Tension artérielle diastolique : à quel point est-elle trop basse ?

Écrit par : Matt Windsor
Contact média : Adam Pope

La pression sanguine se compose de deux chiffres. La pression systolique, la force exercée sur les vaisseaux sanguins lorsque le cœur bat, est le nombre supérieur. La pression diastolique, la force exercée lorsque le cœur est au repos, est en bas – à plus d’un titre. La pression systolique attire la part du lion de l’attention des médecins et des patients, selon le cardiologue de l’UAB Jason Guichard, M.D., Ph.D.

« Les médecins sont des gens occupés, et qu’ils le veuillent ou non, ils se concentrent souvent sur un seul chiffre », a déclaré Guichard. « La pression artérielle systolique est au centre des préoccupations, et la pression diastolique est presque complètement ignorée. » C’est une erreur, soutient-il. « La majorité de vos artères alimentent vos organes pendant la systole. Mais vos artères coronaires sont différentes ; elles entourent la valve aortique, donc elles ne reçoivent du sang que lorsque la valve aortique se ferme – et cela se produit en diastole. »

La pression diastolique a cependant fait l’objet d’une plus grande attention ces derniers temps, notamment grâce à un article influent paru dans Hypertension, écrit en 2011 par Guichard et Ali Ahmed, M.D., alors professeur de médecine dans la division de gérontologie, de gériatrie et de soins palliatifs de l’UAB et maintenant chef adjoint du personnel pour la santé et le vieillissement au Veterans Affairs Medical Center à Washington, D.C. (Ahmed reste un membre auxiliaire de la faculté à l’UAB.)

INFOGRAPHIQUE : Voir notre guide rapide des causes, et des traitements, de l’hypotension diastolique.

Ce document a inventé un nouveau terme, « hypotension diastolique isolée », qui fait référence à une faible pression artérielle diastolique (moins de 60 mm Hg) et à une pression systolique normale (supérieure à 100 mm Hg). Les personnes âgées qui correspondent à ces conditions ont un risque accru de développer une nouvelle insuffisance cardiaque, ont constaté les chercheurs.

« L’hypertension artérielle est un problème, mais l’hypotension artérielle est également un problème », a déclaré Guichard. Cette prise de conscience a contribué à la décision prise en 2014 par les membres du panel nommés au huitième comité national mixte (JNC 8) d’assouplir les directives relatives à la pression artérielle cible pour les personnes âgées de plus de 60 ans.
« Il y a des années et jusqu’à récemment, les médecins traitaient la pression artérielle de manière si agressive que de nombreux patients ne pouvaient même pas se lever sans avoir des vertiges », a déclaré Guichard. « Nous voulons donner aux patients les moyens de savoir qu’il n’est pas nécessaire de faire baisser ces chiffres jusqu’à zéro, au point de ne pas pouvoir jouer avec ses petits-enfants, jouer au golf ou faire une simple promenade autour du pâté de maisons parce que sa tension artérielle est trop basse. Je pense qu’il est important de sensibiliser les gens dans ce domaine, en particulier les personnes âgées. »

Jason GuichardAhmed et Guichard continuent d’explorer plus en détail les mécanismes derrière une faible pression diastolique. Plusieurs nouveaux articles sont en attente, dit Guichard. En attendant, il s’est assis avec The Mix pour expliquer les dangers associés à une pression artérielle basse.

La plupart des gens essaient d’abaisser leur pression artérielle. Que définiriez-vous comme « trop basse », et pourquoi est-ce un problème ?

Une pression artérielle diastolique entre 90 et 60 est bonne chez les personnes âgées. Dès que l’on commence à descendre en dessous de 60, cela met les gens mal à l’aise. Beaucoup de personnes âgées ayant une faible pression diastolique sont fatiguées ou ont des vertiges et font des chutes fréquentes. Évidemment, rien de tout cela n’est une bonne nouvelle pour les personnes âgées, qui ont potentiellement des os fragiles et d’autres problèmes.

