MCPC – Malpositions et malpresentations

Malpositions et malpresentations

Les malpositions sont des positions anormales du vertex de la tête fœtale (avec l’occiput comme point de référence) par rapport au bassin maternel. Les mauvaises présentations sont toutes les présentations du fœtus autres que le vertex.

PROBLEME

• Le fœtus est dans une position ou une présentation anormale qui peut entraîner un travail prolongé ou obstrué.

GESTION GÉNÉRALE

• Faire une évaluation rapide de l’état général de la femme, y compris des signes vitaux (pouls, tension artérielle, respiration, température).

• Évaluer l’état du fœtus :

– Écouter la fréquence cardiaque du fœtus immédiatement après une contraction :

– Compter le rythme cardiaque fœtal pendant une minute complète au moins une fois toutes les 30 minutes pendant la phase active et toutes les 5 minutes pendant la deuxième phase ;

– En cas d’anomalies du rythme cardiaque fœtal (moins de 100 ou plus de 180 battements par minute), suspecter une détresse fœtale.

– Si les membranes se sont rompues, notez la couleur du liquide amniotique qui s’écoule :

– La présence d’un méconium épais indique la nécessité d’une surveillance étroite et d’une intervention éventuelle pour la prise en charge de la détresse fœtale ;

– L’absence de liquide s’écoulant après la rupture des membranes est une indication d’un volume réduit de liquide amniotique, qui peut être associé à une détresse fœtale.

• Pourvoyez des encouragements et des soins de soutien.

• Regardez la progression du travail à l’aide d’un partographe.

Note : Observez la femme de près. Les mauvaises présentations augmentent le risque de rupture utérine en raison du potentiel d’obstruction du travail.

Diagnostic

Déterminer la partie présentante

• La présentation la plus fréquente est le vertex de la tête fœtale. Si le vertex n’est pas la partie présentante, voir le tableau S-12.

• Si le vertex est la partie présentante, utiliser les repères du crâne fœtal pour déterminer la position de la tête fœtale (Fig S-9).

Figure S-9

Les repères du crâne fœtal

DÉTERMINER LA POSITION DE LA TÊTE FÉTALE

• La tête fœtale s’engage normalement dans le bassin maternel en position occiput transverse, avec l’occiput fœtal transversal dans le bassin maternel (Fig S-10).

Figure S-10

Positions transversales de l’occiput

• Avec la descente, la tête fœtale tourne de façon à ce que l’occiput fœtal soit antérieur dans le bassin maternel (Fig S-11). L’échec de la rotation d’une position transversale de l’occiput vers une position antérieure de l’occiput doit être géré comme une position postérieure de l’occiput.

Figure S-11

Positions antérieures de l’occiput

• Une caractéristique supplémentaire d’une présentation normale est un vertex bien fléchi (Fig S-12), avec l’occiput du foetus plus bas dans le vagin que le sinciput.

Figure S-12

Verticule bien fléchi

• Si la tête fœtale est bien fléchie avec un occiput antérieur ou un occiput transversal (en début de travail), procéder à l’accouchement.

• Si la tête fœtale n’est pas occiput antérieur, identifier et prendre en charge la malposition (tableau S-11).

• Si la tête fœtale n’est pas la partie présentatrice ou si la tête fœtale n’est pas bien fléchie, identifier et prendre en charge la malprésentation (tableau S-12).

TABLE S-11 Diagnostic des malpositions

TABLE S-12 Diagnostic des malpresentations

Gestion

POSITIONS POSTÉRIEURES OCCIDENTALES

Une rotation spontanée vers la position antérieure se produit dans 90 % des cas. Un arrêt du travail peut survenir lorsque la tête ne tourne pas et/ou ne descend pas. L’accouchement peut être compliqué par des déchirures périnéales ou l’extension d’une épisiotomie.

• S’il existe des signes d’obstruction ou si le rythme cardiaque fœtal est anormal (moins de 100 ou plus de 180 battements par minute) à n’importe quel stade, accouchez par césarienne.

• Si les membranes sont intactes, les rompre à l’aide d’un crochet amniotique ou d’une pince de Kocher.

