Traitement du carcinome folliculaire thyroïdien | Cirugía Española (édition anglaise)

Introduction

Le carcinome différencié est la tumeur thyroïdienne la plus fréquente, et dans la majorité des cas, il est associé à un pronostic favorable.1 La dénomination de carcinome différencié recouvre deux types de tumeurs dont la pathogénie, la biologie et le comportement clinique sont très différents. La tendance actuelle est de les considérer comme des entités différentes. Ces deux tumeurs sont le carcinome papillaire (CP) et le carcinome folliculaire (CF), qui bien que similaires ont des pronostics différents. Ainsi, le CF est plus vascularisé et présente généralement un taux plus élevé d’invasion vasculaire et d’agressivité clinique.1

L’incidence du CF est fortement liée au déficit en iode, et elle diminue grâce à la supplémentation en iode.1,2 Bien qu’il existe des variations importantes entre les populations, son incidence est estimée à 1 à 2 cas pour 100 000 femmes/an, et à environ 0,4 à 0,5 cas pour 100 000 hommes/an. Cette rareté a conduit à ce qu’il soit généralement analysé en même temps que le PC, ce qui empêche de connaître la véritable nature du premier.1 Ainsi, la majorité des études analysant l’utilité de certains tests diagnostiques, l’efficacité thérapeutique de différents traitements et les facteurs pronostiques les plus significatifs pour le carcinome différencié, étant donné que les séries incluent plus de PC que de FC, leurs résultats sont plus prédictifs et utiles pour le PC que pour le FC.3 Peu d’études contiennent un nombre suffisant de cas de FC pour permettre de l’étudier indépendamment, et les résultats de ces études ne sont pas cohérents.3-5

Le traitement du FC dépend actuellement de l’extension tumorale. Ainsi, les patients présentant une extension plus importante ou un risque de récidive plus élevé sont traités de manière plus agressive et surveillés plus étroitement. Cependant, dans les tumeurs localisées à faible risque, un traitement plus conservateur est tout aussi efficace.1 En outre, les différents sous-types de CF doivent être pris en compte, car ils influencent directement le pronostic des patients (tableau 1).

De nombreuses controverses entourent le diagnostic, traitement et l’évolution de la FC. Cette révision vise à analyser l’état actuel des différentes options thérapeutiques pour le CF et à déterminer quel est le meilleur traitement médical et chirurgical pour ce groupe de patients, sur la base des preuves scientifiques.

À cette fin, deux recherches bibliographiques ont été effectuées. D’une part, les publications scientifiques indexées dans les différentes bases de données (Pubmed, Embase et Conchrane Library) et, d’autre part, les guides et documents de consensus de différentes sociétés scientifiques espagnoles, européennes et américaines sur le traitement du FC.

Controverses dans le traitement chirurgical du carcinome folliculaireL’utilité des marqueurs cytologiques moléculaires dans le diagnostic préopératoire et la planification chirurgicale

La ponction à l’aiguille fine (FNA) est actuellement l’étalon-or du diagnostic différentiel entre un nodule bénin et un cancer de la thyroïde, et sa sensibilité dépend largement de l’expérience du cytologiste1,6. Néanmoins, le principal problème de cette technique est son manque de sensibilité dans l’évaluation des néoplasies folliculaires, car elle ne permet pas de distinguer les lésions bénignes (adénome folliculaire) des entités malignes (carcinome folliculaire thyroïdien et variante folliculaire du carcinome papillaire),1,7 étant donné qu’il n’est plus possible de diagnostiquer l’invasion vasculaire ou capsulaire.1,8 Pour améliorer la sensibilité diagnostique de la FNA dans les néoplasies folliculaires, des techniques de diagnostic immunohistochimique et moléculaire sont en cours d’analyse. Plusieurs molécules seraient ainsi impliquées dans le processus carcinogène, et elles ont été proposées comme marqueurs de malignité thyroïdienne pour augmenter la précision diagnostique du FNA. Il s’agit de la télomérase, de la thyroperoxydase, du kératan-sulfate, du groupe des protéines de haute mobilité I (Y) (HMGI), de l’antigène mésothélial de surface cellulaire HBME-1, des thyroperoxydes, de la cytokératine 19 et de la galectine-3 (GAL3).9,10 Plusieurs expressions génétiques sont également analysées, et l’expression de plus de 100 gènes a été détectée11. Il convient de souligner que la fusion de l’oncogène PAX8/récepteur de la proliférateur-gamma de la peroxydase (PPARγ) a été identifiée dans environ 25 à 50 % des FC, avec une translocation entre les régions 3p25 et 2q13.

