Trombocytopénie induite par l’héparine (HIT) – Une approche de laboratoire raisonnable (espérons-le)

David L. McGlasson, MS MLS(ASCP)

Posé : 28 janvier 2020

Trombocytopénie induite par l’héparine (TIH) – Une approche de laboratoire raisonnable (avec un peu de chance)

En 1980, j’ai été exposé à ma première demande de bilan sur un trouble que je n’avais jamais connu. Un hématologue de notre institution est venu avec une demande pour voir si un patient de notre institution pouvait avoir un cas de thrombocytopénie induite par l’héparine (HIT). Je n’avais jamais entendu parler de ce trouble à l’époque et j’ai donc dû recourir à l’ancienne méthode qui consistait à consulter l’Index Medicus (les livres actuels) pour trouver une référence. À l’époque, je n’ai trouvé aucune procédure de laboratoire dans notre région. Je me suis donc lancé dans une mission visant à faire valider une méthode afin de pouvoir aider ce médecin à traiter ce sujet. J’ai ensuite trouvé une méthode utilisant l’agrégométrie par transmission de lumière (LTA). Cette procédure utilisait du plasma riche en plaquettes (PRP) de donneurs normaux et du sérum de donneurs patients avec de multiples concentrations d’HNF pour vérifier une réaction d’agrégation. Cette procédure a été réalisée sur un agrégomètre LTA Chronolog à double canal. Je ne peux pas vous donner la référence car Pubmed ne remonte qu’à 1983 sur le sujet.

Puis j’ai dû apprendre ce qu’était la TIH. La TIH est la séquelle d’une réponse immunitaire qui est une contradiction dans les termes ou un « paradoxe » de réactions. La thrombocytopénie immunitaire d’origine médicamenteuse peut être causée par des médicaments comme la quinine et la vancomycine qui provoquent une thrombocytopénie immédiate et drastique (<20 x 109/L), ce qui entraîne des saignements graves. Une personne présentant une véritable réaction de TIH peut perdre 50 % de ses plaquettes dès le début de l’héparine après une période de 5 jours ou plus, mais au lieu de problèmes hémorragiques, elle développe des problèmes thrombotiques.

La TIH est un problème de réponse immunitaire causé par des anticorps IgG. Les anticorps évoluent en réponse à l’héparine non fractionnée (HNF) et à l’héparine de faible poids moléculaire (HBPM). L’incidence en réponse à un traitement par HNF est de 0,5 à 5 %. Dans le cadre d’un traitement par HBPM, l’incidence de la TIH est un dixième de celle observée avec l’HNF.

La TIH est un trouble qui nécessite que le médecin prenne des décisions rapides pour éviter des conséquences catastrophiques pour le patient. Ils peuvent utiliser le score 4Ts ainsi que la numération plaquettaire pour les guider sur l’opportunité d’ordonner des protocoles d’analyses de laboratoire : Le 4Ts est un système de notation pré-test pour la TIH qui est largement utilisé dans la pratique clinique. Voir le tableau ci-dessous. Le titre fait référence à quatre caractéristiques de la TIH :

• Thrombocytopénie
• Timing de la thrombocytopénie par rapport à l’exposition à l’héparine
• Thrombose ou autres séquelles de la TIH
• Vraisemblance d’autres causes de thrombocytopénie

Tableau. Score 4Ts

.

Feature	Score
	2 points	1 point	0 points
Thrombocytopénie	>Chute de 50% et nadir plaquettaire 20-100 × 109/L	30%-50% de chute ou nadir plaquettaire 10-19× 109/L	<Chute de 30% ou nadir plaquettaire < 10×109/L
Temps de la chute de la numération plaquettaire	Commencement clair au jour 5-10, ou ≤1 j si exposition à l’héparine dans les 30 derniers j	Consistant avec une chute du jour 5-10, mais pas clair (par exemple, numération plaquettaire manquante) ; apparition après le 10e jour ; ou chute ≤1 jour si exposition à l’héparine il y a 30-100 jours	Chute de la numération plaquettaire ≤4 j sans exposition récente à l’héparine
Thrombose ou autres séquelles	Nouvelle thrombose (confirmée) ; nécrose cutanée aux sites d’injection de l’héparine ; réaction anaphylactoïde après bolus d’héparine IV ; hémorragie surrénalienne	Thrombose progressive ou récurrente ; lésions cutanées érythémateuses ; thrombose suspectée mais non prouvée	Aucune
Autres causes de thrombopénie	Aucune apparente	Possible	Définie

