DISCUSSION
Nous avons examiné, de manière systématique, dans quelle mesure les urgentistes d’un centre médical universitaire de soins tertiaires adhèrent aux lignes directrices de l’IDSA pour la gestion des SSTI. En utilisant 4 critères importants, à savoir la décision d’hospitaliser, le choix de l’antibiotique, l’utilisation de l’I&D et la soumission d’échantillons pour une étude bactériologique, nous avons constaté que la prise en charge n’était pleinement conforme aux directives que dans 20,1% des cas. Des études antérieures ont examiné certains de ces facteurs individuellement, et Marwick et al. ont étudié des patients hospitalisés, mais aucune n’a examiné la conformité aux directives de traitement chez les patients vus aux urgences pour une ITSS, comme nous l’avons fait dans cette étude. Le manque de concordance peut être le signe d’une mauvaise pratique ou d’une méconnaissance des directives, mais il peut également suggérer que, au moins à certains égards, les médecins compétents des urgences ne sont pas d’accord avec les directives ou les trouvent difficiles à suivre, une question qui a reçu trop peu d’attention dans la littérature médicale .
Les directives de l’IDSA suggèrent que les patients atteints d’une infection de gravité légère, qu’elle soit purulente ou non, soient traités en ambulatoire et que ceux atteints d’une infection grave soient hospitalisés. Parmi les patients atteints de cellulite, un nombre égal de patients présentant une infection légère, modérée et sévère ont été hospitalisés. L’hospitalisation des patients atteints d’une infection purulente était plus étroitement liée à la gravité de l’infection. Néanmoins, dans l’ensemble, dans 38 cas sur 221 (18,0 %), la décision d’hospitalisation ou de sortie des urgences n’était pas conforme aux lignes directrices.
Des études antérieures ont suggéré des critères spécifiques permettant de prédire la nécessité d’une hospitalisation pour prendre en charge une ITSS . Dans une étude prospective, Talan et al. ont constaté que le besoin perçu d’antibiotiques intraveineux était la principale raison de l’hospitalisation des patients atteints de cellulite. Le respect des directives aurait pu éviter l’administration d’antibiotiques par voie parentérale, permettant ainsi des soins ambulatoires chez une proportion importante de nos patients. Chez d’autres, cependant, l’admission pour une maladie bénigne peut avoir reflété des préoccupations concernant le cadre social ou l’observance du patient, ou des préoccupations concernant les conditions de comorbidité, des facteurs qui sont difficiles à évaluer dans une revue rétrospective.
Le manque de concordance entre les directives et la gestion était plus important dans le cas du choix des antibiotiques que dans la décision d’hospitalisation. Pour la cellulite ou l’érysipèle, qui sont considérés comme streptococciques, les lignes directrices recommandent un traitement dirigé contre les streptocoques (recommandation forte) et ajoutent qu’un traitement contre S. aureus pourrait être envisagé (recommandation faible, preuves de faible qualité). Bien que la recommandation de traiter l’infection streptococcique semble bien étayée, il convient de noter que bon nombre des antibiotiques recommandés sont également actifs contre les MSSA. L’utilisation généralisée du TMP/SMX dans notre étude reflète probablement la préoccupation pour le SARM. Dans les études comparatives entre la clindamycine et le TMP/SMX dans les infections cutanées non compliquées, Hyman et al. n’ont trouvé aucune différence dans les résultats, bien que Miller et al. aient rapporté des tendances vers de meilleures réponses de la cellulite à la clindamycine et des abcès au TMP/SMX.
Pour les infections purulentes, les directives SSTI recommandent que le traitement soit dirigé contre S. aureus. Les directives de l’IDSA qui traitent spécifiquement du traitement des infections à SARM recommandent le TMP/SMX comme approprié pour les infections purulentes . Près des trois quarts des patients atteints d’infections purulentes se sont vus prescrire des antibiotiques non recommandés par les médecins des urgences. Cette tendance était plus marquée chez les patients qui ont été hospitalisés que chez ceux qui ont été renvoyés chez eux, ce qui suggère que, pour les patients dont la maladie est suffisamment grave pour être hospitalisés, les médecins des urgences ont cherché à » couvrir » largement les organismes à Gram positif et à Gram négatif plutôt que d’orienter le traitement vers les agents pathogènes les plus probables. Cette approche pourrait avoir sa place dans le traitement des patients atteints de septicémie grave, mais pas dans celui des patients souffrant d’une infection moins grave, et elle n’aurait été appropriée que pour une poignée de patients de cette série. Une telle utilisation d’antibiotiques à large spectre est une préoccupation particulièrement pertinente avec l’accent mis actuellement sur l’intendance des antibiotiques et l’évolution rapide des schémas de résistance aux antibiotiques.
