Protéinurie (protéines dans l’urine) chez l’enfant – Symptômes et traitement

Image : « Récipient à urine » par
frolicsomepl. Licence : CC0 Creative Commons

Définition de la protéinurie chez l’enfant

La protéinurie peut être définie comme l’excrétion de protéines dans l’urine à des niveaux > 100 mg/m2/jour ou > 4 mg/m2/h. D’autres définitions figurent dans le tableau ci-dessous.

La protéinurie lourde est marquée lorsque l’excrétion de protéines est supérieure à 2-3 g/jour avec un rapport protéines :créatinine allant de 200 à 300. On parle de protéinurie faible lorsque le taux de protéines urinaires tombe à < 1 g/jour ou que le rapport protéines/créatinine est < 100.

La protéinurie orthostatique est une affection bénigne et non une maladie rénale. C’est un état caractérisé par des taux de protéines urinaires > 1000 mg dans un recueil d’urine de 24 heures.

Epidémiologie de la protéinurie chez l’enfant

Bien que 10% des enfants puissent présenter une protéinurie dans un échantillon d’urine à une seule vidange, seulement 0,1% des enfants ont une protéinurie persistante ou pathologique. La prévalence de la protéinurie atteint son maximum à l’adolescence. Environ 60 % des enfants et 3 à 5 % des adolescents présentant une protéinurie persistante ont une protéinurie orthostatique.

Etiologie de la protéinurie chez l’enfant

La protéinurie bénigne peut être classée comme suit :

• Protéinurie transitoire, qui se manifeste lors d’une fièvre, d’un exercice, d’une déshydratation, d’un stress, d’une crise, d’une exposition à une motte ou d’une insuffisance cardiaque
• Protéinurie orthostatique (posturale)

La protéinurie glomérulaire peut survenir dans les conditions suivantes :

• Syndrome néphrotique à changement minime (idiopathique)
• Glomérulosclérose segmentaire focale (FSGS)
• Glomérulonéphrite proliférative mésangiale

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• Néphropathie membraneuse
• Glomérulonéphrite membranoproliférative
• Néphropathie à IgA
• Glomérulonéphrite post-infectieuse aiguë
• Henoch-.Schönlein (HSP)
• Syndrome hémolytique-urémique (SHU)
• Néphrite lupique
• Néphropathie diabétique
• Néphropathie drépanocytaire
• Amyloïdose
• Syndrome d’Alport
• Endocardite bactérienne
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• Néphrosclérose hypertensive

Protéinurie tubulaire

La nécrose tubulaire aiguë (NTA) est la cause la plus fréquente de protéinurie tubulaire et peut se produire en raison de chocs hypovolémiques. La NTA peut également être causée par des médicaments tels que les AINS, les aminoglycosides, l’amphotéricine et le lithium. La protéinurie tubulaire est également observée dans les conditions suivantes :

• Néphrite tubulo-interstitielle
• Syndrome de Fanconi (cystinose, galactosémie, maladie de Wilson, de Wilson, syndrome de Lowe)
• Néphrolithiase récessive liée au chromosome X (maladie de Dent)
• Dysplasie rénale et polykystose rénale
• Néphropathie par reflux
• Pyélonéphrite
• Désordres mitochondriaux
• Intoxication par les métaux lourds
• .métaux

La protéinurie de débordement est observée dans les conditions suivantes :

• Myoglobinurie dans la rhabdomyolyse
• Immunoglobulines dans le myélome multiple (fréquent chez l’adulte)

Pathophysiologie de la protéinurie chez l’enfant

Chez les enfants, une excrétion urinaire de protéines jusqu’à 100 mg/m2/jour ou 150 mg/jour est considérée comme normale, tandis que chez les nouveau-nés, l’excrétion de protéines peut atteindre jusqu’à 300 mg/m2/jour. Les protéines urinaires normalement excrétées comprennent la protéine de Tamm-Horsfall (uromoduline, ~50%), l’albumine (~40%) et les protéines de faible poids moléculaire (LMW) (~10% ), notamment la β2-microglobuline et les acides aminés.

