OT Potential – Occupational Therapy Resources

Les praticiens de l’ergothérapie consacrent beaucoup de temps à la documentation.

Nos notes nous aident à suivre les progrès des patients, à communiquer avec les autres prestataires de soins et à défendre le bien-fondé de nos choix de traitement. La documentation est un facteur clé du bien-être de nos patients au cours de leur continuum de soins.

Mais, comme nous le savons tous, la consignation au dossier peut prendre une éternité et nous n’avons pas forcément le temps nécessaire pour lui rendre justice.

Nous sommes constamment aux prises avec la volonté de rédiger la note d’OT parfaite – une note qui dit succinctement ce que nous avons fait et pourquoi nous l’avons fait – et de terminer le plus rapidement possible.

Ma vision (et j’admets qu’elle est grandiose) est de vous aider à créer le type de notes qui communiquent clairement vos évaluations et vos plans, sans vous faire perdre la tête dans le processus.

Nous commencerons par des choses à faire et à ne pas faire de base pour une documentation efficace. Puis, à la fin de l’article, vous trouverez un exemple d’évaluation de l’ergothérapie et d’autres ressources pour vous aider à améliorer votre jeu de rédaction de notes.

Un petit coup de chapeau : merci à The Note Ninjas, Brittany Ferri (une évaluatrice clinique de l’ergothérapie) et Hoangyen Tran (une CHT) pour m’avoir aidé à créer cette ressource !

Faire et ne pas faire de la rédaction de documentation en ergothérapie : (Nous prendrons une section de note SOAP à la fois)

D’utiliser la partie subjective de la note pour ouvrir votre histoire

Chaque note devrait raconter une histoire sur votre patient, et votre partie subjective devrait préparer le terrain.

Essayez d’ouvrir votre note avec les commentaires du patient sur ce qui fonctionne et ne fonctionne pas au sujet de ses séances de thérapie et de son programme d’exercices à domicile. Par exemple, vous pouvez dire l’un des éléments suivants pour commencer votre note :

• « Le patient déclare qu’il était enthousiaste à propos de ____. »

• « Le patient déclare qu’il est frustré de ne toujours pas pouvoir faire ____. »

• « Le patient a eu un revers le week-end dernier parce que ____. »

Par la première phrase, vous avez déjà commencé à justifier pourquoi vous êtes là !

N’exagérez pas avec des détails inutiles

Admettons-le : nous sommes des conteurs, et nous aimons ajouter des détails. Mais, nous devons admettre que nous avons tous vu des notes avec beaucoup trop d’informations inutiles. Voici quelques éléments que vous pouvez généralement laisser de côté dans vos notes :

• « Le patient était assis sur une chaise à son arrivée. »

• « La patiente m’a laissé entrer chez elle. »

• « Le patient a demandé que le personnel infirmier nettoie sa chambre. »

Les détails sont formidables, car ils aident à préserver l’humanité de nos patients, mais il n’est vraiment pas nécessaire de perdre votre temps précieux à taper des détails comme ceux-ci.

N’oubliez pas que l’exception à la règle ci-dessus est que si un patient se méfie de vous d’une manière ou d’une autre, l’ajout de détails clés sur le fait d’avoir été laissé entrer chez lui pourrait être très pertinent !

Canalisez votre major anglais intérieur. Si un détail ne contribue pas à l’histoire que vous racontez – ou, en termes d’OT, à l’amélioration de la fonction du patient – vous n’avez probablement pas besoin de l’inclure 🙂

Objectif (O)

D’entrer dans les détails de vos observations et interventions

La section objective de votre évaluation et/ou note SOAP est souvent la plus longue. C’est presque certainement le cas dans une évaluation.

Cette section devrait contenir des mesures objectives, des observations et des résultats de tests. Voici quelques exemples de ce que vous devriez inclure :

• Tests musculaires manuels (MMT)

• Mesures d’amplitude de mouvement (AAROM, AROM, PROM, etc.)

• Niveau d’indépendance (CGA, MIN A, etc.)

• Mesures de rapport fonctionnel (écran DASH, etc.)

