Quelles sont les causes d’échec de l’opération de Nissen ?
HJ. Stein, J.R. Siewert, H. Feussner (Munich)
La fundoplication de Nissen est devenue la plus populaire des procédures antireflux chez les patients souffrant de reflux gastro-œsophagien. Des séries récentes montrent un succès à long terme
taux de plus de 90% avec cette procédure. Ce taux est supérieur à toute option de traitement médical actuellement disponible.
L’échec de la fundoplication de Nissen survient lorsque le patient, après la réparation, présente des symptômes de reflux persistants ou récurrents, est incapable d’avaler normalement, ou souffre d’un inconfort abdominal supérieur ou d’autres symptômes gastro-intestinaux. L’évaluation de ces symptômes et la sélection des patients qui nécessitent une nouvelle intervention chirurgicale restent un problème difficile.
La récurrence ou la persistance des symptômes de reflux (c’est-à-dire les brûlures d’estomac et les régurgitations) et la dysphagie persistante postopératoire sont les indicateurs les plus courants de l’échec de la fundoplication de Nissen. Des symptômes de reflux et/ou une dysphagie récurrents ou persistants surviennent chez environ 8 % des patients après une fundoplication de Nissen. Dans une série de 50 patients qui ont dû être réopérés après l’échec d’une fundoplication de Nissen, les brûlures d’estomac et les régurgitations étaient les symptômes les plus courants. La prévalence de la dysphagie persistante a montré une nette diminution après 1983 (Fig. 1). Cela peut refléter un changement dans les techniques opératoires et un changement subséquent dans les raisons de l’échec de la procédure anti-reflux au cours des 20 dernières années. La perte de poids et le syndrome dit de ballonnement gazeux étaient une cause rare d’échec avant et après 1983 (Fig. 1).
La qualité, l’intensité et l’évolution dans le temps des symptômes des patients ne peuvent pas être utilisées fréquemment pour déterminer la cause de l’échec. Un bilan diagnostique complet est essentiel chez chaque patient. Il comprend une radiographie de contraste et une endoscopie du tractus gastro-intestinal supérieur ainsi que des tests fonctionnels. La radiographie de contraste peut identifier la présence, l’état et la localisation de l’enveloppement. En général, la radiographie de contraste avec enregistrement du mouvement (c.-à-d. la ciné- ou vidéofluoroscopie) est préférable à l’ingestion de baryum standard pour délimiter les altérations de l’anatomie causées par la procédure chirurgicale précédente. L’endoscopie avec biopsie est essentielle pour évaluer la présence d’une œsophagite. En outre, l’état de la fundoplication peut être déterminé en observant le
Figure I. .Symptômes actuels des patients nécessitant une nouvelle procédure antireflux avant et après 1993.
« Mamelon de Nissen » sur la rétroflexion de l’endoscope . La manométrie et la surveillance du pH œsophagien sur 24 heures sont nécessaires pour évaluer la fonction du sphincter œsophagien inférieur, évaluer les anomalies motrices du corps œsophagien et quantifier objectivement la présence et l’importance du reflux gastro-œsophagien. Les troubles de la dénervation et de la vidange gastriques doivent être évalués par des techniques scintigraphiques.
Les symptômes de reflux postopératoires persistants ou récurrents sont généralement dus à une dégradation de la réparation et peuvent être traités par une nouvelle procédure antireflux ou un traitement antiacide. En revanche, la dysphagie postopératoire ou une combinaison de dysphagie et de symptômes de reflux peut être due à une myriade de causes qui incluent un enveloppement trop serré, un enveloppement glissé, un enveloppement qui a été placé trop bas autour de l’estomac proximal, le développement d’une sténose, la présence d’un trouble moteur du corps œsophagien, ou une combinaison de ces facteurs (Fig. 2). Ces situations ne peuvent souvent pas être résolues par une simple redo fundoplication .