Normalement, les protéines de poids moléculaire < 25 000 Da ne peuvent pas traverser la membrane basale glomérulaire (GBM). Comme la GBM est chargée négativement en raison de la présence de protéoglycanes à base d’héparane sulfate, elle repousse les protéines anioniques telles que l’albumine. La majorité des protéines de faible poids moléculaire qui subissent la filtration glomérulaire sont réabsorbées par le tubule proximal. La protéinurie survient lorsqu’un de ces mécanismes est perturbé.

La protéinurie peut provoquer des lésions de l’épithélium glomérulaire entraînant une perte de podocytes et la production de chimiokines et de cytokines pouvant provoquer une réponse inflammatoire. L’albumine est filtrée dans les tubules proximaux, qui peuvent traiter jusqu’à 250 g d’albumine/jour ; par conséquent, toute perturbation de ce processus peut entraîner un syndrome néphrotique.

La protéinurie glomérulaire se produit en raison de la perméabilité accrue des glomérules, tandis que la protéinurie tubulaire se produit en raison de la diminution de la réabsorption des protéines LMW par les tubules rénaux. La protéinurie glomérulaire se compose principalement d’albumine et peut entraîner une protéinurie de haut grade, tandis que la protéinurie tubulaire comprend des protéines LMW et entraîne généralement une protéinurie de bas grade (UPr/UCr < 1,0).

La protéinurie de débordement se produit lorsque les protéines ne peuvent pas être réabsorbées efficacement par le tubule proximal en raison de la surproduction de protéines.

Les enfants présentant une protéinurie transitoire ne présentent pas de maladie parenchymateuse rénale sous-jacente. Une explication possible de la protéinurie transitoire est le changement hémodynamique du flux sanguin glomérulaire provoquant une diffusion accrue des protéines dans l’urine.

Les mécanismes possibles qui expliquent la protéinurie orthostatique comprennent les changements hémodynamiques rénaux associés au changement postural, l’occlusion partielle de la veine rénale, l’augmentation de la perméabilité de la paroi capillaire glomérulaire et le rôle des complexes immunitaires circulants. Dans les maladies rénales avec protéinurie persistante, la protéinurie elle-même peut être responsable de lésions des cellules tubulaires rénales et conduire à la fibrose et à la sclérose, probablement via la génération d’espèces réactives de l’oxygène.

Symptômes de la protéinurie chez les enfants

La protéinurie est le plus souvent asymptomatique et peut être détectée lors d’une analyse d’urine de routine ou d’une évaluation diagnostique. La protéinurie transitoire est accompagnée d’une fièvre et d’une déshydratation,. Elle peut survenir après un stress ou une insuffisance cardiaque, ou après un exercice, une crise ou une exposition au froid. Le test à la bandelette réactive montre une protéinurie de 2+ ou moins, qui disparaît après la résolution de l’affection causale. Parfois, la protéinurie induite par l’exercice peut durer jusqu’à 48 heures après l’exercice.

Image : « Going to the Hospital with Scott » par Marc van der Chijs. Licence : CC BY-ND 2.0

Dans la protéinurie orthostatique, on observe une excrétion accrue de protéines (jusqu’à 1000 mg/jour) en position debout, alors que l’excrétion de protéines est normale en position couchée. L’enfant ne présente pas d’hypertension, d’œdème, d’hématurie, d’hypoalbuminémie ou de dysfonctionnement rénal. Cette affection est observée chez les jeunes adultes grands et minces âgés de < 30 ans. Les enfants atteints de protéinurie isolée sont par ailleurs en bonne santé et asymptomatiques, avec une pression artérielle et des paramètres fonctionnels normaux. La protéinurie est généralement < 2 g/jour.

Lorsque la protéinurie est due à une maladie spécifique, les symptômes de la maladie sont les symptômes de présentation chez l’enfant. Le syndrome néphrotique se caractérise par une protéinurie à portée néphrotique, une hypoalbuminémie, une hyperlipidémie et des œdèmes.