• Détails sur la cicatrisation des plaies (pour les patients post-opératoires)

• Mesures objectives provenant d’évaluations liées au diagnostic

Pour une liste complète des mesures objectives que vous pouvez inclure dans cette section, consultez notre article de blog sur les évaluations de l’ergothérapie. Nous avons compilé plus de 100 évaluations parmi lesquelles vous pouvez choisir pour recueillir les données les plus utiles possibles.

Évaluation (A)

Démontrer un raisonnement et une expertise cliniques

La section d’évaluation de votre note d’OT est ce qui justifie votre implication dans les soins de ce patient.

Ce que vous faites dans cette section, c’est synthétiser comment l’histoire que le patient raconte se combine avec les mesures objectives que vous avez prises (et les observations globales que vous avez faites) pendant la séance de traitement d’aujourd’hui.

L’évaluation répond aux questions suivantes :

• Comment toutes ces informations se combinent-elles ?

• Où (selon votre opinion professionnelle) le patient devrait-il aller à partir de maintenant ?

• Quel est le rôle de l’ergothérapie dans le plan du patient ?

Ne lésinez pas sur la section d’évaluation

La section d’évaluation est l’endroit où vous devez briller ! Toute votre éducation et votre expérience devraient vraiment guider ce seul paragraphe.

Et pourtant…

Nous avons tendance à simplement écrire : « Le patient a bien toléré le traitement. » Ou nous copions et collons une phrase générique comme celle-ci : « Le patient continue à avoir besoin d’indices verbaux et bénéficiera de la poursuite de la thérapie. »

Mise à part le manque de piquant, ce n’est pas suffisant pour représenter toute cette éducation que vous avez, ni toute cette réflexion de haut niveau que vous faites pendant vos traitements.

Pensez à quelque chose comme :

« Les améliorations signalées par le patient dans la tolérance aux activités de toilette démontrent l’efficacité des techniques de conservation de l’énergie qu’elle a apprises pendant les séances d’OT. L’amélioration de l’amplitude des mouvements et de la stabilité de son bras droit confirme que son utilisation du plan d’exercices à domicile pour l’épaule améliore sa capacité à utiliser son extrémité supérieure droite pour gagner en indépendance en matière de soins personnels. »

Plan (P)

Ne soyez pas paresseux

J’ai une fois assisté à un cours de formation continue sur la rédaction de notes, et le cours était destiné aux PT.

J’ai eu l’impression que la plupart de l’heure était consacrée à parler de l’importance de rendre les objectifs fonctionnels. Mais nous, les ergothérapeutes, le savons déjà ; la fonction est notre pain et notre beurre.

Alors, pourquoi de nombreux ergothérapeutes insistent-ils pour écrire des choses comme :  » Poursuivre le plan de soins selon la tolérance « .

Non seulement les réviseurs d’utilisation détestent ce type de langage générique, mais cela nous prive de la capacité de démontrer notre raisonnement clinique et la justification du traitement !

Démontrer une planification stratégique appropriée des soins des patients

Cette section n’est pas sorcière. Vous n’avez pas à écrire un roman. Mais vous devez montrer que vous pensez à l’avenir et à la façon dont les plans de soins de vos patients changeront au fur et à mesure qu’ils progressent dans leur traitement.

Pensez à quelque chose comme ceci :

« Continuer à travailler avec le patient sur la toilette, tout en diminuant progressivement les indices verbaux et tactiles, ce qui permettra au patient de devenir plus confiant et indépendant. Ajouter des exercices de stabilité au programme d’exercices à domicile pour stabiliser le membre supérieur droit du patient dans la nouvelle gamme. Diminuer la fréquence de l’ergothérapie de 3x/semaine à 2x/semaine selon la tolérance. »

Courte, douce et significative.

Les choses générales à faire et à ne pas faire pour la documentation

Votre patient est le héros – et vous êtes le guide. Dans toute bonne histoire, il y a un héros et un guide. Le patient est Luke Skywalker, et vous êtes Yoda.

Je pense qu’en tant que thérapeutes, nous avons tendance à documenter seulement une partie de l’histoire.

Par exemple, nous nous concentrons sur le rôle du héros : « Le patient a fait telle et telle chose. »

Ou nous nous concentrons sur ce que nous, le guide, apportons avec nos interventions habiles : « Le thérapeute a rétrogradé, corrigé, fourni des indices verbaux. »

Mais, une très bonne note – oserais-je dire, une note parfaite – montre comment les deux interagissent.

