Parotidectomie

Considérations relatives à l’approche

Les incisions doivent être camouflées dans les contours normaux du visage. Les incisions postauriculaires et du cou sont conçues pour produire des lambeaux à base large afin d’éviter les coins longs et pointus, qui sont sujets à une diminution du flux sanguin et à une nécrose cutanée. La position du lobe de l’oreille doit être marquée avec précision pour être repositionnée à la fin de l’intervention.

L’identification positive et la préservation du nerf facial sont essentielles pour éviter toute blessure involontaire du nerf facial. Un expert en chirurgie de la parotide est un expert en anatomie du nerf facial.

Dans la mesure du possible, les tumeurs doivent être réséquées avec une marge de tissu parotidien normal pour prévenir la récidive.

Toute surface brute de la glande restant à la fin de l’intervention doit être couverte pour prévenir les fuites salivaires et minimiser le risque de sueurs gustatives (syndrome de Frey).

Parotidectomie

La parotidectomie est réalisée comme suit.

Incision et création du lambeau

Les incisions cutanées sont placées en tenant compte de la nécessité d’une dissection du cou (voir Soins périprocéduraux). L’incision cutanée antérieure peut être placée soit dans le pli préauriculaire, soit posttragalement, à la manière d’un lifting (voir l’image ci-dessous).

Incision de parotidectomie guidée esthétiquement, conçue de manière prétragienne. La ligne pointillée identifie la ligne des cheveux. L’incision est portée postauriculairement jusqu’à la marque jaune pour l’ablation d’une petite masse, jusqu’à la marque orange pour une opération plus importante, et jusqu’à la marque rouge si une dissection du cou est incluse. Notez que la position du lobe de l’oreille a été marquée avec des points de bleu de méthylène. Image reproduite avec l’aimable autorisation du Dr James Netterville.

La position du lobe de l’oreille est marquée, et l’incision est poursuivie postérieurement sous le lobe de l’oreille avec une manchette de peau adéquate pour éviter l’accrochage du lobule et une déformation en oreille de lutin. L’incision se poursuit sur une distance variable vers l’arrière et peut être prolongée dans la ligne des cheveux pour des raisons esthétiques ou courbée vers le bas jusqu’à un pli du cou proéminent pour permettre une dissection du cou.

Après que le patient ait été préparé comme décrit précédemment et que les incisions aient été faites, un lambeau antérieur du système musculoaponévrotique (SMAS) sous-platysmal/sub-superficiel est réalisé en utilisant le plan naturel sur la surface de la glande parotide. Cette incision est portée au-delà de l’étendue de la tumeur afin d’exposer complètement le fascia parotidien antérieur au tissu à enlever.

Une grande prudence est exercée dans l’approche de l’arcade zygomatique, du bord antérieur de la glande parotide et du fascia submandibulaire, qui sont tous des zones où les branches distales du nerf facial émergent de la glande.

Un lambeau postérieur est ensuite soulevé au niveau du fascia sternocléidomastoïdien (SCM). A l’extrémité supérieure du SCM, certaines fibres musculaires s’insèrent dans la peau ; elles doivent être sectionnées. Les branches du nerf grand auriculaire et la veine jugulaire externe sont identifiées, et le plan est développé superficiellement à ces structures.

À ce stade, si nécessaire, la branche antérieure du nerf grand auriculaire est sectionnée de façon nette et marquée pour une réanastomose. L’extrémité proximale est laissée enveloppée dans le fascia SCM pour faciliter le réapproximation à la fin du cas (voir l’image ci-dessous). Il est souvent nécessaire de ligaturer la veine jugulaire externe.

Le nerf auriculaire a été sectionné près de la jonction de la glande parotide et du sternocleidomastoïde (SCM). La jonction est marquée par une ligne pointillée. Le nerf proximal est laissé enveloppé dans l’aponévrose du SCM pour faciliter la réapproximation à la fin du cas. La branche postérieure du nerf auriculaire traverse le SCM plus haut et a été laissée intacte. Image reproduite avec l’aimable autorisation du Dr Alexander Langerman et du Dr James Netterville.