• Si le col n’est pas complètement dilaté et qu’il n’y a pas de signes d’obstruction, augmenter le travail avec de l’ocytocine.

• Si le col est complètement dilaté mais qu’il n’y a pas de descente dans la phase expulsive, évaluer les signes d’obstruction (tableau S-10) :

– S’il n’y a pas de signes d’obstruction, augmenter le travail avec de l’ocytocine.

• Si le col est complètement dilaté et si :

– la tête fœtale est à plus de 3/5 palpable au-dessus de la symphyse pubienne ou le bord osseux antérieur de la tête est au-dessus de -2 stations, pratiquer une césarienne;

– la tête fœtale est entre 1/5 et 3/5 au-dessus de la symphyse pubienne ou le bord osseux antérieur de la tête est entre 0 station et -2 stations :

– accouchement par aspiration et symphysiotomie;

– si l’opérateur ne maîtrise pas la symphysiotomie, pratiquer une césarienne ;

– la tête n’est pas à plus de 1/5 au-dessus de la symphyse pubienne ou le bord osseux antérieur de la tête fœtale est à 0 station, accoucher par aspiration ou par forceps.

PRÉSENTATION BRUNE

Dans la présentation brune, l’engagement est généralement impossible et l’arrêt du travail est fréquent. La conversion spontanée en présentation du vertex ou du visage peut rarement se produire, en particulier lorsque le fœtus est petit ou lorsqu’il y a une mort fœtale avec macération. Il est inhabituel que la conversion spontanée se produise avec un fœtus vivant de taille moyenne une fois que les membranes se sont rompues.

• Si le fœtus est vivant, accouchez par césarienne.

• Si le foetus est mort et :

– le col de l’utérus n’est pas complètement dilaté, accoucher par césarienne;

– le col de l’utérus est complètement dilaté :

– Accoucher par craniotomie;

– Si l’opérateur ne maîtrise pas la craniotomie, accoucher par césarienne.

Ne pas délivrer la présentation du front par aspiration, pince de sortie ou symphysiotomie.

Présentation du visage

Le menton sert de point de référence pour décrire la position de la tête. Il faut distinguer uniquement les positions menton-antérieur dans lesquelles le menton est antérieur par rapport au bassin maternel (Fig S-24 A) des positions menton-postérieur (Fig S-24 B).

Figure S-24

Présentation du visage

Un travail prolongé est fréquent. La descente et la délivrance de la tête par flexion peuvent se produire dans la position menton-antérieur. Dans la position menton-postérieur, cependant, la tête en pleine extension est bloquée par le sacrum. Cela empêche la descente et le travail est arrêté.

POSITION CHIN-ANTERIEUR

• Si le col est complètement dilaté :

– Laisser se dérouler l’accouchement normal;

– Si la progression est lente et qu’il n’y a pas de signe d’obstruction (tableau S-10), augmenter le travail avec de l’ocytocine;

– Si la descente n’est pas satisfaisante, accoucher par forceps.

• Si le col n’est pas complètement dilaté et qu’il n’y a pas de signe d’obstruction, augmenter le travail avec de l’ocytocine. Examiner les progrès comme pour la présentation du vertex.

POSITION CHIN-POSTERIOR

• Si le col est complètement dilaté, accoucher par césarienne.

• Si le col n’est pas complètement dilaté, surveiller la descente, la rotation et la progression. S’il y a des signes d’obstruction, accoucher par césarienne.

• Si le fœtus est mort :

– Accoucher par craniotomie ;

– Si l’opérateur ne maîtrise pas la craniotomie, accoucher par césarienne.

Ne pas effectuer d’aspiration pour une présentation de face.

PRESENTATION DU FETU

L’accouchement spontané ne peut se produire que lorsque le fœtus est très petit ou mort et macéré. L’arrêt du travail survient au stade de l’expulsion.

• Le remplacement du bras prolabé est parfois possible :

– Aider la femme à prendre la position genou-poitrine (Fig S-25);

– Pousser le bras au-dessus du rebord pelvien et le maintenir jusqu’à ce qu’une contraction pousse la tête dans le bassin.

