DISCUSSION
Il y a trois résultats importants dans cette étude. Premièrement, l’un des principaux symptômes des MTrP dans le muscle infraspinatus est la douleur scapulaire. Deuxièmement, les MTrP actifs étaient presque toujours multiples plutôt qu’uniques dans le muscle infraspinatus du côté douloureux. Troisièmement, l’inactivation des MTrPs actifs dans le muscle infra-épineux a significativement diminué l’intensité de la douleur.
Le principal symptôme des MTrPs dans le muscle infra-épineux était une douleur profonde à l’avant de l’épaule, y compris la zone du deltoïde antérieur, dans les études précédentes . Bien que la douleur due aux MTrP était fréquente profondément à l’avant de l’épaule, la douleur dans la zone scapulaire était plus fréquente dans cette étude. Ces résultats peuvent dépendre des différences dans la définition des MTrP, de la population de patients et de l’exactitude des questions posées aux patients lors de l’examen médical.
Premièrement, les MTrP peuvent exister dans le tissu musculaire squelettique, l’aponévrose (fascia) du muscle ou le tendon, mais cette étude était limitée aux MTrP dans le tissu musculaire infraspinatus et/ou le fascia du muscle, qui est le type de MTrP le plus commun . Deuxièmement, nous n’avons pas exclu les patients qui avaient des antécédents de maladie de la colonne cervicale ou de lésion de l’épaule s’ils répondaient aux critères des MTrP dans le muscle infra-épineux. Troisièmement, comme les patients peuvent ne pas être en mesure de distinguer la douleur scapulaire de la douleur de l’épaule, le physiatre a posé des questions pour savoir si la douleur se présentait exactement autour de la zone scapulaire pendant l’examen médical. Si le physiatre ne posait pas de question spécifique sur la douleur scapulaire, un patient aurait pu penser que la question concernait la douleur de l’épaule.
La douleur référée est une douleur ressentie dans un autre site que le véritable site d’origine . Dans cette étude, les localisations de la douleur référée provenant des MTrP du muscle infra-épineux étaient, par ordre de fréquence, l’aspect antérolatéral du bras (au-dessus du coude), l’avant-bras latéral, la partie supérieure postérieure du cou et l’aspect radial de la main (y compris un doigt). Nos résultats étaient similaires à ceux d’une étude portant sur 193 patients, dans laquelle la face antérolatérale du bras (46 %) était le site le plus fréquent de la douleur référée, suivie de la face latérale de l’avant-bras (21 %), du cou postérieur (14 %) et de la face radiale de la main (13 %). Lorsque la douleur référée se situe sur la face radiale de la main, il est particulièrement important de la différencier de la radiculopathie cervicale, principalement au niveau de C5 ou C6. L’étendue et le site de la douleur référée peuvent dépendre de l’emplacement et de l’intensité des MTrP dans le muscle infra-épineux, et des études supplémentaires sont nécessaires. Les MTrP dans les muscles infraspinatus et teres minor se produisent souvent ensemble et sont souvent évalués à tort comme des lésions de la coiffe des rotateurs ou des douleurs discogéniques cervicales. En outre, les MTrP du muscle infra-épineux sont souvent considérés à tort comme une arthrose de l’articulation de l’épaule, un piégeage du nerf suprascapulaire ou une tendinite bicipitale. De plus, les MTrP dans le muscle infraspinatus doivent être différenciés de ceux dans les muscles teres major, supraspinatus, deltoïde antérieur, subscapularis, et pectoralis major .
L’une des principales contributions de notre étude est la constatation qu’il y avait de multiples, et pas seulement un seul, MTrP actifs dans le muscle infraspinatus du côté douloureux. En outre, il y a de nombreux LTR par muscle infra-épineux, et des cas de plus de 10 LTR ont été fréquemment observés (45,8%). Si les LTR sont déclenchés pendant l’injection, en particulier si la technique d’injection rapide est utilisée, un soulagement immédiat de la douleur pourrait être obtenu plus souvent. Les patients peuvent ne pas ressentir un soulagement immédiat et complet de la douleur si les LTR ne sont pas déclenchés pendant l’injection du point gâchette. Après l’injection d’un point sensible, d’autres points sensibles peuvent être sollicités. Ces procédures doivent être répétées jusqu’à ce que tous les lieux de réponse (ou le plus grand nombre possible) soient injectés. A notre connaissance, le nombre de LTRs n’a pas été rapporté précédemment. Par conséquent, ces résultats soulignent l’importance de la recherche de plusieurs régions MTrP actives et de LTR dans un même muscle chez les patients atteints du syndrome de douleur myofasciale dans le muscle infra-épineux. De multiples MTrPs dans le même muscle peuvent chacun contribuer au schéma global de la douleur référée.
L’injection de points de déclenchement dans le muscle infraspinatus a donné d’excellents résultats, et les scores VAS ont diminué après le traitement. Nous suggérons que, chez un patient présentant des MTrP dans le muscle infraspinatus, l’injection de points de déclenchement de l’infraspinatus est efficace à la fois pour le diagnostic et le traitement lorsque la douleur scapulaire est suspectée de provenir du muscle infraspinatus.
