Ponction lombaire : Heading Off the Dreaded Headache

30 Jan 2015

Les marqueurs biochimiques dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) s’avèrent de plus en plus utiles dans le diagnostic clinique et la recherche, mais faire accepter une ponction lombaire peut être un défi, en particulier aux États-Unis. La simple pensée de cette aiguille donne des frissons à certaines personnes, et d’autres craignent le mal de tête qui s’ensuit parfois. Existe-t-il un moyen de minimiser cet effet secondaire ? Dans le numéro du 26 janvier du JAMA Neurology, des scientifiques dirigés par Randall Bateman, de la faculté de médecine de l’université de Washington, à St. Louis, présentent des méthodes de prélèvement du LCR susceptibles de provoquer des maux de tête, soit juste après l’intervention, soit au cours de la semaine suivante. Si le volume de LCR prélevé est apparu comme le facteur le plus important, la taille de l’aiguille et la posture pendant la procédure peuvent également y contribuer.

« Cela donne de bonnes preuves qu’il peut y avoir différents facteurs qui conduisent à des maux de tête immédiats par rapport aux maux de tête plus graves et à plus long terme », a déclaré Krista Moulder de WashU.

Les maux de tête qui surviennent peu après la ponction peuvent résulter d’une baisse de la pression du LCR en raison du volume retiré du système. Cela entraîne une dilatation temporaire des vaisseaux sanguins du système nerveux central, ce qui exerce une pression sur les tissus sensibles qui entourent le cerveau, et provoque peut-être une friction sur les nerfs crâniens. Le fait de s’allonger soulage généralement le problème. Comme le cerveau produit environ 20 ml de LCR par heure, il remplace rapidement le liquide perdu et ces douleurs s’estompent vite. En revanche, on pense qu’un mal de tête qui se développe au cours des jours suivants provient d’une fuite continue de LCR à travers une déchirure de la dure-mère – la membrane qui entoure la moelle épinière – bien que l’on ne sache pas exactement comment cela provoque le mal de tête (voir Sakurai et al., 2013). Si l’inconfort persiste, une personne peut être traitée avec un patch de sang, où le médecin injecte un bolus du sang du patient juste au-dessus de la ponction pour coaguler et boucher la fuite.

Pour examiner les facteurs qui conduisent aux différents types de maux de tête, le premier auteur Andrés Monserrate, de l’école de médecine de l’Université de Porto Rico, à San Juan, a examiné les dossiers de 338 ponctions lombaires effectuées dans le cadre de l’étude observationnelle du Dominantly Inherited Alzheimer Network (DIAN), un essai de recherche multicentrique sur les personnes à risque pour la maladie d’Alzheimer autosomique-dominante. L’essai spécifie un protocole pour la collecte du LCR, mais permet une certaine flexibilité. Par exemple, les patients peuvent donner du LCR en position couchée ou assise, les chercheurs peuvent prélever du LCR avec une aiguille de calibre 22 ou 24, et ils peuvent l’insérer à plusieurs endroits. Ils sont censés recueillir un minimum de 17 ml, bien que les volumes dans cette étude aient varié de 3 à 33 ml. Les scientifiques ont suivi chaque patient par téléphone dans les jours qui ont suivi la procédure.

Les 338 personnes qui ont subi une ponction lombaire avaient en moyenne 40 ans, allant d’environ 20 à 70 ans. Environ 22 % ont eu un mal de tête juste après la procédure, 17,5 % en ont développé un après 24 heures et 4,4 % ont reçu un patch de sang. La quantité de LCR prélevée semble être le facteur le plus important dans l’apparition d’un mal de tête. Les maux de tête immédiats sont apparus plus souvent chez les personnes qui ont prélevé plus de 30 ml, probablement en raison de la chute rapide de la pression du LCR. La plupart des personnes ayant donné moins de 17 ml allaient bien juste après la ponction, mais étaient plus susceptibles de souffrir de maux de tête le lendemain. Dans ces cas, le LCR peut continuer à s’écouler par la ponction après le retrait de l’aiguille, car la pression du liquide est encore relativement élevée, suggèrent les auteurs. Cela peut empêcher la cicatrisation de la déchirure durale. Prélever entre 17 et 30 ml pourrait être le plus sûr, ont-ils proposé.

De manière peu surprenante, peut-être, la taille de l’aiguille peut également jouer un rôle. Par rapport à l’aiguille de calibre 22, la plus petite aiguille de calibre 24 a été associée à moins de maux de tête dans l’ensemble et n’a pas nécessité de traitement par blood-patch. Le trou plus petit laissé par la petite aiguille peut guérir plus facilement. L’administration de LCR en position assise a également été associée à des taux plus élevés de maux de tête immédiats, peut-être parce que la chute de pression du LCR est plus prononcée en position debout.

Diverses études ont situé l’incidence des maux de tête après une ponction lombaire entre 0,1 et 36 % (voir Jabbari et al., 2013), et les chiffres rapportés ici se situent dans cette fourchette. Une étude prospective récente a suivi les complications après une ponction lombaire chez 689 patients provenant d’unités de mémoire en Espagne, et a trouvé une incidence de 24,8 pour cent de maux de tête (voir Alcolea et al., 2014). Ils ont constaté que le jeune âge et l’utilisation d’aiguilles coupantes – qui traversent les tissus plutôt que de les ouvrir – étaient associés à un risque plus élevé.