– Procéder à la prise en charge pour un accouchement normal.

Figure S-25

Position genou-poitrine

• En cas d’échec de la procédure ou de prolapsus du cordon, accoucher par césarienne.

Présentation du siège

Un travail prolongé avec présentation du siège est une indication de césarienne urgente. L’absence de progression du travail doit être considérée comme un signe de disproportion possible (tableau S-10)

La fréquence de la présentation par le siège est élevée en cas de travail prématuré.

TRAVAIL PRÉCOCE

Idéalement, tout accouchement par le siège devrait avoir lieu dans un hôpital ayant une capacité chirurgicale.

• Tenter une version externe si :

– la présentation par le siège est présente à ou après 37 semaines (avant 37 semaines, une version réussie est plus susceptible de revenir spontanément à une présentation par le siège);

– l’accouchement vaginal est possible;

– les membranes sont intactes et le liquide amniotique est adéquat;

– il n’y a pas de complications (par ex.par exemple, un retard de croissance fœtale, une hémorragie utérine, une césarienne antérieure, des anomalies fœtales, une grossesse gémellaire, une hypertension, un décès fœtal).

• Si la version externe est réussie, procéder à un accouchement normal.

• Si la version externe échoue, procéder à un accouchement du siège par voie vaginale (voir ci-dessous) ou à une césarienne.

ACCOUCHEMENT DU BATEAU PAR VOIE VAGINALE

• Un accouchement du siège par voie vaginale effectué par un professionnel de santé qualifié est sûr et réalisable dans les conditions suivantes :

– siège complet (Fig S-20) ou franc (Fig S-21);

– pelvimétrie clinique adéquate;

– fœtus pas trop gros;

– pas de césarienne antérieure pour disproportion céphalopelvienne;

– tête fléchie.

• Examiner régulièrement la femme et noter les progrès sur un partographe.

• Si les membranes se rompent, examiner immédiatement la femme pour exclure un prolapsus du cordon.

Note : ne pas rompre les membranes.

• Si le cordon prolonge et que l’accouchement n’est pas imminent, accoucher par césarienne.

• S’il y a des anomalies du rythme cardiaque fœtal (moins de 100 ou plus de 180 battements par minute) ou un travail prolongé, accoucher par césarienne.

Note : Le méconium est fréquent en cas de travail par le siège et n’est pas un signe de détresse fœtale si la fréquence cardiaque fœtale est normale.

La femme ne doit pas pousser tant que le col n’est pas complètement dilaté. La dilatation complète doit être confirmée par un examen vaginal.

Césarienne pour présentation du siège

• Une césarienne est plus sûre que l’accouchement du siège par voie vaginale et recommandée en cas de :

– siège à deux pieds;

– bassin petit ou malformé;

– fœtus très grand;

– césarienne antérieure pour disproportion céphalopelvienne;

– tête hyperextendue ou défléchie.

Remarque : la césarienne élective n’améliore pas le résultat de l’accouchement prématuré par le siège.

COMPLICATIONS

Les complications fœtales de la présentation par le siège comprennent :

• le prolapsus du cordon;

• un traumatisme à la naissance résultant d’une extension du bras ou de la tête, d’une dilatation incomplète du col ou d’une disproportion céphalopelvienne ;

• asphyxie par prolapsus du cordon, compression du cordon, décollement du placenta ou arrêt de la tête;

• dommages aux organes abdominaux;

• fraction du cou.

VERSION TRANSVERSALE ET PRÉSENTATION DES ÉPAULES

• Si la femme est en début de travail et que les membranes sont intactes, tenter la version externe :

– Si la version externe réussit, procéder à un accouchement normal;

– Si la version externe échoue ou n’est pas conseillée, accoucher par césarienne (page P-43).

• Surveiller les signes de prolapsus du cordon. Si le cordon prolonge et que l’accouchement n’est pas imminent, accoucher par césarienne.

Note : une rupture de l’utérus peut se produire si la femme est laissée sans surveillance.

Dans la pratique moderne, le mensonge transversal persistant en travail est accouché par césarienne, que le fœtus soit vivant ou mort.