Bien que les progrès soient très rapides, les résultats sur l’utilité des différents marqueurs de malignité proposés sont souvent en désaccord.12-15 Certaines études ont montré que, par rapport à l’utilisation de marqueurs isolés, une combinaison séquentielle de deux marqueurs est plus utile. La combinaison du GAL3 et de l’HBME-1, ou du GAL3 et de la cytokératine 19 dans le cas de lésions oncocytaires, améliore donc la sensibilité diagnostique de l’ANF.12,14 Les marqueurs cytologiques ne sont pas actuellement très utilisés.

Enfin, bien que l’analyse de la mutation BRAF (V600E) se soit révélée utile pour sélectionner les nodules à cytologie indéterminée (AUS/FLUS), elle est hautement spécifique du PC et non du FC, de sorte qu’elle n’est pas utile pour le diagnostic du FC16.-19 Cependant, la mutation RAS peut être importante dans l’identification de la variante folliculaire du PC et même du FC, bien que d’autres études soient nécessaires pour confirmer ces résultats préliminaires.20,21

Quelle est la meilleure chirurgie initiale pour le carcinome folliculaire ?

Le principal problème qui tend à se poser lorsqu’on envisage une chirurgie pour le FC est que l’opération est généralement indiquée par le diagnostic de néoplasie folliculaire, mais sans savoir qu’il s’agit d’un carcinome. Cela signifie que le diagnostic définitif du CF a généralement lieu après que le patient ait été opéré. De ce fait, nous avons un patient diagnostiqué avec un CF qui a généralement déjà été soumis à une hémithyroïdectomie. Il y a maintenant un consensus et il est accepté que l’hémithyroïdectomie est la chirurgie correcte dans seulement 2 cas : (1) microcarcinome (tumeur

cm) unifocal sans invasion vasculaire ni exposition préalable aux radiations, et (2) FC mini-invasif de moins de 3-4cm sans invasion vasculaire.2,22

Dans les autres cas, la majorité des études indiquent que la lobectomie est un facteur indépendant qui affecte la récidive tumorale, de sorte qu’il est recommandé de compléter la thyroïdectomie si elle n’a pas été complète lors de la première opération23. Cependant, selon la taille de la thyroïde restante, lorsque le risque de persistance de la maladie est faible, une option efficace pour compléter la thyroïdectomie est l’ablation par radio-iode.24 Dans les cas où un lobe entier a été laissé, le 131I n’est pas recommandé, en raison de sa faible efficacité dans ces cas. De plus, compléter la thyroïdectomie présente de faibles taux de complications lorsqu’elle est réalisée par des chirurgiens expérimentés, ce qui facilite l’ablation post-chirurgicale à l’aide de 131I et permet un suivi plus adapté.25 Certains auteurs acceptent la thyroïdectomie presque totale ou la technique de Dunhill, bien que cela pose le problème que le reliquat thyroïdien entrave l’évaluation d’éventuelles rechutes au niveau cervical et l’ablation avec 131I.1,2

Le temps qui doit s’écouler entre la première chirurgie et la thyroïdectomie complète est une question controversée. Bien qu’il n’y ait pas de consensus, Glockzin et al,26 dans une série de 128 carcinomes thyroïdiens réopérés pour compléter la thyroïdectomie, affirment que la morbidité est moindre lorsqu’au moins 3 mois se sont écoulés depuis la première chirurgie.

L’utilité de la biopsie peropératoire

Sachant que la majorité des patients atteints de CF sont opérés avec le diagnostic de néoplasie folliculaire,2,27 la biopsie peropératoire (BPO) a pour but de décider de la procédure chirurgicale définitive lors de la première opération, évitant ainsi la nécessité d’une seconde opération ainsi qu’une chirurgie inutilement agressive4. Cependant, bien que certains auteurs aient décrit son utilité,28 la majorité d’entre eux montrent qu’il ne s’agit pas d’une technique rentable pour le diagnostic de la FK.29,30 Hamburger et Hamburger31 affirment ainsi que seulement 3 des 359 IOB (0,8%) ont contribué à la décision du traitement chirurgical, tandis que Shaha et al.32 montrent des limites similaires. Il faut également dire qu’il existe des problèmes de reproductibilité des résultats en raison des différences d’interprétation entre les observateurs et du même observateur dans le diagnostic histopathologique33. Bien qu’elle ne soit pas acceptée par la majorité des pathologistes, il a également été dit que l’IOB présente l’inconvénient de la détérioration de la pièce chirurgicale réséquée en raison de la congélation, ce qui peut affecter son étude ultérieure en paraffine.

