Abstract
Introduction. Le but de notre étude est d’évaluer la nécessité d’une antibiothérapie postopératoire après une exodontie simple et de déterminer son rôle pour minimiser l’inconfort du patient et les complications postopératoires. Matériel et méthodes. Tous les patients subissant des extractions simples ont été regroupés en deux catégories : Groupe 1, patients recevant des antibiotiques, et Groupe 2, patients ne recevant aucun antibiotique. Les patients ont été rappelés le sixième jour pour évaluer les complications postopératoires. Au moment du rappel, les patients ont été évalués pour détecter les signes d’inflammation persistante et les signes d’alvéoles sèches. La présence d’une inflammation persistante et/ou d’une suppuration au 6ème jour a été considérée comme une infection de la plaie. Résultats. Un total de 146 patients a été inclus dans cette étude. Sur l’échantillon total, 134 (91,8 %) n’ont présenté aucune complication postopératoire et 12 (8,2 %) ont eu des complications postopératoires, parmi lesquelles 11 (7,5 %) patients ont présenté une alvéole sèche (ostéite alvéolaire), 5 (3,4 %) dans le groupe antibiotique et 6 (4,1 %) dans le groupe non antibiotique. Un seul patient (0,7 %) a présenté une infection de l’alvéole d’extraction dans le groupe sans antibiotique, alors qu’aucun cas d’infection n’a été trouvé dans le groupe avec antibiotique. Conclusion. Les antibiotiques ne sont pas nécessaires après des extractions simples chez les patients qui ne sont pas compris médicalement et ils n’ont pas non plus de rôle dans la prévention des complications postopératoires.
1. Introduction
La cavité buccale possède l’un des spectres de flore bactérienne les plus diversifiés de l’organisme . Lorsqu’elle n’est pas contrôlée, elle peut contribuer à une mauvaise santé locale et systémique . Le potentiel de développement d’infections dévastatrices a fait des antibiotiques l’un des médicaments les plus couramment prescrits en dentisterie. Leur utilisation est justifiée dans certains cas tels que les péricoronarites sévères, les cellulites, les infections de l’espace facial et les ostéomyélites , alors que d’autres situations dentaires de routine, telles que les abcès périapicaux, les péricoronarites légères, les alvéoles sèches et la dentisterie restauratrice , ne justifient généralement pas le recours aux antibiotiques.
Une nouvelle classe d’antibiotiques n’a pas été découverte depuis les années 1980. L’utilisation sans discernement de la génération actuelle d’antibiotiques a conduit à la propagation de divers organismes résistants . Il est donc impératif que l’utilisation des antibiotiques soit strictement préservée pour une utilisation uniquement lorsque cela est spécifiquement indiqué. Les prescriptions dentaires peuvent représenter jusqu’à 7-9% du total des prescriptions d’antibactériens dans les soins primaires dans certains contextes. Cela fait peser une lourde responsabilité sur les chirurgiens-dentistes qui doivent utiliser les antibiotiques de manière très sélective lorsqu’ils sont indiqués et pas simplement comme une prophylaxie de routine.
La prescription d’antibiotiques après une simple extraction dentaire est restée un sujet controversé parmi les universitaires dentaires. On pense que les antibiotiques augmentent le confort postopératoire après une exodontie en prévenant l’infection de la plaie et donc la douleur. Bien que la bactériémie se produise certainement lors d’une simple exodontie, elle se produit également lors de nombreuses autres procédures dentaires de routine pour lesquelles rien ne justifie une antibiothérapie. En effet, la réponse de l’hôte de l’organisme est plus que suffisante pour contrer ce niveau de bactériémie.
La tendance actuelle en dentisterie dans le monde développé évolue vers la notion que les antibiotiques ne sont pas justifiés après une exodontie simple . Cependant, de manière surprenante, peu de travaux ont été réalisés sur ce sujet dans le monde en développement où les normes de soins bucco-dentaires sont bien inférieures à celles du monde développé. L’intérêt de l’antibiothérapie dans cette partie du monde est discutable car le consensus général parmi les chirurgiens-dentistes est que les antibiotiques sont essentiels pour minimiser les complications postopératoires. Cette tendance est exacerbée par la demande des patients et souvent l’auto-prescription d’antibiotiques même dans des circonstances où l’antibiothérapie n’est clairement pas indiquée.
Le but de notre étude est d’évaluer la nécessité d’une antibiothérapie postopératoire après une exodontie simple et de déterminer son rôle dans la minimisation de l’inconfort du patient et des complications postopératoires.
2. Matériel et méthodes
Conception. La conception est un essai contrôlé randomisé.
Cadre. Le cadre est l’hôpital dentaire Fatima.
Taille de l’échantillon. La taille de l’échantillon est de 146 .
Méthode d’échantillonnage. La méthode d’échantillonnage utilisée est l’échantillonnage intentionnel non probabiliste.
Échantillonnage intentionnel. Tous les patients subissant des extractions dentaires simples d’avril 2015 à août 2015 ont été recrutés dans l’étude.
Critères d’inclusion. Les critères d’inclusion sont les suivants : (1) patients de sexe masculin et féminin ; (2) patients âgés de 10 à 80 ans ; (3) patients ayant une bonne santé systémique ; (4) patients subissant des extractions simples ; (5) patients subissant des extractions de dents permanentes mandibulaires et/ou maxillaires ; (6) patients subissant des extractions simples ; (7) extractions nécessitant une instrumentation minimale.
Critères d’exclusion. Les critères d’exclusion sont les suivants : (1) patients subissant des extractions chirurgicales ; (2) patients ayant des dents de lait ; (3) patients ayant des troisièmes molaires mandibulaires incluses ; (4) patients ayant une maladie systémique débilitante ; (5) patients subissant des extractions de dents traitées par endodontie ; (6) les patients prenant actuellement des antibiotiques au moment de l’extraction ou ayant pris des antibiotiques moins de 3 jours avant l’extraction ; (7) les patients ayant des habitudes connues pour être préjudiciables à la santé bucco-dentaire telles que le tabagisme, le pan, la chalie et/ou la mastication du tabac ; (8) les patients présentant un abcès aigu ; (9) les patientes enceintes.
Collecte des données. Tous les patients qui répondaient aux critères d’inclusion, après approbation du comité d’éthique institutionnel, ont été inclus dans cette étude.
Toutes les extractions ont été réalisées dans le service de chirurgie buccale de l’hôpital dentaire Fatima Jinnah par des chirurgiens dentaires seniors (résidents) en utilisant le protocole chirurgical suivant : des gants et des masques chirurgicaux ordinaires ont été portés pour chaque extraction ; des feuilles de polyéthylène ont été utilisées pour couvrir chaque unité chirurgicale et de l’hypochlorite de sodium (5%) a été utilisé comme désinfectant puissant pour nettoyer chaque unité entre les patients ; pas plus de 2 cartouches de 1.8 mL de lidocaïne à 2 % contenant 1 : 100 000 épinéphrine ont été administrées à l’aide d’une aiguille de calibre 25/27 avant l’extraction ; un bloc du nerf alvéolaire inférieur a été utilisé pour les molaires et prémolaires mandibulaires et une infiltration locale a été utilisée pour les dents antérieures mandibulaires et toutes les dents maxillaires.
Les extractions ont été réalisées avec une instrumentation minimale à l’aide d’un élévateur mucopériosté, d’un élévateur droit (si nécessaire) et de forceps. L’hémostase a été réalisée à l’aide d’un pack de pression en coton. Des instructions postopératoires ont été données à chaque patient, dans lesquelles il était demandé aux patients d’appliquer une pression sur le pack de coton pendant au moins une demi-heure, de s’abstenir de cracher, de rincer et de sucer, et il leur était également conseillé de suivre un régime alimentaire mou et d’éviter les aliments chauds pendant au moins 24 heures après l’extraction.
Les patients ont été rappelés après cinq jours pour évaluer les complications postopératoires, notamment l’inflammation, l’infection de la plaie et l’alvéole sèche. L’évaluation de la douleur a été faite à l’aide d’une échelle numérique en association avec des illustrations à l’aide de tableaux. Ces tableaux ont été remis aux patients pour qu’ils s’auto-évaluent après chaque intervalle de 1, 6, 12, 24, 48 et 72 heures, en leur demandant d’évaluer le degré de douleur. Au moment du rappel, les patients ont été évalués pour déceler les signes d’inflammation persistante (c’est-à-dire le niveau de douleur, le gonflement et la rougeur) et les signes d’alvéole sèche (c’est-à-dire la présence d’un os dénudé à la base de l’alvéole accompagnée d’une douleur intense). La présence d’une inflammation persistante et/ou d’une suppuration au 6ème jour a été considérée comme une infection de la plaie.
Tous les patients subissant des extractions simples ont été regroupés en deux grandes catégories : Groupe 1 : patients recevant des antibiotiques. Groupe 2 : patients ne recevant aucun antibiotique.
2.1. Groupe 1 : patients recevant des antibiotiques
Tous les patients de ce groupe se sont vus prescrire de l’amoxicilline avec acide clavulanique 625 mg 12 heures pendant 5 jours ainsi que du flurbiprofène 100 mg 8 heures pendant 3 jours en commençant 30 minutes après l’extraction.
2.2. Groupe 2 : Patients ne recevant pas d’antibiotiques
Tous les patients de ce groupe n’ont pas reçu d’antibiotique et ont reçu du flurbiprofène 100 mg 8 heures pendant 3 jours en commençant 30 minutes après l’extraction.
La randomisation a été réalisée en utilisant la technique de l’enveloppe fermée. Dans cette technique de randomisation, les chirurgiens dentaires ont reçu un régime de prescription généré au hasard dans des enveloppes opaques scellées. Après avoir établi le consentement, l’enveloppe était ouverte et le patient se voyait alors proposer le régime de prescription attribué.
Analyse des données. Les données ont été analysées à l’aide de SPSS version 21. Le test du chi carré a été utilisé pour tester la valeur.
Hypothèse nulle. Les antibiotiques ne réduisent pas significativement les complications postopératoires chez les jeunes patients en bonne santé après une extraction dentaire simple.
3. Résultats
Sur l’échantillon initial de 250 (125 dans chaque groupe), 146 patients se sont présentés au rendez-vous de suivi, dont 60 (41,1%) étaient des hommes et 86 (58,9%) des femmes. Le groupe antibiotique comprenait 68 patients (28 hommes et 40 femmes) et le groupe non-antibiotique comprenait 78 patients (32 hommes et 46 femmes). Voir la figure 1.
Sur l’échantillon total, 65 étaient des dents maxillaires et 81 des dents mandibulaires. L’âge moyen des patients était de . Chez les hommes, l’âge moyen était de et chez les femmes, l’âge moyen était de . Voir la figure 2.
Les dents les plus fréquemment extraites étaient les troisièmes molaires mandibulaires 22,6% (11,6% de troisièmes molaires mandibulaires droites et 11,0% de troisièmes molaires mandibulaires gauches), suivies des troisièmes molaires maxillaires 15,7% (7,5% de troisièmes molaires maxillaires droites et 8,2% de troisièmes molaires maxillaires gauches). Voir la figure 3.
Dans l’échantillon total, la raison la plus fréquente de l’extraction est qu’elles ont été trouvées grossièrement cariées 65,5%, suivies par la parodontite 11,0% et les racines cassées 10,3%. Voir la figure 4.
La durée moyenne de l’extraction était de 14,51 minutes ± 9,98.
Sur l’échantillon total, 134 (91.8%) n’ont présenté aucune complication postopératoire et 12 (8,2%) ont eu des complications postopératoires, parmi lesquelles 11 (7,5%) patients ont présenté une alvéole sèche (ostéite alvéolaire), 5 (3,4%) dans le groupe antibiotique et 6 (4,1%) dans le groupe non antibiotique. Un seul patient (0,7 %) a présenté une infection de l’alvéole d’extraction dans le groupe non antibiotique, alors qu’aucun cas d’infection n’a été trouvé dans le groupe antibiotique.
Sur les 11 cas d’alvéole sèche, il est intéressant de noter que 10 (90,9 %) cas appartenaient à des femmes, alors que seulement 1 (9,1 %) a été trouvé chez les hommes. Bien qu’il n’y ait pas de relation entre l’utilisation d’antibiotiques et l’alvéole sèche (voir tableau 1), la prédisposition féminine globale a été jugée statistiquement significative ().
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| Groupe I : avec antibiotiques. Groupe II : sans antibiotiques. |
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Sur l’échantillon total, 10 (6,9%) patients ont présenté au moins un effet indésirable aux médicaments prescrits. La diarrhée a été signalée par 5 (3,4%) patients, l’inconfort abdominal par 3 (2,1%) patients et les vomissements par 2 (1,4%) patients. La grande majorité des patients, 9 (90,0 %), qui ont présenté un effet indésirable appartenaient au groupe des antibiotiques. Seul un patient du groupe non-antibiotique a signalé un effet indésirable (vomissements). Voir le tableau 2. La relation entre les effets indésirables et les antibiotiques s’est avérée statistiquement significative ().
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Sur l’ensemble des patients ayant présenté un effet indésirable, seuls 2 sur 10 étaient des hommes. Cependant, cette prédisposition féminine s’est avérée statistiquement non significative ().
Sur l’échantillon total, 142 patients ont correctement rempli le tableau de la douleur. La tendance générale a montré la diminution de la douleur préopératoire après la première heure, suivie d’une légère augmentation après 6 heures, puis d’une diminution progressive au cours des 5 jours suivants. Cette tendance était également représentée dans les deux groupes, mais à des degrés divers. Voir les tableaux 1 à 3. Une analyse de variance répétée à sens unique (ANOVA) a déterminé que le score moyen de la douleur a été statistiquement significatif entre les étapes d’évaluation (6 h, 12 h, 24 h, 48 h et 72 h) montrant une baisse plus importante dans le groupe antibiotique sur 72 heures.
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Sur l’échantillon total, 103 (45 dans le groupe non-antibiotique et 54 dans le groupe antibiotique) patients ont présenté une plainte de douleur préopératoire allant d’une douleur très légère à une douleur très sévère. Sur les 103 patients, 24 (13 dans le groupe sans antibiotique et 11 dans le groupe avec antibiotique) ont signalé une douleur postopératoire allant de très légère à très forte, même après 6 jours. La douleur préopératoire moyenne était dans le groupe antibiotique et dans le groupe non antibiotique.
Sur les 11 patients qui ont présenté une alvéole sèche postopératoire, 10 (90,9%) étaient des patients avec une alvéole sèche qui ont rapporté une douleur préopératoire (11,2% de tous les cas avec une douleur préopératoire) (voir tableau 4). Un seul cas d’alvéole sèche est survenu chez des patients qui n’ont signalé aucune douleur préopératoire (2,4 % de tous les cas qui se sont présentés sans aucune douleur préopératoire). Toutefois, cette relation s’est avérée statistiquement non significative (). Voir le tableau 3.
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Il est intéressant de noter que la douleur préopératoire moyenne chez les patients déclarés hypertendus était de 6,31 par rapport à une moyenne globale de 4,42. Toutefois, cette constatation n’était pas statistiquement significative ().
4. Discussion
Les résultats indiquent sans équivoque que l’utilisation d’antibiotiques après des extractions est inutile. Cela a été prouvé par le fait qu’il n’y a eu qu’un seul cas d’infection parmi l’ensemble de l’échantillon. Ces résultats sont en accord avec de nombreuses autres études telles que celles de van Eeden et Bütow et Agrawal et al. À l’inverse, ces résultats contrastent avec ceux d’une étude réalisée par Arteagoitia et al. qui ont signalé une augmentation significative du taux de complications liées à l’infection chez les personnes à qui l’on n’avait pas prescrit d’antibiotiques (jusqu’à 12,9 %). Toutefois, il convient de mentionner que l’étude susmentionnée a été réalisée exclusivement sur des molaires incluses et peut donc avoir une incidence limitée sur la présente étude. Cela ne veut pas dire qu’il n’y a pas eu de complications postopératoires dans la présente étude. Un certain nombre de patients ont présenté une alvéole sèche et des douleurs postopératoires même lors de l’évaluation au 6ème jour (voir tableau 1). Comme on pouvait s’y attendre, le nombre de cas d’alvéoles diagnostiqués était presque également réparti dans les deux groupes. Ceci n’est pas surprenant car l’alvéole sèche est un phénomène lié au manque de rétention/formation de caillots dans l’alvéole et n’est pas considéré comme un processus infectieux. Ces résultats sont en corrélation avec d’autres études menées par Arteagoitia et al. et López-Cedrún et al. qui n’ont noté aucune différence dans la prévalence de l’alvéole sèche lorsque des antibiotiques postopératoires étaient administrés. Cependant, il convient de noter que dans une étude menée par van Eeden et Bütow , aucun cas d’alvéole sèche n’a été observé chez les personnes ayant reçu des antibiotiques, alors que 15,8 % des personnes n’ayant pas reçu d’antibiotiques présentaient une alvéole sèche.
Il est intéressant de noter que la grande majorité des cas d’alvéole sèche ont été signalés chez les femmes. À l’inverse, les hommes ont montré une incidence comparativement négligeable de l’alvéole sèche. Cette prédisposition féminine statistiquement significative est surprenante et difficile à expliquer. L’alvéole sèche est causée par de nombreux facteurs tels que des extractions traumatiques et le délogement ou l’incapacité d’un caillot à se détacher. Ces facteurs ont tendance à être répartis de manière égale entre les deux sexes, surtout si l’on considère qu’aucune des femmes n’avait d’antécédents personnels ou familiaux de troubles de la coagulation et qu’elles ne prenaient aucune substance (comme des contraceptifs oraux ou des anticoagulants) qui pourrait affecter le processus de coagulation. Par conséquent, en l’absence de toute cause systémique, cette prédisposition féminine semble être liée à des causes locales de délogement du caillot et peut donc être attribuée à une complication postopératoire non suivie attentivement par les femmes. Dans une autre étude, deux tiers des cas d’alvéoles sèches appartenaient à des hommes, ce qui rend encore plus mystérieuse la cause d’une prédisposition féminine significative dans la présente étude.
Bien que tous les médicaments soient connus pour avoir des effets indésirables, il n’est pas surprenant que les patients appartenant au groupe des antibiotiques aient signalé plus d’effets indésirables par rapport à leurs homologues du groupe des non-antibiotiques (voir tableau 2). Ces effets étaient principalement liés au tractus gastro-intestinal et comprenaient la diarrhée, les douleurs abdominales et les vomissements. Bien que ces cas ne se soient présentés que chez une petite minorité de patients ayant consommé des antibiotiques, ils remettent tout de même en question l’utilisation inutile d’antibiotiques sans produire aucun bénéfice tangible. En fait, cela augmente la charge physique et financière du patient. Ce problème se pose surtout dans les pays en développement où il est difficile pour les patients de se payer un régime d’antibiotiques en plus de leur traitement. Dans un pays comme le Pakistan où le salaire quotidien est inférieur au seuil de pauvreté, les effets indésirables des antibiotiques peuvent entraîner une perte de salaire et perturber considérablement la vie quotidienne. Au niveau communautaire, la surconsommation d’antibiotiques a de nombreuses conséquences telles que la promotion du développement d’organismes résistants. Ils peuvent également être associés à des interactions médicamenteuses défavorables comme l’a démontré Hersh . Les dentistes ont la responsabilité éthique de jouer leur rôle dans la prévention de la propagation de tels microbes en limitant l’utilisation des antibiotiques et en étant sélectif dans leur prescription.
Le groupe antibiotique a montré un meilleur profil de douleur que le groupe non antibiotique, montrant une diminution plus rapide de la douleur malgré une douleur préopératoire moyenne plus élevée (voir figures 5 et 6). Cette constatation contraste avec les études menées par van Eeden et Bütow et Agrawal et al, qui n’ont signalé aucune relation significative entre l’utilisation d’antibiotiques et la douleur postopératoire. Toutefois, il convient de noter que, bien que statistiquement significatif () dans la présente étude, cet effet était cliniquement insignifiant et ne justifie donc pas l’utilisation d’antibiotiques. La grande majorité des praticiens dentaires de cette région prescrivent systématiquement des antibiotiques à titre préventif pour éviter les complications postopératoires, à savoir la douleur et l’infection. Il faut mettre un terme à cette pratique, car les faits prouvent de manière accablante qu’elle est inacceptable et qu’elle rend un mauvais service non seulement au patient mais aussi à la communauté dans son ensemble. L’utilisation d’un analgésique plus fort est une bien meilleure option après de simples extractions pour réduire la douleur au lieu des antibiotiques .
(a)
(b)
(a)
(b)
5. Conclusion
Les antibiotiques ne sont pas nécessaires après des extractions simples chez les patients qui ne sont pas médicalement compris et ils n’ont aucun rôle dans la prévention des complications postopératoires. Les praticiens dentaires doivent faire preuve de plus de responsabilité et de sélectivité lorsqu’ils prescrivent des antibiotiques.
Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent ne pas avoir d’intérêts concurrents.
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier spécialement le Dr Sara Syed pour sa contribution inestimable.