La queue de la glande parotide est soulevée du SCM jusqu’à ce que le ventre postérieur du muscle digastrique soit vu. Pendant cette manœuvre, il faut surveiller la petite branche nerveuse du ventre postérieur du muscle digastrique, qui n’est pas toujours vue mais qui peut donner un indice sur la localisation du nerf facial. Il est plus important dans cette zone d’éviter les branches cervicales et marginales, qui passent généralement sur les veines faciales et dans le fascia submandibulaire.

Si le tronc principal doit être identifié, la glande postérieure est ensuite séparée du cartilage du tragus et du conduit auditif externe, en prenant soin de préserver le périchondre. Cette élévation est poursuivie en profondeur jusqu’à la jonction os-cartilage. Une fois cette étape accomplie, l’attention est portée sur l’identification du nerf facial.

Identification et dissection du nerf facial

Le principe de base de la dissection du nerf facial est d’éviter toute stimulation inutile du nerf. Les outils spécifiques utilisés pour la dissection varient d’un chirurgien à l’autre et comprennent le froid, l’électrocautérisation bipolaire et la dissection ultrasonique. La plupart des chirurgiens mettent en garde contre l’utilisation d’un cautère monopolaire à proximité du nerf facial.

Le nerf peut être identifié de l’une des 6 façons suivantes :

• La ligne de suture tympanomastoïdienne peut être suivie jusqu’au foramen stylomastoïdien

• Le pointeur tragal, ainsi appelé, est un triangle en forme d’étoile.appelé pointeur tragal est une extension triangulaire du cartilage inférieurement au tragus et suggère l’emplacement du nerf facial dans la direction de son point inféro-antérieur

• Le ventre postérieur du muscle digastrique croise le SCM environ 1 cm inférieur et 1 cm superficiel à l’emplacement du nerf ; il est très utile comme marqueur de la profondeur du nerf facial

• Toute branche périphérique, y compris la branche au muscle digastrique, peut être suivie jusqu’au tronc principal, qui est ensuite disséqué de la manière habituelle. Dans le bon contexte, les auteurs ne dissèqueront que les branches périphériques jusqu’à ce que la tumeur et la coiffe environnante de la parotide soient libérées de la glande, et n’exposeront pas complètement le tronc principal

• Le processus styloïde peut être exposé de manière émoussée à partir d’une approche supérieure, et le nerf est trouvé inféro-latéral à celui-ci. C’est une approche particulièrement utile dans le cadre d’une chirurgie de révision, car le plan supérieur à l’apophyse styloïde n’est généralement pas disséqué auparavant

• La mastoïde peut être percée pour permettre l’identification du nerf facial dans les cas d’anatomie sévèrement anormale, de chirurgie de révision compliquée, ou de grosses tumeurs jouxtant le foramen stylomastoïdien

Si une dissection complète du nerf est prévue, une fois le tronc principal identifié, il est tracé jusqu’au pes anserinus, structure marquant la séparation des divisions cervicofaciales (inférieure) et temporofaciales (supérieure) (voir l’image ci-dessous).

Le tronc principal du nerf facial (astérisque) a été exposé au pes anserinus, point de ramification des divisions supérieure (U) et inférieure (L). Image reproduite avec l’aimable autorisation du Dr Alexander Langerman.

Les branches plus petites sont ensuite suivies attentivement dans le but de cartographier leur relation avec la tumeur. L’approche typique consiste à commencer par la branche la plus haute de la division supérieure ou la branche la plus basse de la division inférieure, selon le cas, et à suivre la branche jusqu’à un point où elle est bien dégagée de la tumeur. La branche suivante est alors suivie, et ainsi de suite, jusqu’à ce que toutes les branches dans la zone de la tumeur soient disséquées et que la tumeur soit mobilisée pour être retirée.

Une technique courante de dissection nerveuse consiste à utiliser une petite hémostatique fine ou un dissecteur à angle droit non verrouillable, à mâchoires lisses (dissecteur du nerf facial de McCabe) pour soulever doucement le tissu parotidien dans le plan naturel juste superficiel à chaque nerf. Le tissu latéral et entre les dents de l’instrument est scellé avec un cautère bipolaire et divisé, et le processus se poursuit. Une traction très prudente et douce du nerf peut être accomplie avec une gaze maintenue dans une pince (voir l’image ci-dessous).