En l’absence d’études prospectives randomisées (la seule qui existe indique une faible utilité29), la tendance est de ne plus utiliser l’IOB en routine pour les néoplasies folliculaires (Bethesda III et IV).34 Certains auteurs affirment que l’IOB doit être réservée aux cas où l’exploration chirurgicale fait suspecter un carcinome29,30,34. Enfin, il faut souligner que si certains groupes n’ont pas trouvé de faux positifs, ils ont détecté un pourcentage élevé de faux négatifs, de sorte qu’ils continuent à recommander l’IOB car elle évite une nouvelle opération chez un groupe de patients.

Le manque de sensibilité de l’IOB dans les néoplasies folliculaires thyroïdiennes pourrait théoriquement être amélioré en utilisant des techniques moléculaires (voir Introduction), bien que des études soient nécessaires pour le confirmer.

Le type de dissection ganglionnaire à utiliser

Contrairement au PC, le FC a généralement moins tendance à se propager dans le système lymphatique. Ainsi, l’ablation des ganglions avant ou pendant l’opération est indiquée si l’on soupçonne une implication lymphatique.35 Les avantages de la dissection centrale prophylactique sont discutables, car il n’y a aucune preuve que cela améliore les taux de rechute ou de mortalité, et cela augmente la morbidité postopératoire.1,2 Néanmoins, elle permet une plus grande précision dans la stadification de la maladie.

La chirurgie la plus appropriée pour les carcinomes minimalement invasifs

Bien que la thyroïdectomie totale soit recommandée dans les FC, le carcinome minimalement invasif est le FC le moins agressif et il peut être traité par une hémithyroïdectomie.5,36. Bien qu’il n’y ait pas de consensus sur la taille, dans les cas où il atteint une taille supérieure à 3-4cm, il est conseillé de compléter la thyroïdectomie du côté controlatéral (tableau 2).

Les dernières classifications prennent en compte non seulement si les FC sont peu ou largement invasives, mais tiennent également compte de l’angio-invasion. Ainsi, les FC peu invasifs sont classés en types avec et sans angioinvasion (tableau 1). Ceci est important car les types angio-invasifs ont un pronostic plus défavorable et nécessitent un traitement plus agressif.37

Variantes plus agressives du carcinome folliculaire

Le carcinome à cellules de Hürthle ou oncocytaire présente un taux plus élevé de multicentricité et de dissémination métastatique, surtout dans les ganglions lymphatiques cervicaux (25% des cas), bien qu’il se propage également à d’autres organes. Compte tenu de cette plus grande présence d’atteinte des ganglions lymphatiques et du fait que ces tumeurs absorbent peu d’iode (de sorte que l’ablation par radio-iode est moins efficace), la chirurgie lymphatique est la recommandation classique telle que réalisée dans le PC, en conseillant une dissection centrale ipsilatérale.

Pour autant, il n’existe pas de consensus et, malgré la description d’un risque plus élevé, certaines institutions comme le College of American Pathologists affirment que le comportement biologique du carcinome de Hürthle dépend davantage de la taille et de l’extension de la tumeur que de son histologie. Ils le considèrent donc comme une variante du CF avec un pronostic similaire, et estiment qu’il doit être traité de la même manière que le stade équivalent du CF à cellules non Hürthle.38,39

Le type insulaire ou peu différencié est généralement localisé dans le sinus d’un goitre multinodulaire. Il se caractérise par une morphologie et un comportement intermédiaires entre les carcinomes différenciés et les carcinomes anaplasiques. Le profil clinique correspond aux femmes de plus de 50 ans qui présentent une croissance rapide d’une lésion thyroïdienne préexistante. Il se caractérise par un fort pouvoir métastatique et un taux de rechute élevé, tandis que des métastases aux ganglions lymphatiques, aux poumons et aux os sont souvent trouvées au moment du diagnostic. La majorité des patients décèdent dans les 3 premières années suivant le diagnostic. Le pronostic dépend de la classification TNM initiale, si la chirurgie a été complète et si elle a répondu au traitement par iode radioactif.40

Enfin, la variante à cellules claires est plus agressive, bien qu’elle soit également rare. Carcinome folliculaire à cellules claires avec des changements métaplasiques et une formation mitochondriale de vésicules intracytoplasmatiques, une accumulation de glycogène et de graisse et des dépôts de thyroglobuline. La majorité des tumeurs primitives à cellules claires se présentent histologiquement comme microfolliculaires ou trabéculaires.