Les rapports de faible incidence incluent probablement des participants plus âgés, dont le risque de maux de tête liés à la ponction lombaire est généralement plus faible, ont convenu les chercheurs (voir van Oosterhout et al., 2013). Par exemple, une étude menée en Suède a révélé que seulement 2,6 % des 1 089 personnes âgées en moyenne de 70 ans ont eu des maux de tête après une ponction lombaire (voir Zetterberg et al., 2010). Henrik Zetterberg, de l’Université de Göteborg, qui a cosigné l’étude, a ajouté que les chercheurs ont demandé aux patients de rappeler pour signaler tout symptôme, plutôt que d’assurer un suivi individuel. Bien que cela ait pu sous-estimer l’incidence réelle, le suivi utilisé dans l’article actuel pourrait conduire à des faux positifs, a-t-il écrit à Alzforum. Il a fait remarquer que l’étude corrobore la sécurité des ponctions lombaires et qu’il semble raisonnable de prendre jusqu’à 30 ml. Cette quantité permettra de faire plus de recherche sans coût supplémentaire, a-t-il noté.

Cynthia Carlsson, Université du Wisconsin, Madison, a pensé que la fréquence des maux de tête après 24 heures semblait élevée par rapport au taux de 2 pour cent qu’elle voit dans son institution, où les participants ont en moyenne environ 52 ans. Elle a suggéré qu’une aiguille encore plus petite, de calibre 25, et l’utilisation d’une aspiration douce plutôt que de compter sur la gravité, réduisent le temps pendant lequel l’aiguille pénètre dans l’espace sous-arachnoïdien et donc le risque de déchirure durale. Elle a précisé que la plupart des participants à son étude n’étaient pas atteints de la maladie d’Alzheimer et qu’un élément de la pathologie de la maladie d’Alzheimer pouvait peut-être accroître le risque de céphalées. « L’évaluation de ces procédures dans diverses populations nous aidera à arriver à des approches de collecte standardisées, qui peuvent différer selon l’âge ou la présence de la maladie », a-t-elle déclaré à Alzforum.

« Chaque étude qui démontre la tolérabilité et la sécurité de la ponction lombaire est un énorme avantage pour le domaine », a déclaré Moulder. Alors que les universitaires la considèrent comme sûre, de nombreux patients et même des médecins hésitent à l’utiliser. Cet article démontre que la grande majorité des patients ne ressentent aucun effet secondaire, a noté Moulder. Sous la direction de John Morris, également de l’Université de Washington, et de Walter Kukull, de l’Université de Washington, à Seattle, Moulder mène une étude prospective pour examiner l’incidence des complications après une ponction lombaire dans plusieurs centres aux États-Unis (voir le webinaire d’août 2010). Ils prendront en compte l’état cognitif du patient, l’attitude du patient et du médecin, le type d’aiguille utilisé, la collecte du LCR par aspiration ou par gravité, et l’expérience du médecin. Ils prévoient de présenter leurs résultats préliminaires à la prochaine conférence internationale de l’Association Alzheimer.-Gwyneth Dickey Zakaib

Citations du webinaire

1. Ressource inexploitée ? Une nouvelle étude pour stimuler l’acceptation de l’analyse du LCR 20 Sep 2010

Citations de conférences

1. Conférence internationale de l’Association Alzheimer 2015 8 Sep 2014

Citations d’articles

1. Sakurai K, Matsukawa N, Okita K, Nishio M, Shimohira M, Ozawa Y, Kobayashi S, Yamawaki T, Shibamoto Y.Fuite de liquide céphalorachidien liée à la ponction lombaire sur la myélographie par résonance magnétique : est-ce une découverte cliniquement significative ? BMC Anesthesiol. 2013 Oct 27;13(1):35. PubMed.
2. Jabbari A, Alijanpour E, Mir M, Bani Hashem N, Rabiea SM, Rupani MA.Post spinal puncture headache, an old problem and new concepts : review of articles about predisposing factors. Caspian J Intern Med. 2013;4(1):595-602. PubMed.
3. Alcolea D, Martínez-Lage P, Izagirre A, Clerigué M, Carmona-Iragui M, Alvarez RM, Fortea J, Balasa M, Morenas-Rodríguez E, Lladó A, Grau O, Blennow K, Lleó A, Molinuevo JL.Feasibility of lumbar puncture in the study of cerebrospinal fluid biomarkers for Alzheimer’s disease : a multicenter study in Spain. J Alzheimers Dis. 2014;39(4):719-26. PubMed.
4. van Oosterhout WP, van der Plas AA, van Zwet EW, Zielman R, Ferrari MD, Terwindt GM.Céphalées postponction durale chez les migraineux et les sujets non céphalalgiques : une étude prospective. Neurologie. 2013 Mar 5;80(10):941-8. Epub 2013 Feb 6 PubMed.
5. Zetterberg H, Tullhög K, Hansson O, Minthon L, Londos E, Blennow K.Faible incidence de céphalées postponction lombaire chez 1 089 patients consécutifs de la clinique de la mémoire. Eur Neurol. 2010;63(6):326-30. PubMed.

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