La branche du nerf facial est disséquée dans le plan naturel juste superficiel au nerf avec le dissecteur McCabe. Une traction douce vers l’arrière est appliquée avec une petite éponge de gaze, et la glande libre est retirée par un clamp pour fournir une traction vers l’avant. Image reproduite avec l’aimable autorisation du Dr Alexander Langerman.

Dans le cadre d’une tumeur maligne, en particulier si une dysfonction préopératoire du nerf facial est présente, il est envisagé de sectionner les nerfs impliqués dans la tumeur et de les marquer avec des sutures non absorbables pour une interposition ou une autre greffe selon le cas, soit à la fin de l’ablation de la tumeur, soit ultérieurement. Les techniques de réparation et de réhabilitation du nerf facial sont discutées ailleurs (voir Réparation du nerf facial).

Enlèvement du tissu parotidien

Si la glande entière doit être enlevée et pas seulement la manchette de glande autour de la tumeur, toutes les branches du nerf facial sont disséquées et mobilisées, et le tissu parotidien profond est ensuite enlevé entre les branches. Si une tumeur doit être retirée du lobe profond par une approche latérale (comme dans le cas d’une tumeur envahissant entre les branches nerveuses du lobe superficiel), certains auteurs préconisent une division sélective de certaines branches nerveuses avec une réanastomose immédiate après le retrait de la tumeur pour éviter d’étirer les branches et de provoquer un dysfonctionnement permanent.

Une fois l’ablation des tissus terminée, le nerf facial peut être testé avec un stimulateur manuel ou une sonde de moniteur pour confirmer qu’il est indemne. La stimulation répétée et inutile du nerf, cependant, est à éviter par souci de blessure potentielle.

Après que le patient soit réveillé doucement et qu’il se soit remis de l’anesthésie, le visage est examiné pour la fonction du nerf moteur. Si le nerf facial n’a pas été identifié comme intact et que le patient se réveille avec une paralysie dense qui persiste au-delà des effets de tout anesthésique local, une réexploration doit être envisagée. Si l’on sait que le nerf est intact, le patient peut être rassuré sur le fait qu’une légère faiblesse postopératoire du nerf facial disparaîtra généralement complètement.

Reconstruction et fermeture

Une fois que la résection est terminée et que toute réparation ou greffe nécessaire du nerf facial a été effectuée, l’attention est tournée vers la fermeture. Les principaux objectifs de la reconstruction sont (1) de couvrir toute surface brute de la glande restante, (2) de restaurer les contours faciaux normaux, et (3) de fournir une couverture du nerf facial et un plan de dissection fiable au cas où une réintervention s’avérerait nécessaire.

Plusieurs techniques sont utilisées pour la reconstruction. Dans les petites résections, la capsule parotidienne peut souvent être fermée principalement. Dans les résections plus importantes, le défaut peut être rempli de graisse buccale ou abdominale autologue (voir la première image ci-dessous) ou de derme acellulaire (voir la deuxième image ci-dessous).

La graisse abdominale avec le derme attaché a été implantée dans le défaut de parotidectomie. La graisse conserve bien son volume dans le temps si elle est manipulée de manière atraumatique, et le derme permet la fermeture de la capsule. Image reproduite avec l’aimable autorisation de James Netterville et Alexander Langerman.

Dermis acellulaire roulé utilisé pour remplir un petit défaut après l’ablation d’une tumeur parotidienne. Image reproduite avec l’aimable autorisation de James Netterville et Alexander Langerman.

Le muscle digastrique peut être coupé au niveau du tendon intermédiaire et le ventre postérieur tourné dans le défaut, ou un lambeau à base supérieure qui inclut une partie du SCM peut être utilisé de manière similaire. Cependant, la reconstruction musculaire a tendance à perdre du volume avec le temps. Dans les résections massives impliquant l’ablation de la mandibule ou de la peau, les options comprennent des lambeaux cutanés (par exemple, cervicofaciaux), myocutanés (par exemple, grand pectoral) et libres.