Vos artères coronaires sont alimentées pendant la phase diastolique. Si vous avez une faible pression diastolique, cela signifie que vous avez une faible pression dans les artères coronaires, et cela signifie que votre cœur va manquer de sang et d’oxygène. C’est ce que nous appelons l’ischémie, et ce genre d’ischémie chronique de faible niveau peut affaiblir le cœur au fil du temps et potentiellement conduire à une insuffisance cardiaque.

Qu’est-ce qui pourrait causer une personne à avoir une faible pression artérielle diastolique ?

Les médicaments sont une grande cause. Certains médicaments sont coupables de faire baisser votre tension diastolique plus que votre tension systolique – plus précisément, une classe de médicaments appelés alpha-bloquants, ou antihypertenseurs à action centrale.

Une autre raison est l’âge. En vieillissant, vos vaisseaux deviennent un peu plus rigides, ce qui tend à augmenter votre pression systolique et à diminuer votre pression diastolique.

Il est difficile d’inverser le processus de vieillissement ; mais une thérapie potentielle consiste à trouver des moyens de permettre à vos vaisseaux de conserver leur élasticité – ou, s’ils l’ont perdue, peut-être des moyens de la regagner.

Le meilleur traitement actuel consiste à réduire la consommation de sel alimentaire, dont il a été démontré qu’elle est très étroitement liée à l’élasticité de vos vaisseaux. Plus vous mangez de sel, moins vos vaisseaux seront élastiques. La plupart des gens consomment trop de sel. La consommation de sel est un sujet très débattu en médecine, mais la plupart des gens pensent qu’une consommation de sel alimentaire supérieure à 4 grammes par jour est trop élevée, et qu’une consommation inférieure à 1,5 gramme par jour est trop faible. Cela dépend de l’âge de la personne et de ses problèmes médicaux sous-jacents, mais cette fourchette est une bonne règle empirique. Certaines données indiquent que la consommation idéale de sel pour les personnes en bonne santé se situe autour de 3,6 grammes par jour, mais là encore, c’est très discuté.

Le groupe hypertension de l’UAB, dirigé par le Dr Suzanne Oparil et le Dr David Calhoun, a détaillé une grande partie de la science fondamentale montrant l’effet du sel au niveau moléculaire dans les vaisseaux sanguins. À l’intérieur, les vaisseaux sanguins sont recouverts d’une fine monocouche de cellules endothéliales. Dans un cadre expérimental, l’ajout de sel à ces cellules provoque des changements presque immédiats. Elles deviennent moins réactives – c’est-à-dire qu’elles se raidissent – et perdent leur élasticité, ce qui est ce que vous observez réellement en clinique.

En outre, le raidissement des vaisseaux se produit très rapidement après que vous ayez pris une charge de sel pendant le repas, ce qui est très intéressant.

A part les changements de médicaments, que peuvent faire les gens pour augmenter leur pression diastolique si elle est trop basse ?

Les changements de style de vie comme le régime alimentaire et l’exercice peuvent avoir des effets immédiats. Votre intérieur change beaucoup plus vite que ce que le miroir vous montre. A l’intérieur, vous devenez beaucoup plus sain en mangeant mieux, en faisant de l’exercice, en contrôlant votre poids et en ne fumant pas.

Tout le monde pense : « Je vais devoir faire ça pendant six mois ou un an avant de voir des changements. » Ce n’est pas vrai. Le corps est très dynamique. En quelques semaines, vous pouvez constater les avantages d’un changement de mode de vie. En fait, avec des changements alimentaires dans la consommation de sel, vous pouvez voir une différence en un jour ou deux.

Si une personne a effectivement une faible pression diastolique, que doit-elle – et son médecin – rechercher ?

S’ils ne prennent pas de médicaments que nous pourrions ajuster, la chose importante est une surveillance étroite ; peut-être voir un patient plus fréquemment en clinique et le surveiller de près pour les symptômes de maladie cardiovasculaire ou d’insuffisance cardiaque.