Le score maximum est de 8. Un score de 6-8 est indicatif d’une forte probabilité de TIH. Un score de 4-5 est indicatif d’une présence intermédiaire de TIH et un score de 0-3 est une faible possibilité de présence de TIH.3,4

Si une TIH est suspectée par un score 4Ts élevé, le laboratoire aidera le médecin à poser un diagnostic précis. Cela peut être accompli par un certain nombre de tests. Ils se répartissent généralement en deux catégories : immunologique et fonctionnel. Les informations suivantes traiteront des tests qui sont le plus souvent utilisés dans les tests de laboratoire pour ce trouble.

Tests de diagnostic de laboratoire pour la TIH

Test immunologique de la TIH : Tests de détection des anticorps anti-PF4/héparine

Immunoessais enzymatiques (EIA) (détection des IgG)

EIA (détection des anticorps polyspécifiques)

Ces méthodes sont généralement dépendantes du PF4 avec une sensibilité élevée. Les sujets atteints de TIH seront testés positifs à 97% avec des kits en phase solide. Ceux-ci sont largement disponibles dans le commerce. Ces méthodes sont généralement testées par lots en raison de la durée de cette méthode. Cependant, les résultats faiblement positifs peuvent avoir une faible spécificité. Des lignes directrices pour la positivité doivent être établies dans chaque contexte de laboratoire.

– Test chimioluminescent spécifique aux IgG (CLIA)

-Un test immunologique chimioluminescent (CLIA) est une procédure automatisée rapide qui détecte les anticorps anti-PF4/héparine en utilisant des particules magnétiques recouvertes de PF4/polyvinyl sulfonate (PVS). Après une incubation, une séparation magnétique et une étape de lavage, on ajoute un traceur constitué d’un anticorps IgG antihumain marqué à l’isoluminol, qui se lie aux anticorps anti-PF4/héparine sur les particules. Une seconde incubation, une séparation magnétique et un lavage complètent la réaction. On obtient une lecture de la DO proportionnelle à la concentration des anticorps anti-PF4/héparine mesurés. Le test est généralement effectué à la demande avec un délai d’environ 30 minutes. Dans une étude comparant cette méthode avec le test de libération de sérotonine (SRA) de référence, les corrélations du test étaient exceptionnelles en termes de spécificité et de sensibilité (98,8/97,0 % respectivement).6

– Test immunoturbidométrique au latex (LIA) pour (HIT).

LIA est classé comme un test immunologique. Il diffère de la plupart des autres immunodosages, tels que les EIA, en ce que la présence d’anticorps réactifs au PF4/à l’héparine dans le plasma du patient entraîne une inhibition de l’agglutination des particules par compétition avec un anticorps monoclonal imitant la TIH. En conséquence, le LIA a été appelé un « test immunologique fonctionnalisé », ce qui suggère en théorie qu’il pourrait fournir une spécificité diagnostique intermédiaire entre le test fonctionnel hautement spécifique, SRA, et les méthodes EIA moins spécifiques dépendant du PF4. Il s’agit d’une procédure facilement automatisée dont le délai d’exécution est d’environ 20 minutes. Des études ont montré une sensibilité de 97,4 % et une spécificité de 91,2 %.7

Dosage à flux latéral (STiC):

Les immunodosages à flux latéral détectent les anticorps IgG contre les complexes PF4/polyanion contenus dans une carte d’évaluation dans laquelle les résultats sont lus visuellement. Avec un temps d’incubation de 10 minutes, c’est une méthode rapide pour déterminer la présence d’une TIH.

Tests de TIH fonctionnels : Tests qui détectent les anticorps capables de se lier et d’activer les plaquettes

Test de libération de sérotonine (SRA) – Test d’activation plaquettaire induite par l’héparine (HIPA) – Test d’agrégation plaquettaire (PAT) – Tests basés sur la cytométrie de flux.

Test de libération de sérotonine (SRA) : test de confirmation de la TIH

Cette méthode détecte les anticorps activateurs de plaquettes. Le SRA mesure la sérotonine radiomarquée libérée par les plaquettes.9,10 Un résultat positif nécessite une libération de sérotonine de > 20% avec une faible dose d’HNF et de < 20% en présence de niveaux élevés d’HNF. Par le passé, cette méthode a été généralement reconnue comme l’étalon-or des tests de confirmation. Elle a un taux de sensibilité et de spécificité de 95 %. L’ARS permet de détecter les anticorps activateurs de plaquettes. Elle présente la sensibilité/spécificité la plus élevée pour la TIH clinique. L’ERS a également une spécificité diagnostique bien supérieure à celle de l’EIA. L’ERS ne doit pas être réalisée sans un résultat positif à l’EIA comme test de dépistage. Cela permet d’exclure la possibilité d’un faux positif au test SRA. Si un EIA négatif est trouvé dans un échantillon de sujet avec un SRA positif, cela devrait être un « signal d’alarme » indiquant que la méthode SRA doit être évaluée.

Le SRA peut également fournir des informations sur le fait qu’un échantillon de sérum HIT peut produire une forte réponse plaquettaire en l’absence d’héparine. L’activation plaquettaire indépendante de l’héparine est un avertissement d’une présence extrêmement sévère de la TIH. Ce résultat pourrait indiquer une TIH à déclenchement différé et une TIH fortement positive avec la présence d’une coagulopathie consomptive avec un risque de thrombose microvasculaire.

Le test est complexe, coûteux et prend du temps. Des plaquettes de donneurs normaux sont nécessaires (difficile à standardiser en raison des réactions individuelles des donneurs normaux). Par conséquent, c’est un test relativement non standardisé qui n’est pas largement utilisé.9,10

Le test d’activation plaquettaire induite par l’héparine (HIPA):

Cette méthode est un test d’activation plaquettaire par lavage qui n’est généralement réalisé qu’en Europe. Ce test est réalisé par agrégation plaquettaire et déterminé visuellement par un point final d’activation plaquettaire.10 En comparaison, le SRA est réalisé en testant les plaquettes dans un agitateur et en réagissant pendant 60 minutes. L’HIPA diffère en ce qu’elle utilise des plaquettes agitées et lues par des moyens visuels à des intervalles de 5 minutes pendant 45 minutes.

Certains chercheurs ont observé que la méthode HIPA est plus sensible pour détecter les anticorps activateurs de plaquettes que la procédure SRA. Cette constatation peut toutefois détecter des anticorps non pathogènes, ce qui entraîne une baisse de la spécificité du diagnostic.6

Tests d’agrégation plaquettaire

(LTA : agrégométrie par transmission de lumière)/WB : agrégométrie sur sang total):

L’agrégométrie par transmission de lumière (LTA) a été le premier test utilisé pour déterminer une réponse plaquettaire qualitative aux anticorps de la TIH. Elle est réalisée en plaçant du PRP normal de donneur et du PRP de patient dans une cuvette que l’on agite. De l’héparine est ajoutée au mélange à différentes concentrations, et l’agrégation est surveillée pendant 15 minutes. Si un échantillon présente une agrégation, une concentration plus élevée d’héparine est ajoutée pour déterminer le point auquel l’agrégation est inhibée. On détermine alors un résultat qualitatif positif ou négatif : négatif, faiblement positif ou fortement positif (0, 2, 3). Ce test n’est plus utilisé en raison de l’intensité du travail nécessaire et de sa sensibilité relativement faible.11