Dans toutes ces variantes plus agressives, le traitement chirurgical doit également être plus agressif.

La chirurgie la plus appropriée pour le carcinome localement avancé

L’invasion des structures cervicales est rare mais augmente la possibilité de complications qui compromettent la vie du patient et limitent l’utilité des thérapies non chirurgicales. C’est pourquoi, en l’absence de maladie disséminée non contrôlée, la possibilité d’une résection chirurgicale doit être évaluée.41 L’indication de la chirurgie dépend non seulement de la résécabilité locale mais aussi de l’état individuel du patient. Selon l’extension de l’invasion, la technique utilisée peut varier d’une simple résection trachéale à une résection laryngotrachéale ou œsophagienne complexe.4

Bien qu’il n’y ait pas de consensus sur la chirurgie optimale pour le carcinome avec invasion laryngotrachéale, une résection agressive est généralement recommandée pour réduire la morbidité et maintenir l’intégrité des voies aériennes.41 La maladie macroscopique résiduelle a un effet défavorable sur l’évolution, surtout chez les jeunes patients.

Quelle option chirurgicale est la meilleure pour les métastases distantes

La meilleure option thérapeutique pour les métastases distantes du CF est la résection, chaque fois qu’elle est accessible.42,43 Ce traitement doit être complété, ou parfois traité uniquement avec du 131I, chaque fois qu’ils sont iodo-absorbants. Dans les autres cas et dans les cas réfractaires au traitement à l’131I, la meilleure option thérapeutique est la radiothérapie locale.42,43 En règle générale, ces patients ont besoin d’une approche thérapeutique multidisciplinaire, car ils doivent habituellement subir une résection chirurgicale, une ablation à l’131I, une radiothérapie et parfois une chimiothérapie pour contrôler ou soulager les symptômes42,44.

Controverses de l’ablation des tissus thyroïdiens résiduels post-chirurgicaux à l’aide d’iode radioactifQuand l’ablation à l’aide d’iode radioactif doit-elle être indiquée ?

L’ablation à l’aide de 131I permet de détruire les restes thyroïdiens qui peuvent subsister dans le lit thyroïdien, réduisant ainsi les rechutes et facilitant le contrôle de la thyroglobuline.24,45,46

L’utilisation systématique de 131I est acceptée dans les cas de FC avec une maladie persistante, une invasion vasculaire et des facteurs conduisant à un mauvais pronostic, car elle réduit le taux de rechute. Néanmoins, dans les microcarcinomes unifocaux et dans les carcinomes minimalement invasifs non angioinvasifs, il n’a pas été prouvé qu’elle ait un quelconque bénéfice, de sorte que l’ablation n’est pas recommandée dans ces cas. Dans les autres cas qui n’ont pas un mauvais pronostic mais qui ne sont ni des microcarcinomes unifocaux ni des carcinomes peu invasifs, il n’y a pas de consensus sur son utilité, car ses bénéfices sont controversés.

Quelle est la dose la plus efficace de 131I ?

La dose de 131I à utiliser peut varier en fonction de plusieurs facteurs. Pour utiliser de faibles doses de 131I, de 30 à 50mCi, il est fondamental que tout reliquat soit petit ou inexistant, évalué par gammagraphie du corps total et en utilisant 2-3mCi 131I.47 La dose de 30mCi est devenue assez populaire car elle permettait d’éviter l’hospitalisation. Bien que ce ne soit pas le cas dans tous les pays, il est actuellement possible de réaliser des ablations avec de l’131I en ambulatoire, avec une dose allant jusqu’à 60mCi, étant donné que les personnes proches du patient sont exposées à une quantité minimale de radiation.

Il est important de choisir la bonne dose, car plusieurs auteurs affirment que les taux de réussite de l’ablation augmentent avec la dose d’131I, bien que certains d’entre eux trouvent que les différences entre les doses sont minimes.24,47 Ainsi, dans une étude randomisée, Johansen K et al.48 montrent que l’indice d’ablation avec 30mCi est de 81%, contre 84% avec 100mCi. Néanmoins, une autre étude randomisée49 montre qu’avec 30mCi l’indice d’ablation complète est de 63%, avec 50mCi il est de 78%, avec 90mCi il est de 74% et avec 155mCi il est de 77%. Récemment, Schlumberger et al.50, dans une étude randomisée de phase 3, ont montré que chez les patients à faible risque, le traitement avec une faible dose de 131I (30mCi) est efficace. De même, l’essai clinique de Mallick et al.51 montre que la dose de 30mCi peut être aussi efficace qu’une dose de 100mCi (85% contre 88,9% d’ablation complète, respectivement).