Selon les directives, les abcès de gravité légère devraient être traités par I&D sans antibiotique. La majorité des patients de cette catégorie ont subi une I&D, mais presque tous ont également reçu un antibiotique, généralement du TMP/SMX, une pratique précédemment décrite par Pallin et al . Bien que contraire aux directives, il a récemment été démontré que ce traitement améliore les taux de guérison, ce qui soutient ce choix des médecins des urgences. Traditionnellement, l’I&D a été considéré comme nécessaire pour traiter les abcès. Il est cependant de plus en plus clair que les petits abcès, par exemple dans la cavité péritonéale et le cerveau, peuvent être guéris par une antibiothérapie seule. Les abcès plus graves étaient traités par I&D. Le traitement antibiotique incluait généralement la vancomycine pour le SARM (recommandé par les directives) ; cependant, la pipéracilline/tazobactam ou un autre médicament efficace contre les bacilles gram-négatifs était souvent ajouté sans indication apparente.
La proportion de patients qui ont reçu le traitement recommandé dans les 4 catégories que nous avons étudiées – hospitalisation ou sortie à domicile, sélection des antibiotiques, I&D si indiqué, et utilisation appropriée de la microbiologie – n’était que de 20,1%, un chiffre très faible, mais similaire à celui trouvé par Marwick et al . Avec ce faible taux de conformité, on pourrait conclure que la norme de soins est très faible. D’autres conclusions, cependant, sont que les directives sont difficiles à interpréter, qu’elles ne s’adaptent pas aux circonstances individuelles ou qu’elles n’incluent pas d’autres approches fondées sur des preuves ou un bon jugement clinique. Par exemple, les directives de l’IDSA incluent les abcès et les infections des plaies dans la seule rubrique des infections purulentes. La FDA a rendu ces recommandations plus facilement interprétables en séparant les infections purulentes en infections de plaies et en abcès, et cette modification a été suivie dans des études ultérieures, y compris une étude récente de Talan et al. . En outre, des facteurs sociaux ou la crainte du médecin des urgences qu’un patient ne se conforme pas à l’administration d’antibiotiques par voie orale peuvent conduire à une hospitalisation en l’absence d’indication médicale spécifique. Enfin, un antibiotique tel que le TMP/SMX qui n’est pas recommandé peut tout de même être considéré comme un traitement approprié sur la base de rapports publiés dans la littérature médicale.
Les points forts de la présente étude comprennent l’exhaustivité des dossiers médicaux électroniques, en particulier en ce qui concerne les conditions de comorbidité, et les données de suivi, puisque nos patients reçoivent presque tous leurs soins au sein du système médical VA. La disponibilité des dossiers médicaux permet également une détermination plus précise du diagnostic que l’examen des codes CIM. Notre étude s’est concentrée sur la concordance avec les directives aux urgences, et non sur les résultats. Néanmoins, de nombreuses études ont montré chez les patients hospitalisés que l’application systématique d’un parcours de soins fondé sur des données probantes réduit l’utilisation d’antibiotiques, les coûts et la durée du séjour à l’hôpital, et que le traitement des ITSS en milieu hospitalier offre d’importantes possibilités de gestion des antibiotiques . Les directives de l’IDSA suggèrent que ces mêmes principes devraient également s’appliquer à la pratique dans les urgences. Une fois que les médecins des urgences ont commencé à administrer un antibiotique aux patients, il semble qu’il y ait une réticence certaine à restreindre ce traitement pendant l’hospitalisation, du moins dans les 48 à 72 premières heures.
Plusieurs limites sont également apparentes. Notre étude a été réalisée à une échelle relativement petite et a porté sur des patients majoritairement masculins vus dans un seul établissement au cours d’une seule année. Cependant, notre service d’urgence n’a pas mis en place de protocole pour les ITSS, et les médecins du service d’urgence de notre centre médical ont été formés dans des programmes géographiquement variés ; par conséquent, nos résultats peuvent refléter un comportement général plutôt que spécifique à l’établissement. Enfin, même si les dossiers médicaux étaient tous disponibles, le raisonnement qui sous-tendait certaines décisions, en particulier celle d’hospitaliser, n’était souvent pas indiqué dans le dossier du patient. L’urgentiste peut tenir compte du manque de fiabilité du patient et d’autres facteurs sociaux ; comme il ne s’agissait pas d’une étude prospective, nous n’avons pas d’autres informations dans de nombreux cas.
En conclusion, les résultats de la présente étude montrent un manque frappant de respect des directives publiées. Les patients qui présentaient une cellulite de gravité légère étaient souvent hospitalisés, et certains présentant une maladie grave étaient renvoyés chez eux sous traitement antibiotique. Le choix des antibiotiques n’était souvent pas conforme aux directives, en grande partie à cause de l’utilisation du TMP/SMX, bien que certaines publications récentes soutiennent cette pratique. Les abcès n’étaient souvent pas drainés, mais ceux de gravité légère répondaient à l’antibiothérapie. Les antibiotiques étaient régulièrement prescrits après I&D des abcès de gravité légère, ce qui va à l’encontre des recommandations. La stratification des cas en infections purulentes et non purulentes a pu créer une confusion. Ces résultats suggèrent qu’une approche nuancée de la révision et de la mise à jour des lignes directrices, qui inclut des définitions de la gravité de l’infection, peut combler le fossé entre les lignes directrices et la pratique clinique.