Votre étude originale dans Hypertension a suscité beaucoup d’attention. Sur quoi travaillez-vous actuellement ?

Nous sommes en train de finaliser des articles qui répondent à deux grandes critiques de cette étude. La première critique était que nous examinions strictement, comme son nom l’indique, l’hypotension diastolique isolée. À l’époque, nous ne nous préoccupions pas vraiment de la pression systolique, mais une pression systolique élevée constitue un risque d’insuffisance cardiaque, entre autres. Lorsque nous avons examiné les patients de notre étude, leurs pressions systoliques étaient toutes relativement normales, et nous avons ajusté pour les patients ayant des antécédents d’hypertension.

Nous sommes donc en fait revenus en arrière et avons refait l’analyse, en excluant complètement les personnes souffrant d’hypertension. Et les résultats sont restés les mêmes. En fait, l’association était encore plus forte.

L’autre critique concernait quelque chose appelé pression pulsée. C’est la différence entre votre pression sanguine systolique et diastolique. Et de multiples études ont montré qu’une pression pulsée élargie est également un facteur de risque de maladie cardiovasculaire. Certains collègues chercheurs ont dit : « Vraiment, tout ce que vous observez, c’est une pression du pouls plus élevée. Ce n’est pas nécessairement nouveau – cela a déjà été démontré auparavant. »

Nous avons donc réellement examiné les différences de pression du pouls chez tous ces patients et les avons ventilés par différences de pression du pouls. Et même lorsque nous avons ajusté la pression du pouls, la conclusion sur la faible pression diastolique était toujours vraie.

Nous avons en fait examiné trois groupes différents de pression du pouls – normal, large et vraiment large. Et c’était vrai partout. Une faible pression diastolique augmentait le risque d’insuffisance cardiaque.

Vous vous intéressez également à l’insuffisance cardiaque diastolique. Qu’est-ce que c’est ?

Il existe deux types différents d’insuffisance cardiaque : une où la fonction de pompage du cœur est anormale – c’est l’insuffisance cardiaque systolique – et une où la fonction de relaxation est anormale – c’est l’insuffisance cardiaque diastolique. Nous disposons de nombreux médicaments et d’une expérience dans le traitement de l’insuffisance cardiaque systolique, que l’on appelle aussi « insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite » – tout, des bêtabloquants, des inhibiteurs de l’ECA et des ARA aux antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes et aux statines.

L’insuffisance cardiaque diastolique, ou « insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée », ne dispose d’aucun traitement pharmacologique approuvé à ce jour. Elle était largement négligée, pour être honnête, jusqu’à il y a environ 10-15 ans, lorsque les médecins ont réalisé que ces pauvres patients présentaient de terribles symptômes d’insuffisance cardiaque mais aucune des mesures objectives classiques de l’insuffisance cardiaque. Dans la plupart des cas, vous ne pouvez même pas faire la différence entre une personne souffrant d’insuffisance cardiaque systolique et diastolique sur la base de ses symptômes. À l’intérieur, cependant, le cœur pompe très bien ; le problème est que le cœur est rigide – il ne se détend pas aussi bien qu’il le devrait. Cette rigidité entraîne un refoulement de liquide dans les poumons et les extrémités et provoque un grand nombre des symptômes que vous avez avec l’insuffisance cardiaque systolique, mais la fonction de pompage du cœur est normale.

Maintenant qu’il y a une prise de conscience de l’insuffisance cardiaque diastolique, nous réalisons que c’est un problème très commun. Il semble qu’il y ait autant de personnes atteintes d’insuffisance cardiaque diastolique que d’insuffisance cardiaque systolique. En fait, il pourrait même y avoir plus de personnes atteintes d’insuffisance cardiaque diastolique.

C’est devenu une forme d’insuffisance cardiaque très étudiée en ce moment. Tout le monde réclame à cor et à cri un médicament pour aider ces patients, car il s’avère qu’elle est très prévalente, et que bien souvent, ils ont la même morbidité et la même mortalité que les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque systolique.

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