Pour reconstruire le nerf grand auriculaire, les fascias à côté des extrémités opposées du nerf coupé sont suturés ensemble pour permettre une neurorraphie sans tension. Des sutures en nylon 8-0 ou 9-0 interrompues sont ensuite placées dans le périneurium pour rapprocher le nerf. Si le nerf ne peut pas être réapproximé, certains auteurs préconisent de clipper ou d’enterrer l’extrémité proximale pour prévenir la formation de névrome, bien que les preuves de l’efficacité de ces techniques manquent.

Une fois la reconstruction terminée, des drains d’aspiration fermés sont placés à travers des incisions en couteau dans le cou postérieur ou la ligne des cheveux. La peau est ensuite fermée en couches de manière interrompue. Pour éviter une déformation en oreille de lutin, on veille à ne pas exercer une tension excessive sur le lobe de l’oreille.

Complications de l’intervention

Les complications potentielles de la parotidectomie comprennent une lésion du nerf facial, un syndrome de Frey, une fuite salivaire, un engourdissement de l’oreille, une asymétrie faciale, une nécrose du lambeau et une récidive tumorale.

Lésion du nerf facial

La lésion involontaire du nerf facial est la complication la plus dévastatrice de la chirurgie parotidienne. Dans une étude sur la chirurgie des maladies bénignes, une faiblesse postopératoire temporaire a été signalée dans 18 à 65% et une faiblesse permanente dans 0 à 19%. Ce risque doit être explicitement discuté avec chaque patient subissant une chirurgie de la parotide. Même avec une technique apparemment parfaite, une lésion du nerf facial peut survenir pour des raisons inconnues. Si une blessure se produit, un diagnostic opportun et une attitude sensible au chevet du patient sont essentiels pour prévenir d’autres complications et minimiser les litiges potentiels.

Si l’alimentation motrice de l’orbicularis oculi est faible ou absente, des soins oculaires agressifs doivent être institués pour prévenir le dessèchement et les lésions cornéennes. Ces soins comprennent l’utilisation de lubrifiants, l’application d’un ruban adhésif sur l’œil la nuit et l’utilisation de chambres d’hydratation pendant la journée. La consultation d’un ophtalmologiste peut être justifiée.

Si une paralysie à long terme survient, des techniques statiques de réhabilitation faciale peuvent être utilisées, notamment le lifting frontal, l’insertion de poids en or et la canthoplastie, et les écharpes faciales. Des techniques dynamiques ou une réparation nerveuse peuvent également être appropriées.

Sudation gustative (syndrome de Frey)

Une innervation aberrante des glandes sudoripares cutanées sus-jacentes à la parotide par des nerfs salivaires parasympathiques postganglionnaires entraîne une transpiration localisée pendant l’alimentation ou la salivation. Ceci a été rapporté chez 2-80% des patients, selon la méthode de diagnostic, ; une incidence acceptable serait l’extrémité inférieure de cette fourchette lorsque des efforts sont faits pour fermer la capsule parotidienne ou reconstruire le défaut parotidien.

L’incidence du syndrome de Frey peut être corrélée à la quantité de glande enlevée. Il a été suggéré que plus la quantité de tissu parotidien enlevé est importante, plus la surface brute disponible pour fournir une innervation aberrante à la peau est grande. Pour minimiser ce risque, les auteurs s’efforcent d’interposer une capsule de glande, un tissu autologue ou un matériau biologique implantable entre la glande et la peau.

Si le syndrome de Frey se développe, diverses interventions peuvent être employées, notamment l’application topique d’un antisudorifique, l’injection de toxine botulique et l’interposition chirurgicale de tissus (par exemple, le fascia temporo-pariétal ou SCM) ou de matériel implantable (par exemple, le derme acellulaire). Les approches chirurgicales comportent les risques associés à la chirurgie réopératoire mais sont généralement efficaces pour minimiser ou éliminer le syndrome de Frey.

Fuite salivaire

La surface de la glande brute peut entraîner une collection de salive sous la peau (sialocele) ou une fuite de salive de la plaie (fistule salivaire) chez 1-14% des patients.