L’enfant peut présenter les symptômes suivants :

• Odème périorbitaire ou pédieux
• Ascite
• Anasarca ou douleur abdominale
• Hématurie ou hypertension
• Urine rugueuse

Les patients atteints de maladies rénales systémiques présentent généralement une hématurie ou une hypertension en plus de la protéinurie. Les patients atteints de glomérulonéphrite post-infectieuse ont généralement des antécédents de pharyngite ou d’impétigo 2 à 4 semaines avant de présenter un épisode aigu de syndrome néphrotique, d’hématurie, de protéinurie, d’hypertension ou d’insuffisance rénale aiguë.

La néphropathie à IgA (purpura de Henoch-Schönlein ou HSP) se caractérise par des épisodes d’hématurie macroscopique, de protéinurie, de douleur abdominale ou du flanc et de fièvre dans les 72 heures suivant une infection respiratoire. De plus, on observe des lésions purpuriques, notamment sur les fesses et les membres inférieurs, et l’affection s’accompagne de douleurs abdominales, d’œdèmes et d’arthralgies. Les enfants atteints de SHU peuvent présenter une diarrhée sanglante, des vomissements, des douleurs abdominales, une anémie et une insuffisance rénale.

Les enfants atteints de néphrite interstitielle peuvent avoir des antécédents d’exposition récente à des antibiotiques ou à d’autres médicaments et peuvent présenter des symptômes allergiques tels qu’une éruption cutanée.

Diagnostic de la protéinurie chez l’enfant

Le recueil des urines de 24 heures est un étalon-or pour la quantification des protéines urinaires ; cependant, ce recueil est souvent peu pratique ou impossible chez l’enfant. Un taux de protéines urinaires de 24 heures > 100-150 mg/m2/jour est généralement évocateur de protéinurie, bien que les prématurés et les nouveau-nés puissent normalement présenter des taux plus élevés de protéines excrétées. Un taux de protéines urinaires > 1000-2000 mg/jour est généralement considéré comme pathologique chez les enfants, sauf chez ceux qui présentent une protéinurie orthostatique.

Une excrétion urinaire de protéines ≤ 4 mg/m2/h est considérée comme normale, 4-40 mg/m2/h est considéré comme une protéinurie, et > 40 mg/m2/h est considéré comme une protéinurie à portée néphrotique.

Le rapport protéines urinaires/créatinine (UPr/UCr) est largement utilisé pour diagnostiquer la protéinurie. Un rapport UPr/UCr > 0,5 (chez les enfants âgés de < 2 ans) ou UPr/UCr > 0,2 (chez les enfants âgés de > 2 ans) est évocateur de protéinurie. Cependant, chez les enfants âgés de < 6 mois, un rapport allant jusqu’à 0,8 est souvent considéré comme normal, tandis qu’un rapport > 2,0 suggère une protéinurie de type néphrotique (rendement élevé).

Pour la détermination de l’UPr/UCr, il est généralement préférable d’utiliser un échantillon d’UFM fraîchement vidangé, bien qu’un échantillon aléatoire soit également acceptable. Comme le rapport dépend des niveaux de créatinine urinaire, le rapport UPr/UCr peut être élevé dans des conditions de faible excrétion de créatinine telles que la malnutrition sévère ou chez les enfants ayant une faible masse musculaire. Dans les conditions caractérisées par de faibles taux de filtration glomérulaire (GFR), l’interprétation de ce rapport est difficile.

Le test de la bandelette urinaire est le plus souvent utilisé pour la détection préliminaire des protéines urinaires. Une bandelette réactive est traitée dans les 60 secondes suivant son immersion dans l’urine fraîchement vidée. Le tétrabromophore, un chromatophore imprégné sur la bandelette, change de couleur en fonction de la concentration de protéines dans l’urine. La méthode de la bandelette est la plus sensible à l’albumine et moins sensible aux autres protéines.

