Discussion
Un indice de suspicion élevé est nécessaire pour poser un premier diagnostic de grossesse abdominale3. Le diagnostic est manqué dans un quart des cas rapportés4.
L’incidence rapportée de la grossesse abdominale varie largement en fonction de la localisation géographique, entre 1 : 10 000 accouchements aux USA5,6 et 1 : 654 accouchements à Ibadan-Nigeria2. La multiparité et le statut socio-économique défavorisé sont impliqués comme facteurs épidémiologiques7.
La présentation clinique peut être variable avec des douleurs abdominales survenant à 16-17 semaines de gestation8,9 comme cela a été observé chez notre patiente. La découverte d’un ictère clinique et d’une anémie sévère dans le cadre de la présentation chez notre patiente était inhabituelle. L’ictère associé à la grossesse a été décrit par Holzbach10 dans trois entités pathologiques qui incluent : 1) la cholestase récurrente de la grossesse (RCP) ; 2) l’hépatite virale coïncidant avec la grossesse ; 3) la stéatose hépatique aiguë de la grossesse (AFLP). Bien que notre patiente n’ait pas été dépistée pour l’antigène de surface de l’hépatite B (Ag HBs), la découverte d’éléments sanguins dans ses urines sur fond d’enzymes hépatiques normales a suggéré que son ictère était dû à une crise hémolytique probablement causée par l’ingestion de concoctions à base de plantes.
Le diagnostic de grossesse abdominale précoce se fait par l’estimation de la β-hCG et l’échographie. Dans le cas de notre patiente, l’échographie était le seul test autonome utilisé pour diagnostiquer une grossesse abdominale.
Allibone GW et al11 ont décrit les principaux critères de diagnostic échographique de la grossesse intra-abdominale. Il s’agit de :
1) la démonstration du fœtus dans un sac gestationnel à l’extérieur de l’utérus, ou la représentation d’une masse abdominale ou pelvienne identifiable comme étant l’utérus séparé du fœtus ; 2) l’absence de paroi utérine entre le fœtus et la vessie urinaire ; 3) la reconnaissance d’un rapprochement étroit du fœtus de la paroi abdominale maternelle ; et 4) la localisation du placenta en dehors des limites de la cavité utérine. Toutes ces caractéristiques ont été reconnues chez notre patiente. Des publications plus récentes ont énuméré d’autres critères supplémentaires tels que l’oligohydramnios, un mensonge fœtal anormal, l’apparence du placenta praevia et des gaz intestinaux maternels empêchant la visualisation du fœtus4. L’imagerie par résonance magnétique (IRM T2-WI) ou l’échographie Doppler couleur peuvent être utilisées pour localiser le placenta8,12. Lorsque les ressources sont abondantes, la localisation du placenta par imagerie par résonance magnétique offre la meilleure méthode de diagnostic. Dans notre cas, l’échographie Doppler couleur a été utilisée avec précision. L’évaluation de la morphologie grossière du fœtus peut être facilitée par l’utilisation de l’échographie tridimensionnelle lorsqu’elle est disponible. Les perspectives pour le fœtus en cas de grossesse abdominale sont mauvaises13. La mortalité périnatale varie de 85 à 95 %14, et le taux de déformation fœtale serait compris entre 20 et 90 %15,16. Les déformations et malformations les plus courantes ont été observées dans les zones exposées du fœtus, telles que la tête et les extrémités16. La découverte peropératoire d’un membre inférieur gauche manquant chez le fœtus dans ce cas n’était pas suggérée par les images échographiques antérieures où les enregistrements cinématographiques montraient un mouvement actif des deux membres inférieurs. L’échographie finale à 20 semaines d’âge gestationnel, lorsque la mort du fœtus a été détectée, n’a révélé qu’un seul membre inférieur en position fixe étendue. Cathy A. Stevens15 a proposé deux mécanismes étiologiques pour les malformations des membres du fœtus lors de la grossesse abdominale. Ces mécanismes qui sont la compression extrinsèque et la perturbation vasculaire peuvent avoir entraîné une auto-amputation fœtale dans ce cas.
Les concepts actuels sur la gestion de la grossesse abdominale soutiennent une intervention chirurgicale active immédiate avec interruption de la grossesse si elle est diagnostiquée avant 24 semaines de gestation5,17,18. Chez les patientes qui se présentent après 24 semaines, la pertinence d’une prise en charge conservatrice5 est discutable. Il est nécessaire d’évaluer chaque cas individuel et d’adopter la méthode la plus appropriée en vue de limiter la morbidité et la mortalité materno-fœtales. Une approche conservatrice nécessite une surveillance étroite de la patiente et un contrôle régulier par échographie. La patiente doit être admise à l’hôpital où se trouvent les banques de sang et les ressources nécessaires à une intervention chirurgicale rapide. La gestion per-opératoire du placenta pose un autre dilemme au clinicien. Bien que l’extraction du placenta offre un meilleur pronostic2, elle ne doit pas être tentée s’il existe un risque d’hémorragie massive à l’issue fatale. Les placentas laissés in-situ régressent généralement progressivement et sont surveillés par une estimation sérique de la β-hCG et une échographie. L’utilisation prophylactique du méthotrexate dans la gestion du placenta n’est plus préconisée par certains cliniciens19. Selon eux, le tissu placentaire nécrosé est un milieu de culture puissant avec un risque accru d’infection intrapéritonéale grave.
