Abstract
La découverte inédite du rôle systémique de la vitamine D dans la modulation du système immunitaire en particulier la voie des cellules T helper de type 1 (Th1) révèle son potentiel pour traiter les maladies inflammatoires Th1. Il a été récemment établi que le psoriasis est une maladie systémique centrée sur l’inflammation et l’implication des cytokines de la voie Th1. On observe une prévalence accrue du syndrome métabolique chez les patients atteints de psoriasis. Le syndrome métabolique implique également un état pro-inflammatoire. Cet article propose l’idée de l’utilisation potentielle de la vitamine D par voie orale pour traiter simultanément le psoriasis et le syndrome métabolique. Nous pensons qu’il serait utile de mener davantage d’essais cliniques sur l’utilisation de la vitamine D pour traiter à la fois le psoriasis et le syndrome métabolique grâce à ses effets anti-inflammatoires. Sur l’application à la gestion et au pronostic du psoriasis, l’objectif est de diminuer le risque de maladie cardiovasculaire et de diminuer la morbidité et la mortalité de la maladie.
1. Introduction
La découverte récente que les récepteurs de la vitamine D sont présents dans la plupart des tissus et des cellules de l’organisme a ouvert un tout nouveau champ de recherche. La vitamine D peut jouer un rôle dans la diminution du risque de nombreuses maladies chroniques, notamment les maladies auto-immunes, les maladies infectieuses, les maladies cardiovasculaires et les cancers courants tels que les cancers colorectaux, du sein et de la prostate. Elle joue un rôle spécifique dans la prolifération, la différenciation, l’apoptose et l’angiogenèse des cellules. La vitamine D s’est avérée être une hormone régulatrice immunitaire avec des effets bénéfiques sur les maladies inflammatoires, médiées par les lymphocytes T auxiliaires de type 1 (Th1) , comme le diabète, le psoriasis, la maladie de Crohn et la sclérose en plaques .
Le psoriasis est une maladie inflammatoire commune à médiation Th1 caractérisée par des plaques squameuses sur la peau, qui peuvent être douloureuses et prurigineuses. Il est également associé au rhumatisme psoriasique, à la maladie de Crohn, au diabète sucré (type 2), au syndrome métabolique, à la dépression et au cancer . Il affecte 1 à 3 % de la population générale .
Une controverse existe sur les critères précis de diagnostic et de classification du syndrome métabolique ; cependant, il est admis qu’il consiste en une constellation d’anomalies métaboliques comprenant une intolérance au glucose, une résistance à l’insuline, une obésité centrale, une dyslipidémie et une hypertension . La prévalence du syndrome métabolique varie considérablement selon les populations et les groupes d’âge, allant de 4 % à 46 % . Le syndrome métabolique est significativement augmenté chez les patients atteints de psoriasis .
Cet article s’efforce de mettre en évidence l’association entre le psoriasis, le syndrome métabolique et la vitamine D. En outre, il propose l’hypothèse d’une utilisation potentielle de la vitamine D systémique orale comme modalité de traitement simultané du psoriasis et du syndrome métabolique.
2. Physiopathologie du psoriasis
Le psoriasis a d’abord été décrit comme une maladie qui affecte principalement la prolifération des kératinocytes épidermiques et l’infiltration inflammatoire cutanée secondaire . Au cours de la dernière décennie, il est devenu évident que le psoriasis est une maladie inflammatoire systémique à médiation immunitaire impliquant principalement les cellules Th1. Les cytokines de la voie Th1 (interféron-, interleukine 2, interleukine 12 et TNF-) prédominent dans les plaques psoriasiques. Il est largement admis qu’un stimulus inconnu active les cellules dendritiques cutanées présentant l’antigène. Ces cellules présentatrices d’antigènes activées activent ensuite les lymphocytes T auxiliaires, ce qui entraîne la libération d’une cascade de cytokines inflammatoires. Cette cascade entraîne le recrutement et l’activation d’autres types de cellules, comme les cellules endothéliales et les neutrophiles, ainsi que la production de chimiokines et de facteurs de croissance. Finalement, cela conduit à la prolifération des kératinocytes. Un état inflammatoire chronique s’installe alors et conduit à la formation de lésions cutanées psoriasiques . Récemment, les cellules T auxiliaires (Th17) sécrétant l’interleukine-17 ont été identifiées comme jouant un rôle important dans la pathogenèse du psoriasis. L’interleukine-17 favorise l’inflammation en induisant l’expression de chimioattractants que l’on retrouve dans les lésions psoriasiques. Les cellules Th17 sécrètent également l’interleukine 22, qui est impliquée dans le retard de différenciation des kératinocytes conduisant à la prolifération des kératinocytes .