Les mesures conservatrices comprennent le drainage des sialocèles avec des pansements compressifs. La fistule salivaire peut être traitée par une révision locale de la plaie si une fuite à faible débit est présente. La toxine botulique, en bloquant la libération d’acétylcholine par les fibres parasympathiques postganglionnaires, entraîne une diminution du flux salivaire et s’est avérée remarquablement efficace dans plusieurs petites séries. Une fuite salivaire récalcitrante peut nécessiter une réexploration chirurgicale.

Angourdissement de l’oreille

Une hypoesthésie dans la distribution du nerf auriculaire supérieur se produit chez presque tous les patients subissant une chirurgie de la parotide. L’engourdissement s’atténue avec le temps chez certains patients. Son incidence peut être réduite en s’efforçant de préserver le grand nerf auriculaire. Lorsque le nerf grand auriculaire doit être sacrifié, les auteurs effectuent une neurorraphie à la fin du cas chaque fois que cela est possible.

Asymétrie faciale

L’importance du défaut et de l’asymétrie faciale qui en résulte après une parotidectomie est liée à la quantité de glande enlevée et à la minceur du patient. Les patients ayant plus de graisse sous-cutanée peuvent être plus à même de cacher les petits défauts que les patients minces et peuvent donc ne pas avoir besoin de reconstruction. Les auteurs ont tendance à reconstruire la plupart des défauts si une asymétrie potentielle est une question.

Le derme cellulaire, roulé et implanté dans le défaut, peut à la fois reconstruire les contours faciaux normaux et servir à fermer la capsule parotidienne et à couvrir la surface brute de la glande.

La rotation locale du ventre postérieur du muscle digastrique peut combler des défauts modérés et n’entraîne pas de morbidité significative. Une greffe de graisse abdominale peut être utilisée pour combler de grands défauts et maintient le volume à long terme si elle est soigneusement et atraumatiquement prélevée. Les auteurs récoltent la graisse attachée au derme profondithélialisé pour faciliter l’implantation et la fermeture de la capsule.

Nécrose du lambeau

Une conception appropriée des incisions cutanées peut minimiser la nécrose distale du lambeau. Si une nécrose du lambeau se produit, des soins topiques appropriés et une réassurance sont généralement tout ce qui est nécessaire.

Récidive tumorale

Les tumeurs de la parotide peuvent récidiver en raison de marges positives, d’une maladie microsatellitaire ou d’une invasion nerveuse non reconnue. Une discussion complète des différentes tumeurs parotidiennes, de l’étendue de la chirurgie parotidienne et de la nécessité d’une radiation postopératoire dépasse le cadre de cet article. Quelques principes de base doivent être suivis pour assurer une extirpation adéquate et minimiser les récidives.

• Si le nerf facial ou une branche est grossièrement envahi, le sacrifice du nerf doit être envisagé pour assurer une extirpation complète

• Tout effort doit être fait pour garder les capsules tumorales intactes dans les maladies bénignes et malignes ; en cas de débordement de la tumeur, il est judicieux d’irriguer copieusement le champ opératoire

• La dissection capsulaire des tumeurs malignes peut conduire à une excision incomplète du fait de la non reconnaissance des extensions microscopiques de la tumeur ; par conséquent, une manchette de glande saine doit être enlevée avec ces tumeurs

• La dissection capsulaire des adénomes pléomorphes est controversée ; l’enseignement classique consiste à enlever une manchette de tissu sain autour de la tumeur, mais les données modernes suggèrent que la dissection capsulaire pourrait ne pas augmenter les taux de récidive ; un équilibre doit être trouvé entre le prélèvement d’une manchette de tissu sain et la minimisation de la dissection des branches du nerf facial. La manchette de parotide normale n’a pas besoin d’être grande et des marges larges ne sont pas nécessaires pour une déisease bénigne.

• Les biopsies à l’aiguille de gros calibre ou les biopsies incisionnelles ne doivent pas être réalisées ; si elles ont été réalisées, le tractus biopsique doit être retiré en continuité avec la pièce chirurgicale dans la mesure du possible

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