Le test de la bandelette est une méthode semi-quantitative et peut être interprété comme suit :

Faux-positifs peuvent être rencontrés en raison d’une urine alcaline (pH > 7.0), d’une urine très concentrée, de l’immersion prolongée de la bandelette dans un échantillon d’urine, d’une pyurie, d’une hématurie macroscopique, de la présence d’agents antiseptiques (peroxyde d’hydrogène, chlorhexidine, chlorure de benzalkonium) dans l’échantillon urinaire et d’un traitement par phénazopyridine. Les causes de résultats faussement négatifs sont une urine très diluée (gravité spécifique < 1,005) ou lorsque la protéine prédominante dans l’urine n’est pas l’albumine.

Si la gravité spécifique de l’échantillon d’urine est < 1,010, les valeurs ≥ trace de protéinurie sur la bandelette doivent être considérées comme cliniquement significatives, tandis que si la gravité spécifique est > 1.015, les résultats de la bandelette correspondant à une protéinurie ≥ 1+ devraient être considérés comme cliniquement significatifs.

L’analyse turbidométrique à l’acide sulfosalicylique (SSA) n’est pas souvent utilisée dans la détermination qualitative de la protéinurie ; cependant, cette technique peut détecter l’albumine, les immunoglobulines et les protéines de Bence-Jones dans l’urine. Comme l’acidification de l’urine entraîne la précipitation des protéines urinaires, une turbidité apparaît lorsque le réactif SSA (trois parties) est ajouté à un échantillon d’urine fraîchement vidée (une partie). Le degré de turbidité est en corrélation avec les niveaux de protéines dans l’urine, qui peuvent être comparés à une échelle de référence pour déterminer la concentration en protéines de l’échantillon.

L’électrophorèse des protéines urinaires est utile pour identifier les protéines autres que l’albumine, comme la β2-microglobuline, la protéine liant le rétinol, les α-globulines et les protéines monoclonales. L’électrophorèse d’immunofixation urinaire est utile lorsqu’il y a une surproduction d’immunoglobulines comme dans le cas de certaines tumeurs malignes.

La détection de la microalbuminurie chez les enfants atteints de diabète sucré est importante car elle est un facteur prédictif de la néphropathie diabétique et de la morbidité cardiovasculaire. Le rapport microalbumine/créatinine (MA:Cr) < 20-30 mg/g dans l’urine est considéré comme normal. Une excrétion urinaire d’albumine de 20-200 μg/min/1,73 m2 ou un MA:Cr de 30-300 mg/g suggère une microalbuminurie, tandis qu’un MA:Cr > 200 μg/min/1,73 m2 évoque une protéinurie franche.

L’examen microscopique de l’urine est utile pour diagnostiquer l’état médical sous-jacent. La présence de globules rouges (GR) dysmorphiques suggère une maladie glomérulaire et la présence de plâtres de GR suggère une glomérulonéphrite ou une vasculite.

La présence de globules blancs (GB) et de plâtres de GB dans l’urine suggère une étiologie infectieuse, une glomérulonéphrite exsudative ou une néphrite interstitielle. Des casts graisseux ou des corps gras ovales peuvent être présents dans le syndrome néphrotique ou la néphrite lupique, tandis que des casts granuleux sont observés dans les maladies rénales chroniques. La présence d’éosinophiles dans les urines est très suggestive d’une néphrite interstitielle.

L’échographie rénale est indiquée en cas de maladie glomérulaire pour examiner la taille et l’échogénicité des reins.

Une radiographie du thorax peut être indiquée en cas de suspicion d’affections cardiaques et thoraciques ; une tomodensitométrie (TDM) est proposée si nécessaire.

Les symptômes du syndrome de Fanconi sont les suivants :

• Présence de glycosurie
• Phosphaturie
• Aminoacidurie
• Déperdition de bicarbonate

L’évaluation initiale d’un enfant asymptomatique présentant une protéinurie persistante doit comprendre un échantillon d’UFM pour analyse urinaire et la détermination de l’UPr/UCr. Une protéinurie négative à la bandelette ou à l’état de traces, et un UPr/UCr < 0,2 dans l’échantillon d’UFM pendant trois jours consécutifs confirme le diagnostic de protéinurie orthostatique. Pour le recueil de l’UFM, la vidange de la vessie doit être assurée avant le coucher ; l’urine doit être recueillie immédiatement au réveil le matin suivant.