3. Physiopathologie du syndrome métabolique
Il est admis que le syndrome métabolique est centré sur la résistance à l’insuline et l’obésité. Les acides gras libres (FFA) sont libérés à partir d’une masse abondante de tissu adipeux. Les effets des AGL sur le foie comprennent la production de glucose et de triglycérides, et la sécrétion de lipoprotéines de très basse densité (VLDL) . Les AGF inhibent le captage du glucose médié par l’insuline et entraînent donc une résistance à l’insuline. L’augmentation du glucose et des AGF en circulation accroît la sécrétion d’insuline par le pancréas, entraînant une hyperinsulinémie qui peut ensuite augmenter l’activité du système nerveux sympathique et contribuer à l’hypertension. Le tissu adipeux contient également des cellules telles que des adipocytes et des macrophages dérivés de monocytes. Ces cellules contribuent à l’état pro-inflammatoire par la sécrétion d’interleukine-6 (IL-6) et de TNF- entre autres. Ces facteurs inflammatoires entraînent une résistance accrue à l’insuline, une lipolyse des réserves de triglycérides du tissu adipeux et une augmentation supplémentaire des AGF circulants. On observe également une réduction de la production d’adiponectine, une cytokine anti-inflammatoire et sensibilisatrice à l’insuline. Les critères les plus largement acceptés pour le syndrome métabolique sont ceux du National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III. Selon cette définition, le syndrome métabolique se caractérise par la présence d’au moins trois des éléments suivants : obésité abdominale (tour de taille égal ou supérieur à 102 cm chez les hommes ; 88 cm chez les femmes), triglycérides sériques élevés (égaux ou supérieurs à 150 mg/dL ou traitement médicamenteux pour des taux élevés), faible taux de cholestérol HDL (hommes <40 mg/dL ; femmes <50 mg/dL), et pression artérielle élevée (égale ou supérieure à 130/85 mmHg ou traitement médicamenteux pour l’hypertension), glycémie à jeun élevée (égale ou supérieure à 110 mg/dL). L’Organisation mondiale de la santé et la Fondation internationale du diabète définissent le syndrome métabolique selon des paramètres similaires .
4. Psoriasis et syndrome métabolique
La pathogenèse du psoriasis et du syndrome métabolique fait intervenir l’inflammation. Des données suggèrent également qu’il existe un lien génétique. Un certain nombre de gènes tels que PSORS2, PSORS3 et PSORS4 sont associés à la susceptibilité au psoriasis et sont également associés aux maladies métaboliques . De nombreuses études ont montré un lien entre le psoriasis et le syndrome métabolique. Gisondi et ses collègues ont établi qu’il existe une prévalence de 30,1 % du syndrome métabolique chez les patients psoriasiques, contre 20,6 % dans la population témoin (OR : 1,65, intervalle de confiance à 95 % : 1,16-2,35). Sommer et ses collègues ont signalé que les patients allemands hospitalisés pour un psoriasis étaient 6 fois plus susceptibles de présenter un syndrome métabolique que les patients témoins admis pour une chirurgie du mélanome. Peu d’études ont exploré la possibilité de traiter le psoriasis en traitant les composantes du syndrome métabolique. Naldi et ses collègues ont montré que dans une étude de cohorte à grande échelle portant sur 2000 patients, les patients obèses présentaient un psoriasis plus sévère et plus résistant au traitement que les patients psoriasiques non obèses. Hossler et ses collègues ont observé deux patients dont l’indice de masse corporelle était supérieur à 50 kg/m2 et qui ont connu une nette amélioration de leur psoriasis après un pontage gastrique et une perte de poids.