Quel est l’impact thérapeutique de l’ablation avec 131I ?

Il y a beaucoup de divergences sur les résultats de l’ablation avec 131I, bien que la majorité des auteurs mentionnent des taux plus faibles de rechute et de mortalité par la suite. Un autre facteur pouvant justifier ces différences est l’extension de la thyroïdectomie réalisée, car elle n’est pas homogène dans tous les cas.1,2

Il existe suffisamment de preuves scientifiques pour indiquer que dans les tumeurs à haut risque, la récidive carcinomateuse, la récidive à distance et les décès dus au cancer sont significativement moins importants après l’ablation par l’iode radioactif 131I que ce n’est le cas avec la L-T4 ou le seul traitement médical.1,2

L’utilité des autres traitementsLe traitement par hormone thyroïdienne est-il utile pour obtenir une suppression de la TSH ?

Le but théorique du traitement suppresseur de la TSH par l-T4 est d’inhiber la croissance, qui nécessite la TSH, du tissu thyroïdien qui peut subsister après le traitement initial. Certains auteurs affirment que les taux de récidive diminuent avec le traitement par l-thyroxine,52 bien que le niveau optimal de TSH nécessaire soit encore inconnu. Initialement, la dose de l-T4 doit être suffisante pour réduire les niveaux de TSH à ≤0,1mU/l, car rien ne prouve que la suppression de la TSH en dessous de ce niveau améliore les résultats.

L’étude rétrospective de Pujol et al.53 montre que la survie sans maladie augmente lorsque la TSH est constamment supprimée (TSH

U/ml), tandis que le degré de suppression de la TSH est un facteur prédictif indépendant de récidive. Cependant, une étude prospective portant sur 617 patients de l’étude coopérative nationale sur le traitement du cancer de la thyroïde a révélé que le stade de la maladie, l’âge du patient et le traitement par 131I étaient tous des facteurs prédictifs indépendants de la progression de la maladie, alors qu’il n’en était pas de même pour le degré de suppression de la TSH54.Radiothérapie dans le carcinome folliculaire?

La radiothérapie externe du cou est rarement utilisée, et elle est généralement indiquée pour les tumeurs ou les tumeurs récurrentes qui ne peuvent pas être réséquées, surtout si elles n’absorbent pas le 131I. La radiothérapie externe est également indiquée pour les métastases osseuses et cérébrales.57 Dans les cas de FC invasifs au niveau microscopique, un taux sans maladie plus élevé a été décrit lorsque la radiothérapie était utilisée par rapport à celle qui ne l’était pas (53% contre 38%).58

Le fait que la radiothérapie nécessite une planification minutieuse doit être pris en compte, avec des précautions pour prévenir la myélopathie post-radique.4 Pour une maladie microscopique résiduelle, une dose totale de 50-60Gy doit être administrée pour le cou et le médiastin supérieur, en 25-30 séances avec 5 séances par semaine. Une augmentation de 5-10Gy peut être donnée s’il y a un grand centre néoplasique résiduel.

La chimiothérapie a-t-elle une utilité aujourd’hui ? Chimiothérapie cytotoxique classique

La chimiothérapie cytotoxique n’a aucune utilité dans le traitement du CF. Son utilisation est limitée aux patients dont la maladie progresse malgré la chirurgie, le 131I ou d’autres formes de traitement.4,59 La réponse est faible, à tel point que la meilleure réponse n’est que de 10 % à 20 % avec l’utilisation de la doxorubicine ou d’une combinaison de doxorubicine-cisplatine. Cependant, récemment, la vinblastine avec ou sans adriamycine semble améliorer les résultats.59 Dans tous les cas, les réponses sont partielles et transitoires, sans allongement clair de la survie.