Si votre patient vous dit dans la section subjective qu’il ne progresse pas aussi vite qu’il le voudrait, qu’avez-vous fait, en tant que thérapeute, pour améliorer son intervention ? Vos notes doivent faire apparaître que vous travaillez en équipe.

Regardons quelques exemples :

• « Le patient a déclaré être malade pendant le week-end ; les activités et les exercices ont donc été revus à la baisse aujourd’hui. Prévoyez d’augmenter l’intensité lorsque le patient se sentira complètement rétabli. »

• « Le patient a fait de bons progrès vers ses objectifs, et est impatient de faire plus d’exercices à domicile. Prévoyez d’ajouter un travail de stabilité supplémentaire lors de la prochaine visite. »

DO être très prudent avec les abréviations

Alors que je créais ce billet de blog, j’ai lu tous les conseils que je pouvais trouver sur la documentation-et j’ai dû glousser parce qu’il n’y avait tout simplement aucun consensus sur les abréviations.

Les abréviations sont évidemment géniales car elles permettent de gagner du temps-mais elles peuvent rendre nos notes cryptiques (inutiles) pour les autres.

Dans le monde idéal, nous tapons l’abréviation et notre ordinateur smartie remplit le mot ou la phrase complète pour nous. Et, pour ceux d’entre nous qui utilisent un DME sur Google Chrome, c’est exactement ce qui peut se produire. Je sais également que WebPT permet cette intégration.

Si vous n’utilisez pas déjà des raccourcis clavier, contactez votre service informatique et voyez s’il existe des options dans votre DME. S’il n’y a pas de moyens de mettre en œuvre ces raccourcis, je vous recommande vivement de les demander !

J’ai un article sur les hacks de documentation OT qui approfondit les sujets des expanseurs de texte et des abréviations !

Après tout cela, je parie que vous êtes prêt à voir une évaluation OT en action. Vous avez de la chance parce que j’ai un exemple pour vous ci-dessous!

Exemple d’évaluation d’ergothérapie en consultation externe

Nom : Phillip Peppercorn

MRN : 555556

DOB : 05/07/1976

Date d’évaluation : 12/10/18

Diagnostics : G56.01, M19.041

Diagnostics de traitement : M62.81, R27, M79.641

Médecin référent : Dr. Balsamic

Payeur : Anthem

Visites utilisées cette année : 0

Fréquence : 1x/semaine

Subjectif

Le patient est un ingénieur logiciel masculin droitier qui déclare avoir eu une augmentation sévère de la douleur et des fourmillements dans sa main droite, ce qui a conduit à une chirurgie de libération du canal carpien droit le 30/11/18. Il se présente à l’OT avec des plaintes de douleur et de raideur résiduelle en effectuant des mouvements de dactylographie, déclarant « Je suis censé retourner au travail dans trois semaines, et je ne sais pas comment je vais pouvoir fonctionner avec cette douleur. »

Après la chirurgie, le patient se plaint d’une douleur de 2/10 au repos et d’une douleur fulgurante de 7/10 dans la région palmaire s’étendant aux deuxième et troisième chiffres de la main droite lorsqu’il travaille sur son ordinateur pendant des périodes prolongées, ainsi que pour effectuer des tâches ménagères de base qui impliquent de porter des objets lourds, comme la lessive et les courses. L’engourdissement et les picotements qu’il ressentait avant la chirurgie se sont résolus de façon spectaculaire.

Antécédents médicaux/chirurgicaux : anémie, diabète, chirurgie ouverte de libération du canal carpien droit le 30/11/18

Dominance de la main : dominante droite

IADLs : indépendant, rapporte des difficultés à taper sur le téléphone et l’ordinateur portable, et à ouvrir et fermer son ordinateur portable depuis la chirurgie

ADLs : ouverture des tiroirs au travail, ouverture des poignées de porte au bureau

Milieu de vie : vit seul dans un appartement de plain-pied

Niveau de fonctionnement antérieur : indépendant dans les tâches professionnelles, les activités de la vie quotidienne et les activités instrumentales de la vie quotidienne.

