Prestation maximale à vie

La prestation maximale à vie de l’assurance est le montant maximal en dollars que votre compagnie d’assurance versera au cours de votre vie pour des services de soins de santé non essentiels.

Les clauses de prestation maximale à vie incluses dans les politiques de soins de santé ne s’appliquent pas aux services essentiels. Bien que de nombreux types de polices d’assurance utilisent des plafonds à vie, comme l’assurance soins de longue durée et l’assurance dentaire, une prestation maximale à vie est généralement associée à l’assurance maladie.

Changements apportés aux prestations maximales à vie depuis Obamacare ou la Loi sur les soins abordables (ACA)

L’ACA, également connue sous le nom de Loi sur la protection des patients et les soins abordables (PPACA) ou Obamacare, a éliminé les clauses de prestations maximales à vie dans les polices de soins de santé lorsqu’elles concernent les services essentiels.

*Les seules exceptions à ces lois concernent les régimes de santé bénéficiant de droits acquis. Dans ces cas, l’assureur devrait vous aviser si vous avez un régime protégé par des droits acquis.

Aucune prestation maximale à vie pour les services essentiels dans l’assurance maladie

Depuis 2010, les polices émises ou renouvelées après le 23 septembre 2010 ne doivent avoir aucune prestation maximale à vie. La législation de la Loi sur les soins abordables supprime également la possibilité pour les assureurs de soins de santé d’imposer des plafonds annuels pour les services essentiels.

Cela a considérablement modifié l’assurance maladie, car cela signifie que les gens peuvent désormais avoir accès à des soins médicaux et à des traitements urgents sans avoir à se soucier de dépasser une limite. Il convient toutefois de noter que cela est soumis aux définitions des compagnies d’assurance sur ce que sont les services essentiels. Ce qui peut sembler essentiel à un individu peut ne pas l’être selon la définition de la loi.

La liste suivante comprend des exemples de services essentiels :

• Services ambulatoires aux patients, Services d’urgence
• Hospitalisation
• Grossesse, maternité, et soins aux nouveau-nés
• Services de santé mentale et de lutte contre les troubles liés à l’utilisation de substances psychoactives
• Services et dispositifs de réadaptation
• Services de laboratoire
• Services de prévention et de bien-être et gestion des maladies chroniques
• Services pédiatriques, y compris les soins bucco-dentaires et les soins de la vue

Assurance maladie pouvant avoir des prestations maximales à vie ou des prestations annuelles maximales

Les couvertures dentaires et de la vue incluses dans les régimes de soins de santé peuvent avoir des prestations maximales annuelles et des prestations maximales à vie. Bien que les soins bucco-dentaires et oculaires soient considérés comme essentiels pour les enfants, ils ne sont pas considérés comme des services essentiels pour les adultes.

Les prestations maximales à vie varient-elles selon les États ?

Les prestations maximales à vie pour les services essentiels ne sont autorisées dans aucun État*. Il n’existe aucune clause de prestations maximales à vie ou de prestations maximales annuelles pour les services essentiels où que ce soit aux États-Unis depuis 2010 et la nouvelle législation*. Les prestations maximales à vie pour les services non essentiels peuvent varier selon l’État et aussi selon chaque plan d’assurance santé individuel.

Les plans plus chers peuvent fournir une plus grande couverture, c’est pourquoi il est important non seulement de magasiner pour les prix, mais aussi de comparer des éléments comme les prestations maximales (à la fois annuelles et à vie) par plan avant de choisir votre plan d’assurance santé.

Une prestation maximale à vie plus faible sur des services non essentiels pourrait vous coûter beaucoup plus cher à long terme si vous finissez par payer les frais médicaux de votre poche une fois que le maximum annuel ou à vie est atteint.

Comment une prestation maximale à vie peut être appliquée

On doit connaître la prestation maximale à vie de son régime d’assurance maladie et les services auxquels elle peut s’appliquer.

Exemple : Linda a reçu un appel téléphonique de sa compagnie d’assurance maladie lui indiquant qu’elle était sur le point d’atteindre sa prestation maximale à vie. La compagnie d’assurance lui a expliqué qu’une fois qu’elle aurait atteint sa prestation maximale à vie, elle ne couvrirait plus ses coûts de traitement ou de médicaments non essentiels parce que ses prestations d’assurance ne seraient plus disponibles.

Les prestations maximales à vie sont-elles une préoccupation ?

Vous devriez toujours vous familiariser avec les limites et les exclusions de votre police d’assurance maladie. Les prestations maximales à vie ou annuelles sont une préoccupation de tout assuré car elles indiquent à quel moment votre assurance cesse de payer les services médicaux et les coûts vous incombent. Cependant, depuis la loi sur les soins de santé abordables, la préoccupation pour les prestations maximales à vie a diminué parce qu’elle ne s’applique plus aux services essentiels.

La définition des services essentiels, et le rôle que la nouvelle législation a joué pour aider les personnes ayant une assurance maladie à obtenir une protection juste et adéquate a définitivement changé le niveau de préoccupation dans cet aspect des couvertures d’assurance maladie.

Avoir accès aux services essentiels sans restrictions comme les prestations maximales à vie améliore considérablement la qualité de vie que les assurés peuvent avoir et les prestations que les gens reçoivent aujourd’hui, par rapport à avant les réformes de 2010.

Comprendre les couvertures de votre plan de santé peut vous aider à choisir la meilleure assurance santé pour votre situation. Apprenez-en davantage sur les différentes façons de choisir un bon plan de santé pour vous et votre famille, dans 10 façons de garder vos soins de santé et votre assurance abordables.