Les MTrP dans l’infraspinatus sont généralement activés par un stress aigu ou par des stress de surcharge multiples. Ces MTrPs peuvent devenir actifs et induire des douleurs sous l’influence de certains facteurs perpétuels, tels que les activités répétitives et soutenues de l’épaule . Cela pourrait être l’explication pour les 17 patients sans lésion de l’épaule qui se sont occupés d’enfants. Lorsque l’épaule est en abduction et en flexion, le muscle infra-épineux présente une activité moindre que le muscle supra-épineux . Cependant, il y a une augmentation marquée de l’activité de l’infraspinatus à plus de 140° d’abduction. Par conséquent, lorsque le patient porte des charges lourdes pendant une longue période avec l’épaule en abduction au-dessus du niveau de l’acromion, le muscle infraspinatus pourrait être endommagé. Ces mécanismes pourraient expliquer les cas de MPS chez des femmes sans maladie sous-jacente qui s’occupaient activement des enfants. Puisque le muscle infra-épineux, contrairement au muscle supra-épineux, est susceptible d’être fortement activé dans des mouvements inhabituels et transitoires, une surcharge aiguë pourrait être beaucoup plus susceptible de développer des MTrP que des tâches qui imposent une surcharge soutenue .
Le déséquilibre musculaire peut également maintenir les MTrP actifs et induire des douleurs récurrentes. Étant donné que les MTrP peuvent induire des changements dans les schémas d’activation musculaire normaux et un dysfonctionnement moteur ultérieur, l’identification et l’inactivation des MTrP devraient améliorer la fonction motrice, libérer la raideur musculaire et restaurer la biomécanique normale de l’épaule .
Il est important de connaître les sites communs des MTrP dans le muscle infra-épineux afin de fournir des conseils sur l’identification clinique des MTrP dans ce muscle. Une palpation soigneuse révèle souvent de multiples points sensibles dans le muscle infra-épineux, comme l’indiquent les multiples lésions. Dans les études précédentes, la région la plus fréquente des MTrP était caudale à la jonction du quart le plus médial et adjacent de la longueur de l’épine scapulaire (lésion médiale supérieure). La région MTrPs suivante la plus fréquente était caudale au point médian de l’épine scapulaire (lésion latérale supérieure) . Dans cette étude, la région commune des MTrP était similaire à celle trouvée par Travell, mais était positionnée plus largement, et l’angle inférieur de la scapula était plus fréquemment observé. Comme le muscle infraspinatus est assez large et que le palper en entier pendant l’examen physique pourrait prendre du temps, cette étude pourrait fournir une ligne directrice utile pour identifier les MTrPs dans le muscle infraspinatus.
L’injection guidée par US est utile pour détecter les MTrPs dans les muscles profondément situés et pour contrôler la profondeur pendant l’injection pour les muscles même moins accessibles. Le guidage US peut également réduire les blessures involontaires qui pourraient être causées par un mauvais placement de l’aiguille. Il peut sembler inutile d’utiliser l’injection guidée par l’US, car le muscle infra-épineux est situé superficiellement, et l’aiguille est moins susceptible de blesser par inadvertance les tissus environnants, comme le poumon. Cependant, en utilisant l’injection guidée par US, nous pourrions observer plus de LTR pour améliorer les effets de l’injection, différencier les muscles teres major, deltoïde et trapezius voisins afin de poser un diagnostic plus précis, et fournir un retour d’information pour le traitement en enregistrant avec la vidéo intégrée. Ces points forts pourraient être dignes d’attention.
Il y a certaines limites à prendre en compte dans notre étude. Premièrement, comme l’étude était rétrospective, nous aurions pu manquer des informations nécessaires à une analyse précise.
Deuxièmement, nous concluons les effets thérapeutiques des injections de points de déclenchement sans comparaison avec un groupe témoin. Néanmoins, nous ne pouvions pas ignorer la diminution significative de l’échelle VAS (plus de 3 points) des injections pendant le traitement à court terme.
Troisièmement, nous n’avons étudié qu’un seul modèle de douleur référée par cas. Si plusieurs points sensibles existent, il pourrait y avoir de nombreux modèles de douleur référée différents en fonction de l’emplacement, du nombre et de l’intensité de la douleur des points sensibles. Il s’agit également d’une limitation d’une étude rétrospective, qui pourrait être complétée par d’autres études prospectives.
Quatrièmement, la période de suivi de l’effet thérapeutique des injections de points de déclenchement était relativement courte. Bien qu’il n’y ait pas eu de suivi à long terme, les effets à long terme des injections au point trigger pour le MPS dans le muscle infra-épineux ne seraient pas différents de ceux des autres muscles. Si la lésion étiologique sous-jacente ne peut être éliminée, l’effet d’une injection au point gâchette dure généralement environ 2 semaines. L’inactivation des MTrP actifs est toutefois nécessaire dans certaines situations, notamment en présence d’une douleur sévère et intolérable, d’une douleur ou d’une gêne qui interfère avec les activités fonctionnelles, et d’une douleur et d’une oppression persistantes. Le même principe peut être appliqué au muscle infra-épineux.
Cinquièmement, le groupe de patients sélectionnés n’était pas homogène. En particulier, certains patients présentant des lésions de l’épaule ou du rachis cervical ont été inclus dans cette étude. Les MTrP pourraient être secondaires à des conditions pathologiques telles qu’une tension musculaire mineure répétitive chronique, une mauvaise posture, des maladies systémiques et des lésions musculo-squelettiques (telles qu’une foulure, une entorse, une enthésopathie, une bursite, une arthrite et une lésion du disque vertébral) . Mais pour les patients ayant des antécédents de lésions de l’épaule ou de la colonne cervicale dans notre étude, leurs lésions n’étaient pas la raison principale de leur visite dans une clinique. En outre, leurs symptômes répondaient aux critères des MTrPs et, ironiquement, leurs MTrPs étaient moins fréquents que pour les patients sans antécédents de lésion de l’épaule ou de la colonne cervicale .
En conclusion, nos constatations de MTrPs dans le muscle infraspinatus et l’effet thérapeutique des injections de points gâchettes dans ce muscle peuvent fournir aux cliniciens des informations utiles pour diagnostiquer et traiter le syndrome de douleur myofasciale du muscle infraspinatus.
