Cas
Une femme de 70 ans souffrant d’hypertension, de diabète, d’accident vasculaire cérébral non ischémique, d’insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine 45 ml/min), d’insuffisance cardiaque et de fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire sous warfarine est admise en raison d’un INR très suprathérapeutique. Elle rapporte des valeurs d’INR labiles malgré un respect strict de son régime de médication. Les tests de dépistage du cancer qu’elle a passés auparavant n’ont rien donné. Elle s’interroge sur les risques et les avantages de passer à un nouvel anticoagulant oral (NOAC) comme annoncé à la télévision. Devriez-vous l’envisager alors qu’elle est encore à l’hôpital ?
Brief aperçu de la question
La thérapie anticoagulante à vie est courante chez les patients souffrant de FA ou de thromboembolie veineuse (TEV) récurrente. Jusqu’à l’avènement des NOAC, une grande majorité de patients se voyait prescrire de la warfarine, antagoniste oral de la vitamine K qui nécessite des analyses sanguines régulières pour le contrôle de l’INR. Contrairement à la warfarine, les NOAC sont des agents à action directe (d’où leur nom d' »anticoagulants oraux directs » ou DOAC) qui sont sélectifs d’un facteur de coagulation spécifique, soit la thrombine (par exemple, le dabigatran), soit le facteur Xa (par exemple, rivaroxaban, apixaban et edoxaban, tous avec un « X » dans leur nom).
Dr. Farrin A. Manian
Les NOACS ont été étudiés et approuvés par la Food and Drug Administration pour la FA non valvulaire, c’est-à-dire, les patients sans sténose mitrale rhumatismale, sans valve cardiaque mécanique ou bioprothétique, ou sans réparation antérieure de la valve mitrale. Par rapport à la warfarine, les NOACS présentent moins d’interactions médicamenteuses ou alimentaires, ont une pharmacocinétique plus prévisible et peuvent être associés à un risque réduit d’hémorragie majeure selon l’agent. Ce dernier point est une caractéristique particulièrement attrayante du traitement par NOAC, surtout lorsque son utilisation est envisagée chez les patients âgés à risque d’hémorragie intracrânienne (HIC), comme ceux qui ont déjà subi un accident vasculaire cérébral, une HIC ou dont la fonction rénale est réduite. Malheureusement, les données sur l’efficacité et la sécurité de l’utilisation des NOACs dans certaines populations de patients (par exemple, ceux souffrant d’insuffisance rénale sévère, de tumeurs malignes actives, les personnes âgées, les patients dont l’adhésion au traitement est sous-optimale) font généralement défaut.
Synthèse des données
Il n’existe pas d’essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur les avantages cliniques du passage de la warfarine à un traitement par NOAC. Cependant, sur la base d’un certain nombre d’ECR comparant la warfarine à des NOAC individuels et de leurs méta-analyses connexes, on peut tirer les conclusions suivantes sur leurs attributs :
1. Non-infériorité à la warfarine dans la réduction du risque d’accident vasculaire cérébral ischémique dans la FA.
2. Association avec un taux plus faible de saignements majeurs (statistiquement significatif ou tendance) et un taux plus faible d’HIC et d’accidents vasculaires cérébraux hémorragiques par rapport à la warfarine.
3. Association avec un taux plus élevé d’hémorragies gastro-intestinales par rapport à la warfarine (sauf pour l’apixaban, le dabigatran à faible dose et l’edoxaban1).
4. Association avec une diminution du taux de tous les événements d’AVC et de thromboembolie par rapport à la warfarine.
5. Association avec une légère diminution de la mortalité toutes causes confondues en FA par rapport à la warfarine dans de nombreuses études,2-8 mais pas dans toutes.1,9
6. Non-infériorité par rapport à la warfarine en ce qui concerne la mortalité toutes causes confondues chez les patients atteints de TEV et pour sa prévention secondaire.1,4
NOACS doit être utilisé avec prudence ou évité complètement chez les patients atteints d’une maladie hépatique grave ou d’une insuffisance rénale (voir tableau 1).
Les avantages et les inconvénients potentiels du traitement par NOAC sont énumérés dans le tableau 2.
Il convient de souligner que chez les patients atteints de cancer ou présentant un état d’hypercoagulabilité, aucune donnée claire sur l’efficacité ou la sécurité n’est actuellement disponible pour l’utilisation des NOACs.
Dr Jeff E. Liao
La directive 2016 du CHEST sur le traitement antithrombotique de la TEV recommande les NOACs plutôt que la warfarine10. Les lignes directrices 2012 de la Société européenne de cardiologie sur la FA recommandent également les NOACs par rapport à la warfarine11. Cependant, les lignes directrices 2014 de l’American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society sur la FA indiquent qu’il n’est pas nécessaire de passer à un NOAC lorsque les patients sont » stables, facilement contrôlés et satisfaits du traitement par warfarine « 12
Les données d’une étude à court terme relativement petite examinant la sécurité du passage des patients de la warfarine à un NOAC suggèrent que bien que les événements hémorragiques soient relativement fréquents (12 %) après un tel passage, les hémorragies majeures et les événements cardiaques ou cérébrovasculaires sont rares10
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