Fonctionnement professionnel : occupe un emploi d’ingénieur logiciel ; commence un travail léger sans frappe le 20/12, MD autorisé pour 4 semaines initiales

Objectif

Amplitude de mouvement et force :

Membre supérieur gauche : Amplitude de mouvement dans les limites fonctionnelles à toutes les articulations et sur tous les plans.

Membre supérieur droit : Amplitude de mouvement de l’épaule, du coude, de l’avant-bras et des doigts droits tous dans les limites normales sur tous les plans.

Poignet droit :

Flexion/extension-Force : 4/5, AROM : 50/50, PROM : 60/60

Déviation radiale/ulnaire-Force : 4/5, AROM : WNL, PROM : NT

Évaluations standardisées :

Dynamomètre

Main gauche : 65/60/70

Main droite : 45/40/40

Boston Carpal Tunnel Outcomes Questionnaire (BCTOQ)

Symptom Score = 2.7

Score fonctionnel = 2,4

Les sutures ont été retirées et la plaie cicatrise bien avec un peu d’œdème, de colle chirurgicale et de croûtes restantes.

Le patient a reçu une éducation concernant la configuration ergonomique au travail et à la maison, ainsi qu’un programme d’exercices à domicile, comprenant le glissement actif du tendon du fléchisseur digital, l’amplitude active de flexion et d’extension du poignet, l’opposition active du pouce, le glissement actif isolé du flexor pollicis longus, et l’extension passive du poignet à compléter 4-6x/jour chaque jour à 5-10 répétitions.

Il était capable de répéter verbalement le programme d’exercices à domicile et de faire une démonstration pour le thérapeute, et on lui a remis une documentation.

Le patient a reçu des instructions verbales et écrites sur les techniques de gestion des cicatrices et le massage de mobilisation des cicatrices (3x/jour pendant 3-5 minutes). On lui a également remis un coussinet pour cicatrice à porter pendant la nuit, ainsi qu’un manchon de compression tubulaire.

Évaluation

M. Peppercorn est un homme de 46 ans, qui présente une diminution de la force et de l’amplitude de mouvement de la poignée droite, ainsi qu’une douleur persistante, suite à une chirurgie de libération du canal carpien. Ces déficits ont un impact négatif sur sa capacité à écrire, à taper, à ouvrir son ordinateur portable et ses poignées de porte. On s’attend à ce que le patient progresse plus lentement en raison de son diabète au cours des premières semaines, mais le BCTOQ indique que le patient ne progresse pas aussi rapidement que d’habitude et qu’il risque de faire partie des 10 à 30 % de patients qui n’obtiennent pas de résultats positifs après la libération du canal carpien. Le patient bénéficiera d’un OT qualifié afin d’aborder ces déficits, d’adhérer au protocole de traitement post-opératoire et de retourner au travail avec des tâches légères pendant les quatre premières semaines.

Plan de soins

Recommandons des services d’OT qualifiés 1x/semaine consistant en des exercices thérapeutiques, des activités thérapeutiques, des ultrasons, une phonophorèse, un e-stim, une thérapie chaude/froide et des techniques manuelles. Les services porteront sur les déficits dans les domaines de la force de préhension et de l’amplitude des mouvements, ainsi que sur la douleur à la main droite. Le plan de soins abordera la difficulté du patient à écrire, à taper, à ouvrir et fermer son ordinateur portable et les poignées de porte.

Objectifs à court terme (2 semaines)

• Le patient augmentera le score du dynamomètre dans les mains bilatérales à 75 lb afin de faire la lessive.

• Le patient augmentera la force des doigts droits à 3+/5 afin d’ouvrir les poignées de porte sans utiliser la main gauche pour s’appuyer.

Objectifs à long terme (6 semaines)

• Le patient augmentera la force du poignet droit à 5/5 afin de porter les courses dans son appartement.

• Le breveté augmentera l’amplitude active des mouvements du poignet dans les limites normales afin d’ouvrir et de fermer son ordinateur portable et d’utiliser les poignées de porte sans douleur accrue.

• Le patient augmentera le score du dynamomètre dans les mains bilatérales à 90 lb afin de retourner à ses activités récréatives.

• Le score du Boston Carpal Tunnel Outcomes Questionnaire du patient diminuera à moins de 1,7 sur les symptômes et la fonction afin de retourner au travail et aux activités sociales sans restrictions.

