur dans l’orientation caractéristique des déchirures du LMCr et de la corne crâniale du ménisque médial88. Les étiologies potentielles des lésions méniscales associées aux lésions kystiques sous-chondrales du condyle fémoral médial comprennent un incident traumatique unique entraînant les deux lésions, ou des altérations de la géométrie du condyle fémoral et/ou le rebord osseux résultant au niveau du défaut débridé, entraînant un traumatisme méniscal86. Les études cadavériques évaluant les forces sur le condyle tibial tout au long de l’amplitude du mouvement montrent que les pressions les plus élevées se développent axialement et se dissipent radialement dans le condyle89 . Une augmentation de la pression maximale dans la région centrale du condyle tibial a été observée à un angle de 160 degrés du grasset dans des déchirures/résections méniscales créées expérimentalement, indiquant l’importance d’un ménisque intact dans la distribution des forces sur les condyles90. Un syndrome clinique commun identifié par arthroscopie est l’effilochage de la marge axiale du CrMTL du ménisque médial en combinaison avec une lésion cartilagineuse de l’aspect distal du MFC, de sorte qu’il semble qu’une lésion traumatique dans laquelle le condyle fémoral médial heurte le condyle tibial en provoquant un déplacement du ménisque crée une tension sur le CrMTL (Figure 101-31). Dans ces cas, la laxité du CrMTL peut être apparente lors de la manipulation peropératoire du CrMTL avec une sonde.