5. Risque de maladies cardiovasculaires
Les maladies cardiovasculaires, comme le psoriasis et le syndrome métabolique, résultent également d’un état pro-inflammatoire. Les cellules endothéliales des vaisseaux sanguins athérosclérotiques facilitent la fixation des lymphocytes T, l’attraction des mastocytes et, par conséquent, la libération d’une cascade de cytokines proinflammatoires telles que le TNF- est initiée. L’état pro-inflammatoire joue un rôle clé dans la formation de stries graisseuses, la formation de plaques et, finalement, la thrombose. Des études ont montré un risque accru d’infarctus du myocarde (IM) et d’accident vasculaire cérébral (AVC) chez les patients atteints de psoriasis. Gelfand et ses collègues ont montré que 2,9 % des patients du groupe atteint de psoriasis sévère ont développé un infarctus du myocarde, contre seulement 2,0 % dans la population témoin. Gelfand et ses collègues ont également constaté une augmentation de 50 % de la mortalité chez les patients atteints de psoriasis grave par rapport au groupe témoin. Ils ont constaté que les patients atteints de psoriasis grave mouraient 3,5 ans (hommes) et 4,3 ans (femmes) plus tôt que les patients sans psoriasis. Mehta et ses collègues ont constaté que les patients atteints de psoriasis sévère présentent un risque cliniquement significatif de 57 % de décès d’origine cardiovasculaire, après ajustement des facteurs de risque cardiovasculaire classiques (antécédents d’infarctus, d’accident vasculaire cérébral, d’accident ischémique transitoire ou de maladie athérosclérotique). Cela suggère que le psoriasis est un facteur de risque indépendant de maladie cardiovasculaire.
De même, les patients atteints du syndrome métabolique présentent également un risque accru de maladie cardiovasculaire. Le tissu adipeux surproduit l’inhibiteur-1 de l’activateur du plasminogène (PAI-1). En outre, les cytokines et les AGF présents dans le syndrome métabolique augmentent également la production hépatique de fibrinogène et de PAI-1. L’augmentation du PAI-1 et du fibrinogène entraîne un état prothrombotique. Des études ont montré un risque accru de maladie cardiovasculaire et de mortalité chez les patients atteints du syndrome métabolique. Isomaa et ses collègues ont constaté que les sujets atteints du syndrome métabolique avaient un risque trois fois plus élevé de développer une maladie coronarienne et un accident vasculaire cérébral (). La mortalité cardiovasculaire était également nettement plus élevée chez les patients atteints du syndrome métabolique (12,0 %) que chez les témoins (2,2 %). Lakka et ses collègues ont rapporté que les hommes atteints du syndrome métabolique étaient 2,9 à 4,2 fois plus susceptibles de mourir d’une maladie cardiovasculaire par rapport aux témoins après ajustement pour les facteurs de risque cardiovasculaire classiques.
Par conséquent, les patients atteints à la fois de psoriasis et de syndrome métabolique ont un risque considérablement accru de développer une maladie cardiovasculaire.