Signé,

O. Thérapeute, OTR/L

97165 – évaluation ergothérapeutique – 1 unité

97530 – activités thérapeutiques – 1 unité (15 min)

97110 – exercices thérapeutiques – 2 unités (30 min)

Bien ! Cela a certainement été impliqué, mais les experts me disent que l’évaluation ci-dessus représente ce qui doit être documenté pour satisfaire les compagnies d’assurance. J’ai épelé beaucoup de domaines où vous pourriez normalement utiliser des abréviations, mais je voulais que les autres professionnels de la santé et les patients aient une compréhension claire de ce que sont nos traitements, et pourquoi nous les utilisons.

N’oubliez pas qu’il n’y a pas vraiment de note d’OT « parfaite », malgré ce que je dis dans cet article. Chaque présentation de patient justifiera sa propre approche de traitement, et la meilleure chose que nous pouvons faire est de documenter notre raisonnement clinique pour soutenir nos interventions.

Plus de ressources pour améliorer votre documentation

Je reconnais que la documentation défendable est un art et une science en constante évolution, et j’ai trouvé de nombreuses ressources utiles qui vous aideront à garder vos notes complètes, mais concises. Je recommande vivement les suivantes :

• The Seniors Flourish Podcast : Simplifiez votre documentation (série en cinq parties)

• WebPT : Defensible Documentation Toolkit (téléchargement requis)

• The Note Ninjas : Voir leur site web

• A Witty PT : Medical Necessity in Rehab

Dans le OT Potential Club, qui est notre club de pratique factuelle en ergothérapie, vous pouvez également accéder à notre bibliothèque d’exemples de documentation (nous en ajoutons un chaque mois). Ils sont destinés à être des amorces de discussion pour nous aider à améliorer nos compétences en matière de documentation.

Voici les exemples que nous avons jusqu’à présent :

• Note de Tx OP (diagnostic : post-attaque cérébrale, autotx approach)

• OT Inpatient Psych Eval (adolescent avec idées suicidaires)

• Power Wheelchair Treatment Note

• OT Inpatient Psych Treatment Notes (adolescent avec idées suicidaires)

• Évaluation de la télésanté pédiatrique – paiement privé

• Évaluation du développement de l’IE par la télésanté

• Évaluation du fauteuil roulant électrique

• Note de traitement de la télésanté pédiatrique – paiement privé

• Rapport d’évaluation de l’ergothérapie en milieu scolaire.Rapport d’évaluation de l’ergothérapeute en milieu scolaire : (diagnostic : autisme)

• Evaluation EI (diagnostic : syndrome de Down)

• Note de Tx pédiatrique aiguë (diagnostic : leucémie myéloïde aiguë)

• Exemple d’évaluation OT scolaire en télésanté (diagnostic : trisomie 21)

• Telehealth School OT Tx Note (diagnostic : trisomie 21)

• Acute Pediatric OT Eval (diagnostic : leucémie myéloïde aiguë)

• Évaluation OT pédiatrique OP (diagnostic : autisme)

• Évaluation OT à domicile (s/p fémur fx)

• Évaluation de réadaptation en milieu hospitalier (diagnostic : accident vasculaire cérébral ischémique)

• Note d’évaluation de l’I.E. (diagnostic : syndrome de Down)

• Évaluation de l’ergothérapeute de l’O.P. (diagnostic : libération du canal carpien)

• SNF OT Eval (s/p THA)

• SNF OT Tx Note (s/p THA)

• Note de Tx OT en soins aigus (s/p THA)

• Evaluation OT en soins aigus (s/p THA)

• Evaluation OT en milieu scolaire (diagnostic : Syndrome de Down)

• Note de traitement ALF (s/p chute)

• Évaluation OT OP (s/p commotion)

• Évaluation OT ALF (s/p chute)

Conclusion

La documentation peut avoir mauvaise réputation, mais je crois que les praticiens de l’OT sont particulièrement bien placés pour rédiger des notes qui sont significatives pour les autres praticiens de la santé et les patients.

Il semble inévitable que nos patients aient plus facilement accès à leurs notes au cours de la prochaine décennie, et lorsqu’ils le feront, je veux que notre documentation se distingue par sa pertinence et son utilité.