DISCUSSION
Le syndrome d’impaction ulnaire est une affection dégénérative du poignet causée par l’impact de la tête ulnaire sur les os du carpe situés du côté ulnaire. Cette butée entraîne une augmentation de la charge supportée par la tête cubitale, le complexe fibrocartilagineux triangulaire (TFCC) et les carpiens cubitaux, ainsi qu’une dégénérescence ultérieure du TFCC, une chondromalacie des structures osseuses concernées (cubitus et carpiens, notamment le lunatum) et une rupture du ligament triquetrolunaire1.
Cette affection est également connue sous le nom de butée ulnaire ou de charge ulnocarpienne.
Le facteur prédisposant le plus fréquent est la variance ulnaire positive, une longueur ulnaire accrue par rapport au radius. Dans le poignet à variance ulnaire positive, le TFCC est étiré et mince, et des forces biomécaniques plus importantes, spécialement des forces de rotation, impactent l’articulation. Cette variance positive peut être congénitale1 ou acquise2 par un raccourcissement radial secondaire à un traumatisme – par exemple, un défaut de soudure du radius après une fracture distale du radius, une lésion d’Essex-Lopresti, une migration proximale du radius après une excision de la tête radiale ou une fermeture physaire prématurée du radius.1-3 Les poignets sans variance cubitale positive ou « cubitale neutre » ou « cubitale négative » peuvent également acquérir un SRI car la variance peut augmenter pendant les activités fonctionnelles, en particulier la pronation et la préhension de l’avant-bras.3,4 Lorsque la variance cubitale augmente dans les poignets cubitaux négatifs ou neutres (et donc avec un TFCC plus épais), la charge ulnocarpienne augmente également.5 Par conséquent, bien que le SIE soit plus fréquent chez les personnes ayant un poignet cubital positif, il peut également se produire dans les poignets à variance négative ou neutre.4 Le syndrome d’impaction ulnaire est insidieux et progressif, de sorte que les patients peuvent être asymptomatiques et présenter le syndrome ou gravement symptomatiques. La douleur, un œdème occasionnel, une diminution de l’amplitude des mouvements du poignet, une diminution de la rotation de l’avant-bras et une sensibilité à la palpation dorsale juste distale de la tête cubitale et juste palmaire de l’apophyse styloïde cubitale sont les plaintes les plus courantes. La force de préhension, la pronation de l’avant-bras et la déviation ulnaire aggravent la situation.5
Les méthodes conservatrices doivent être tentées en première ligne de traitement et comprennent l’immobilisation pendant 6 à 12 semaines, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l’injection de corticostéroïdes et la limitation des mouvements aggravants tels que la pronation, la préhension et la déviation ulnaire.5. Les options opératoires consistent en (A) une ostéotomie de raccourcissement du cubitus2,6, où le cubitus est raccourci, avec retrait de 2 à 3 mm de la tige, et fixé avec une plaque de compression (tubulaire ou standard) ; (B) La procédure de la tranche arthroscopique7, qui consiste à enlever 2 à 4 mm de cartilage et d’os sous le TFCC par arthroscopie et qui est indiquée en l’absence d’instabilité lunotriquetrale avec une variance cubitale minimale, de changements kystiques du carpe sur les radiographies et de signes de dégénérescence du TFCC sur l’imagerie par résonance magnétique ; (C) l’intervention de Bowers8, qui implique la résection de la tête articulaire du cubitus, laissant la tige et la relation styloïde intactes ; (D) l’intervention de Darrach8, où la tête du cubitus est excisée si le TFCC ne peut pas être reconstruit ; (E) l’intervention de Sauve-Kapandji8, où la résection du cubitus distal et la fusion de la tête du cubitus et du radius par des vis et/ou des broches sont effectuées. Il s’agit d’une bonne option pour les travailleurs manuels ; et (F) le remplacement de la tête cubitale spécialement pour l’arthrose ulnocarpienne sévère et comme sauvetage pour un échec de Darrach.
Plusieurs études ont rapporté un pourcentage élevé de succès avec l’ostéotomie de raccourcissement cubital. Baek et al2 ont montré des améliorations significatives pour l’ISU idiopathique, où les scores postopératoires modifiés de Gartland et Werley (instrument le plus couramment décrit dans la littérature pour évaluer les résultats après une chirurgie du poignet) se sont améliorés de manière significative par rapport au score préopératoire. On a également constaté une réduction de la subluxation de l’articulation radio-ulnaire distale, une résolution des changements kystiques dégénératifs des os ulnaires du carpe, ainsi qu’une réduction de la variance ulnaire moyenne de +4,6 avant l’opération à -0,07 après l’opération. Chun et al6 ont montré une union à 100% en 6 à 8 semaines, 72% d’excellents résultats sur le score de Gartland et Werley. Dans la procédure arthroscopique de la tranche7, 85% à 100% des patients ont montré des résultats bons à excellents avec une amplitude de mouvement presque complète. Cependant, la force de préhension ne s’est pas améliorée et les patients ayant des antécédents de fracture du radius distal présentaient une douleur accrue après l’opération. Feldon et al ont rapporté 69 % d’excellents résultats et 31 % de bons résultats pour la procédure ouverte de la tranche, bien qu’elle ait nécessité une immobilisation et une récupération postopératoires plus longues. Tomanino et al,4 en utilisant le débridement arthroscopique combiné du TFCC et la résection de la tranche, ont rapporté un soulagement total de la douleur chez 67% des patients ainsi qu’une augmentation de 36% de la force de préhension.