6. Vitamine D et psoriasis
La vitamine D a été utilisée pour traiter le psoriasis sous forme topique avec beaucoup de succès . La 1-, 25-dihydroxyvitamine D3 (calcitriol) est la forme hormonale active de la vitamine D. Elle affecte la fonction cellulaire en agissant par l’intermédiaire du récepteur de la vitamine D (VDR) sur les kératinocytes . Le VDR se lie à la transcription des gènes qui influencent la croissance, la différenciation et l’inflammation des kératinocytes et l’active. Il a également été démontré que le calcitriol a des effets immunomodulateurs sur les monocytes, les macrophages, les cellules T et les cellules dendritiques. On pense que, grâce à ces mécanismes, la vitamine D topique traite activement les lésions cutanées psoriasiques. Cependant, le fait que le psoriasis soit une maladie systémique, qui affecte de nombreux systèmes organiques et implique de nombreuses comorbidités, notamment le système cardiovasculaire, suggère qu’il serait bon de réexaminer la vitamine D systémique par voie orale pour le traitement de la pathogenèse inflammatoire du psoriasis. À l’heure actuelle, très peu d’études ont examiné l’utilisation de la vitamine D par voie orale chez les patients atteints de psoriasis. Perez et ses collègues ont établi que 88 % des 85 patients atteints de psoriasis et traités par la vitamine D orale ont vu leur psoriasis s’améliorer, 26,5 % ont vu leur psoriasis disparaître complètement, 36,2 % ont vu leur psoriasis s’améliorer modérément et 25,3 % ont vu leur psoriasis s’améliorer légèrement. Une évaluation des concentrations sériques de calcium, de l’excrétion urinaire de calcium et de la clairance de la créatinine a suggéré que la vitamine D orale modifiait le métabolisme ou la sécrétion de la créatinine mais n’affectait pas la fonction rénale . Werner de Castro et ses collègues ont publié le seul rapport à ce jour sur la résolution de lésions psoriasiformes induites par les anti-TNF (confirmées par biopsie) par des doses de vitamine D3 chez un patient présentant une carence en vitamine D et une polyarthrite rhumatoïde. La découverte récente du rôle systémique de la vitamine D suggère qu’il y a un grand intérêt à revoir l’utilisation de la vitamine D systémique pour traiter le psoriasis avec des essais cliniques à grande échelle pour évaluer la sécurité et l’efficacité. Il serait également très intéressant et pertinent de mener des études portant sur le taux sérique de base de la vitamine D chez les patients atteints de psoriasis.
7. Vitamine D et syndrome métabolique
Des recherches récentes suggèrent que la vitamine D peut améliorer le syndrome métabolique. Il a été proposé que la vitamine D soit séquestrée dans l’abondance du tissu adipeux dans le syndrome métabolique, avec des niveaux circulants diminués . La carence en vitamine D chez les patients obèses est encore accrue par la diminution de l’exposition au soleil en raison d’une mobilité réduite et du port de vêtements qui couvrent la plupart des zones de la peau par préférence esthétique. La vitamine D réduit l’inflammation en modulant l’expression de plusieurs gènes de cytokines. Tzotzas et ses collègues ont signalé une augmentation des taux sériques de vitamine D après une perte de poids chez les femmes obèses. Chui et ses collègues ont constaté que les sujets présentant une hypovitaminose ont un risque plus élevé de résistance à l’insuline et de syndrome métabolique. Alvarez et Ashraf ont constaté dans leur méta-analyse d’études transversales et prospectives que l’insuffisance (20-29 ng/ml) et la carence (moins de 20 ng/ml) en vitamine D ont des effets directs et indirects sur la sécrétion et l’action de l’insuline. Maki et ses collègues ont constaté que les triglycérides sériques, le tour de taille et l’indice de masse corporelle sont inversement liés aux niveaux de vitamine D. Ils ont montré que la prévalence du syndrome métabolique est inversement proportionnelle aux taux sériques de vitamine D, ce qui suggère qu’il existe un lien entre le syndrome métabolique et des taux de vitamine D plus faibles. Des études futures doivent être réalisées pour évaluer une supplémentation contrôlée en vitamine D et ses effets sur les composantes du syndrome métabolique .
En outre, de faibles niveaux de vitamine D ont récemment été associés à une incidence accrue d’événements cardiovasculaires .
8. Conclusion
En conclusion, le syndrome métabolique et le psoriasis sont étroitement liés et partagent des composants génétiques et inflammatoires communs. Comme discuté ci-dessus, des recherches récentes suggèrent que la vitamine D joue un rôle dans le syndrome métabolique et améliore les lésions cutanées psoriasiques. Nous proposons de réaliser des essais cliniques à grande échelle visant à réexaminer l’utilisation de la vitamine D par voie orale pour cibler directement les manifestations du psoriasis et du syndrome métabolique en même temps. Appliquée à la prise en charge et au pronostic du psoriasis, l’utilisation de la vitamine D par voie orale présente un grand potentiel pour faire disparaître les lésions cutanées psoriasiques tout en diminuant le risque de maladie cardiovasculaire et en réduisant la morbidité et la mortalité liées à la maladie. Des études cliniques randomisées, en aveugle, à grande échelle et à long terme sont nécessaires pour aborder cette question importante.