La réponse à la chimiothérapie semble meilleure dans les carcinomes peu différenciés, bien que cela nécessite d’être confirmé par d’autres études60. Dans les cas avancés, la chimiothérapie avant la chirurgie peut parfois être efficace pour réduire la taille de la tumeur et faciliter la chirurgie.59

Agents de redifférenciation

Ces agents ont pour but de redifférencier les cas qui se sont dédifférenciés pour qu’ils absorbent l’131I, afin que l’131I puisse à nouveau être utilisé comme thérapie. Plusieurs substances ont été utilisées à cette fin, avec des résultats variables. Les rétinoïdes sont le groupe le plus étudié et les études cliniques existantes indiquent que le traitement les utilisant est bien toléré et que l’absorption de l’131I augmente de 20 à 50 %.61,62 Dans ces cas, la thyroglobuline augmente généralement comme signe de redifférenciation tumorale. Plusieurs études sont prévues pour évaluer quels sous-groupes de patients atteints de cancer avancé de la thyroïde pourraient bénéficier de son utilisation. Un autre groupe de substances est constitué par les agonistes du PPARγ, bien que peu d’études montrent qu’ils augmentent légèrement l’absorption de l’iode radioactif et qu’ils sont bien tolérés. Les inhibiteurs d’histone désacétylase inhibent la prolifération cellulaire et permettent la dédifférenciation, bien que les études cliniques confirmant leur utilité fassent défaut. Enfin, l’utilisation des inhibiteurs de la transcriptase inverse (névirapine et éfavirenz) a été décrite récemment dans le cancer, bien que ces traitements soient habituellement utilisés pour le VIH. Néanmoins, compte tenu de leur toxicité, il n’est pas recommandé de les utiliser tant que leur efficacité n’a pas été prouvée.

Médicaments qui inhibent la cascade de prolifération intracellulaire

D’autres thérapies moléculaires et agents antiangiogéniques sont en cours d’analyse et pourraient représenter une aide pour certains patients63, bien que ces études ne soient que préliminaires. Plusieurs essais cliniques évaluent donc les inhibiteurs de la tyrosine-kinase et de l’angiogenèse dans le traitement des patients atteints de maladies métastatiques ou de carcinomes différenciés réfractaires aux autres traitements. Bien que les résultats soient prometteurs, ils sont en attente de confirmation dans de grandes séries de patients63. Leur principal problème est leur pourcentage élevé d’effets secondaires qui, bien que sans gravité, sont très désagréables (symptômes gastro-intestinaux, etc.).

Considérations finales

• Les marqueurs cytologiques moléculaires ne sont toujours pas utiles pour une application clinique dans le diagnostic préopératoire du CF.

• La meilleure technique chirurgicale pour le CF est la thyroïdectomie totale, sauf dans des cas très soigneusement sélectionnés dans lesquels l’hémithyroïdectomie peut être suffisante.

• L’IOB est d’une utilité limitée pour exclure le CF, de sorte que son utilisation n’est pas recommandée.

• Le retrait des ganglions dans le CF n’est recommandé que lorsqu’une implication lymphatique est suspectée. Il ne doit pas être effectué à titre prophylactique.

• Dans les FC peu invasifs, il est important de différencier les formes angioinvasives et non angioinvasives, car cela a des implications thérapeutiques et pronostiques.

• Les variantes non classiques de FC (Hürthle, insulaires et cellules claires) ont un pronostic plus défavorable et nécessitent un traitement initial plus agressif.

• Dans les FC localement avancés, une résection plus agressive est généralement recommandée pour réduire la morbidité et maintenir l’intégrité des voies respiratoires.

• L’ablation du tissu thyroïdien dans les FC réduit les rechutes et facilite la surveillance de la thyroglobuline, bien que certains groupes de FC ne nécessitent pas d’ablation pour obtenir un bon pronostic.

• Les derniers essais cliniques montrent l’utilité de la radio-iode à faible dose, facilitant le traitement de ces patients en ambulatoire. En raison de cela, certains groupes européens, principalement italiens, commencent à l’utiliser de cette manière.

• Le traitement de suppression de l’HTS améliore la survie sans maladie, bien que chez les patients âgés et ceux à haut risque cardiovasculaire, il augmente la mortalité due à des causes cardiovasculaires.

• La radiothérapie externe est indiquée dans les rechutes qui ne peuvent pas être réséquées qui n’absorbent pas l’131I et dans les lésions métastatiques cérébrales et osseuses.

• De nombreux agents thérapeutiques sont à l’essai pour le cancer avancé de la thyroïde, et la thérapie génique pharmacologique, principalement les agents bloquant la voie de signalisation et les agents de redifférenciation, se profilent désormais comme une alternative thérapeutique.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts.