Tomodensitométrie cardiaque

La tomodensitométrie du cœur ou TDM cardiaque est couramment réalisée pour acquérir des connaissances sur l’anatomie cardiaque ou coronaire, pour détecter ou diagnostiquer une maladie coronarienne (MC), pour évaluer la perméabilité des pontages coronariens ou des stents coronariens implantés ou pour évaluer la volumétrie et la fonction cardiaque (y compris la fraction d’éjection).

Technique

Usuellement, une angiographie coronarienne par tomodensitométrie (ACCT) est réalisée car elle contient des données sur l’anatomie coronaire et cardiaque. Grâce à des innovations récentes au cours des deux dernières décennies, les nouveaux protocoles d’angiographie coronarienne par tomodensitométrie permettent de réduire considérablement la dose, avec des doses moyennes inférieures au milliSievert. Cependant, chaque examen doit être adapté à chaque patient en fonction de ses caractéristiques et de son indication clinique.

Score calcique

Lorsque l’on évalue le cœur à la recherche d’une éventuelle coronaropathie, on réalise généralement d’abord une séquence de scoring calcique non améliorée pour évaluer les calcifications des artères coronaires. Cette technique à faible dose permet une détection des calcifications des artères coronaires. Bien que cette technique ne donne aucune information sur les sténoses potentielles pertinentes sur le plan hémodynamique, un score d’Agatston peut être calculé à partir de ces données. Le score d’Agatston calculé permet une stratification précoce du risque, les patients présentant un score d’Agatston élevé (>160) ayant un risque accru d’événement cardiaque indésirable majeur (MACE) 4.

Coronary CT angiography

Contrairement aux autres examens d’angiographie par tomodensitométrie, la cCTA nécessite généralement un débit assez élevé pour l’injection du produit de contraste, généralement entre 4 et 5 ml/sec par la veine antécubitale. Des bêta-bloquants et des nitrates sublinguaux sont généralement administrés avant l’examen pour abaisser la fréquence cardiaque, éviter l’arythmie et dilater les artères coronaires.

Pour permettre une meilleure qualité d’image et une réduction de la dose, la cCTA est généralement déclenchée par ECG pour adapter la séquence de balayage au rythme cardiaque du patient.

Protocoles de cCTA rétrospectivement déclenchés par ECG

C’est une technique établie et robuste qui fonctionne comme une acquisition standard de tomodensitométrie spiralée. Après la détection du rythme cardiaque, le scanner couvre l’ensemble du cœur pendant plusieurs cycles cardiaques. Par conséquent, des informations provenant de différentes phases du cycle cardiaque sont obtenues et peuvent être utilisées. Cela est particulièrement utile pour les séquences ciné qui montrent le mouvement du cœur tout au long du cycle cardiaque. Actuellement, de telles séquences ciné ne peuvent être générées qu’à partir de données d’angioplastie coronarienne à base d’ECG rétrospectif.

Bien qu’il existe plusieurs techniques d’économie de dose pour l’angioplastie coronarienne à base d’ECG rétrospectif (par exemple, la modulation du tube), ces protocoles entraînent toujours une dose de rayonnement plus élevée que les protocoles à base d’ECG prospectif nouvellement introduits. Ils conservent cependant leur pertinence clinique chez les patients souffrant d’arythmie et pour la volumétrie et l’analyse fonctionnelle.

Protocoles d’ACTC à déclenchement rétrospectif par ECG

Puisque la CT cardiaque est principalement réalisée pour évaluer l’anatomie des artères coronaires et non l’anatomie fonctionnelle, plusieurs innovations ont été introduites au cours des deux dernières décennies pour réduire de manière significative la dose de rayonnement de la CT cardiaque.

Acquisition séquentielle

Cette technique (également appelée mode step-and-shoot) repose sur le principe que plusieurs images acquises à différentes phases cardiaques et régions anatomiques du cœur peuvent être combinées pour la reconstruction du cœur entier.

Acquisition en spirale à pas élevé

Les tomodensitomètres à double source permettent une acquisition sans espace avec un pas allant jusqu’à 3,4, ce qui ne peut être réalisé avec les tomodensitomètres conventionnels à source unique. Une acquisition en spirale à pas élevé peut être réalisée en moins d’une seconde, ce qui permet de générer des informations à partir d’un seul battement de cœur. En combinaison avec les techniques de reconstruction itérative, l’acquisition spirale à pas élevé permet de réaliser une tomodensitométrie cardiaque avec des doses inférieures au milliSievert.

Limites des protocoles à base d’ECG prospectif

Il convient de noter que tous les protocoles à base d’ECG prospectif sont plus susceptibles de détériorer la qualité de l’image en raison d’artefacts de mouvement. Par conséquent, lors du choix d’un tel protocole, la fréquence cardiaque du patient doit idéalement être inférieure à 65 battements par minute (bpm). Dans le cas d’une acquisition spirale à pas élevé, la fréquence cardiaque devrait même être inférieure à 60 bpm. Par conséquent, le coût d’une réduction significative de la dose est la population limitée de patients à laquelle de tels protocoles peuvent être appliqués.

Post-traitement

En raison de l’anatomie généralement tortueuse des artères coronaires, des reconstructions multiplanaires (MPR) ou des projections d’intensité maximale (MIP) courbes sont généralement générées pour permettre l’évaluation des luminescences coronaires sur une station de travail dédiée. Sur ces images, les sténoses coronaires peuvent être évaluées et la réduction de la lumière peut être mesurée.

De plus en plus, des algorithmes sophistiqués et des techniques d’apprentissage automatique permettent d’estimer la réserve fractionnelle de flux 6.

Indications

• Évaluation non invasive des anomalies de l’artère coronaire et d’autres vaisseaux thoraciques
• Patients symptomatiques avec une probabilité faible/modérée de maladie coronarienne (CAD)
  • normal ou ininterprétable/non-.diagnostic de l’ECG
  • normal ou équivoque des biomarqueurs cardiaques
  • risque modéré nonaiguë sans cardiopathie connue (peut être capable de faire de l’exercice)
  • Patients symptomatiques non aigus à faible risque sans cardiopathie connue (si le patient ne peut pas faire d’exercice ou subir une épreuve d’effort)
• évaluation de la perméabilité d’un pontage aorto-coronarien (PAC)
• insuffisance cardiaque d’apparition récente
  • pas d’antécédents de coronaropathie, probabilité faible/intermédiaire
  • fraction d’éjection diminuée
• évaluation préopératoire des artères coronaires avant une chirurgie cardiaque non coronaire si risque intermédiaire de CAD
• résultats discordants de l’ECG et de l’imagerie. après une imagerie d’effort
• nouveaux symptômes ou aggravation des symptômes avec une étude d’imagerie d’effort normale passée
• évaluation préopératoire pour une implantation de valve aortique par cathéter (TAVI/TAVR)

Son utilité est incertaine dans certaines situations :

• maladie coronarienne de haute probabilité
  • y compris les patients symptomatiques non aigus sans cardiopathie connue
• douleur thoracique aiguë de cause incertaine
• évaluation des stents coronariens >3 mm

Contra-indications

Il n’est pas indiqué dans certaines situations :

• si le patient fait un infarctus du myocarde aigu (crise cardiaque)
• dépistage des patients asymptomatiques présentant un risque faible à.intermédiaire de coronaropathie
• évaluation des stents coronariens <3 mm
• évaluation des patients asymptomatiques après un CABG (<5 ans) et après un stent (<2 ans)

Voir aussi

• Coronary Artery Disease – Reporting and Data System (CAD-RADS)

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