Les enfants présentant une protéinurie orthostatique transitoire ou confirmée ne nécessitent pas d’évaluation diagnostique supplémentaire.

Pour les enfants présentant une protéinurie persistante, une évaluation de laboratoire supplémentaire est nécessaire pour diagnostiquer la condition sous-jacente. Il s’agit notamment d’une numération formule sanguine complète (NFS) et d’un test de la fonction rénale, ainsi que de la détermination des électrolytes sériques, de l’albumine sérique et des niveaux de complément sérique (C3, C4). Des tests supplémentaires comprennent la détermination des marqueurs streptococciques (titres d’anti-streptolysine O et d’anti-DNAase B), des taux sériques d’anticorps antinucléaires (ANA) et des taux sériques de cholestérol, ainsi qu’une radiographie pulmonaire (pour déterminer les signes de surcharge volumique) et une échographie rénale (pour diagnostiquer les anomalies structurelles rénales).

Les indications pour une orientation vers un néphrologue pédiatrique sont les suivantes :

• Protéinurie persistante nonprotéinurie non orthostatique
• Découvertes urinaires anormales
• Hypertension ou œdème
• Manifestations systémiques
• Fonction rénale ou taux d’électrolytes sériques anormaux

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• Etudes d’imagerie anormales
• Histoire familiale de maladie rénale

Les indications possibles pour une biopsie rénale percutanée comprennent une hématurie microscopique ou macroscopique persistante, l’hypertension, l’augmentation de la créatinine sérique, l’hypocomplémentémie ou les antécédents familiaux d’insuffisance rénale chronique ou terminale. La biopsie rénale est également envisagée en cas de suspicion de vascularite à ANCA (anticorps cytoplasmiques antineutrophiles).

Diagnostics différentiels de la protéinurie chez l’enfant

Traitement de la protéinurie chez l’enfant

Les protéinuries transitoires et orthostatiques ne nécessitent pas de traitement spécifique. Pour les enfants atteints de protéinurie orthostatique, une surveillance périodique à long terme (tous les 6 à 12 mois) de l’UFM et de la pression artérielle est recommandée.

Pour les enfants atteints de protéinurie isolée, une évaluation diagnostique initiale et approfondie, une surveillance périodique de l’UFM et de la pression artérielle, et une orientation vers un néphrologue pédiatrique sont recommandées. Des stratégies de réduction de la protéinurie doivent être envisagées.

Le traitement de la protéinurie persistante est centré sur la prise en charge de la maladie sous-jacente et sur un traitement médicamenteux visant à réduire la protéinurie.

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) peuvent réduire la protéinurie. Les inhibiteurs de l’ECA sont utiles en tant que traitement primaire ou d’appoint chez les patients présentant une protéinurie de haut grade ou de portée néphrotique. Ces médicaments sont souvent instaurés chez les enfants atteints de diabète sucré dès l’apparition de la microalbuminurie. Ils ont l’avantage supplémentaire d’abaisser la pression artérielle chez les patients hypertendus en raison de la vasodilatation.

Les ARA ont des effets similaires mais sont plus couramment utilisés chez les adolescents en raison d’un manque de preuves suffisantes dans la population pédiatrique. L’association d’inhibiteurs de l’ECA et d’ARA peut présenter des avantages supplémentaires.
Les patients présentant une surcharge liquidienne peuvent être pris en charge à l’aide de diurétiques. Les antagonistes des canaux calciques aident à réduire la protéinurie.

Progression et pronostic de la protéinurie chez l’enfant

La protéinurie transitoire est une affection bénigne qui se résout lorsque les facteurs ou les conditions associés sont traités. La protéinurie orthostatique est également une affection bénigne sans effets à long terme ; cependant, une progression vers la glomérulosclérose peut se produire dans de rares cas.

Le pronostic à long terme chez les enfants atteints de protéinurie isolée est bon ; cependant, ~20% peuvent être à risque de maladie rénale progressive dans les 10 prochaines années.

Une restriction en sodium et en protéines est conseillée chez les patients présentant un syndrome néphrotique et une protéinurie.

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