La rupture de l’enveloppe est devenue la cause la plus fréquente d’échec au cours des 10 dernières années . Elle survient fréquemment au début de la période postopératoire. Cela reflète l’utilisation généralisée de matériel de suture résorbable lors de la création de l’enveloppement. Une technique de suture inadéquate (c’est-à-dire la prise de bouchées inadéquates de tissu) et une mobilisation insuffisante du fundus peuvent également contribuer à la rupture de l’enveloppement.
La création d’un enveloppement trop serré ou trop long se manifeste par une dysphagie persistante qui commence immédiatement après la procédure antireflux. La manométrie postopératoire chez ces patients montre un sphincter à haute pression qui ne se relâche pas lors de la déglutition.
Figure 2. .Représentation schématique des raisons de l’échec de la fundoplication de Nissen : A) rupture de l’enveloppement ; B) enveloppement trop serré et trop long ; C) « Nissen glissé » ; D) enveloppement autour de l’estomac ; E) dénervation gastrique.
La manométrie peut occasionnellement mettre en évidence des contractions simultanées du corps œsophagien chez ces patients. La création d’un enveloppement trop serré ou trop long était une cause fréquente d’échec avant 1983. Cela était dû à une mauvaise perception du mécanisme d’action d’une fundoplication. Une sensibilisation accrue aux principes de construction d’une fundoplication (c’est-à-dire une mobilisation prudente du fond de l’estomac et la construction d’un enveloppement court et lâche autour d’une grande bougie) a entraîné une diminution marquée des enveloppes trop serrées ou trop longues au cours des dernières années.
Le phénomène dit de télescopage ou de « Nissen glissé » se développe lorsque la partie proximale de l’estomac glisse à travers l’enveloppement . Une prédisposition à l’apparition du phénomène télescopique est le plus souvent créée au moment de la chirurgie, lorsque le fond de l’estomac n’est pas mobilisé, ou lorsque le raccourcissement œsophagien non reconnu et la mobilisation inadéquate de l’œsophage conduisent à un enroulement de l’estomac autour de l’estomac, plutôt que de l’estomac autour de l’œsophage inférieur. Dans cette situation, la dysphagie et les brûlures d’estomac sont présentes immédiatement après la chirurgie en raison d’une obstruction partielle et d’un reflux provenant de l’estomac proximal producteur d’acide qui se trouve au-dessus de l’enveloppement.
Le glissement de l’enveloppement peut également se produire progressivement pendant la période postopératoire si les sutures ne sont pas passées à travers la paroi œsophagienne ou le cardia. Ces patients se plaignent généralement de brûlures d’estomac et de dysphagie survenant après un intervalle postopératoire sans symptômes.
Les symptômes de dénervation gastrique (c’est-à-dire la plénitude abdominale, le météorisme, le retard de vidange et/ou la diarrhée) résultent des dommages causés au nerf vague pendant la chirurgie antireflux. Avec une technique chirurgicale méticuleuse, la lésion vagale peut être complètement évitée.
Une sélection inappropriée des patients conduira également à une insatisfaction du patient en postopératoire . Cela se produit le plus souvent lorsque l’opération a été réalisée pour des symptômes en l’absence de documentation objective de la maladie, ou lorsque la présence d’un trouble moteur œsophagien sévère (c’est-à-dire l’achalasie) n’est pas réalisée. Une évaluation minutieuse avec une surveillance du pH œsophagien sur 24 heures et une manométrie chez tous les patients, avant d’envisager une chirurgie antireflux, minimisera l’incidence de tels problèmes.
Cette analyse des raisons de l’échec de la fundoplication de Nissen indique que plusieurs facteurs sont essentiels pour un résultat réussi après une fundoplication. Il s’agit de : 1) l’identification et la sélection minutieuse des patients qui pourraient bénéficier d’une chirurgie antireflux ; 2) une technique chirurgicale méticuleuse ; et 3) une bonne compréhension des principes de la chirurgie antireflux. L’attention portée à ces facteurs permettra d’éviter les échecs dans la plupart des cas.
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