– L’agrégométrie plaquettaire sur sang total (WB) utilise un mélange de plaquettes normales du donneur et de sang total ou de sérum du patient, selon l’agrégomètre utilisé. Si cette information n’est pas connue, le donneur doit être du groupe sanguin O. Le(s) donneur(s) de sang total doit (doivent) être préqualifié(s) (en utilisant un échantillon positif au HIT) pour s’assurer que l’échantillon réagit à l’anticorps. Selon la méthode de BM, l’échantillon peut être prélevé dans un tube ordinaire de citrate de sodium à 3,2 % ou dans un tube spécial de collecte d’hirudine. Les deux méthodes utilisent une forme d’agrégométrie par impédance . Pour chaque méthode, les échantillons d’héparine et de sang sont incubés et l’agrégation est observée par agrégométrie d’impédance. Tout échantillon présentant une réaction d’agrégation est ensuite soumis à une concentration plus élevée d’héparine jusqu’à ce qu’aucune agrégation ne soit déterminée. L’agrégométrie plaquettaire WB est considérée comme un test quantitatif et est rapportée sous forme de valeurs de 0 à 3, en fonction de la concentration d’héparine nécessaire pour réduire l’agrégation observée.11

Cytométrie de flux pour la présence d’une TIH

Le test d’expression de la P-sélectine plaquettaire (PEA) est utilisé pour l’évaluation de la TIH par cytométrie de flux. Comme nous l’avons discuté précédemment, la méthode PEA est la « norme d’or » pour les tests de confirmation pour reconnaître les anticorps qui peuvent reconnaître le PF4 dans un compex avec la présence d’héparine. Certains patients traités à l’héparine sans la présence d’une TIH peuvent être positifs pour les anticorps. L’ARS n’est généralement disponible que dans des laboratoires de référence spéciaux. La méthode est longue, techniquement exigeante et coûteuse. Il n’est pas possible d’obtenir un délai d’exécution rapide, ce qui retarde encore le diagnostic de la présence d’une TIH, qui nécessite un traitement immédiat pour éviter de mettre la vie en danger. Une étude récente a évalué la méthode SRA par rapport à la technique PEA qui utilise un système de cytométrie de flux. L’essai utilise le test d’expression de la sélectine P dépendant du PF4, le PEA. Une étude rétroactive a été réalisée sur des échantillons de sérum stockés provenant de 91 sujets. Tous les patients analysés présentaient des informations sur la TIH 4Ts antérieure, notamment : la thrombocytopénie, le moment de la perte de la quantité de plaquettes, un diagnostic de thrombose et tout autre cas de thrombocytopénie. Tous les sujets ayant un score 4Ts intermédiaire et un test EIA PF4 élevé avec une DO ≥2,0 ou un score 4Ts élevé et un test EIA PF4 inférieur avec une OK de ≥1,0 ont été classés HIT positifs ; les autres échantillons ont été classés HIT négatifs.

Dans cette étude, le PEA a eu un résultat diagnostique plus élevé (aire sous la courbe de 0,92 vs 0,82 ; P-0,02) que le SRA. Onze des 16 échantillons de sérum qui étaient positifs pour le PEA et négatifs pour le SRA étaient positifs pour la TIH. Les auteurs ont déclaré que d’autres études utilisant des échantillons avec des marqueurs plaquettaires similaires et des échantillons dilués en série de sujets avec des diagnostics de TIH confirmés ont démontré que le PEA est plus sensible que le SRA pour les anticorps activateurs de plaquettes.

Ils ont donc conclu que le PEA est plus simple à réaliser et que les résultats ont montré un résultat plus précis lors du diagnostic de l’existence d’une TIH.13

Un autre test basé sur la cytométrie de flux est le HITAlert d’IQ Products. Dans une étude de 2013, un protocole a été développé en utilisant la méthode de cytométrie de flux HITAlert pour détecter les TIH dans un laboratoire d’un hôpital de soins tertiaires. Ils ont comparé le score 4Ts pour dépister la présence éventuelle d’une TIH chez 37 sujets. Le sérum a été analysé pour la présence d’anticorps anti-THI par la méthode de cytométrie de flux HITAlert, puis comparé à un test antigénique. Les méthodes comparatives étaient l’immuno-essai sur gel de particules (PaGIA) ID PF4/Hep Ab assay et deux tests fonctionnels. Ils ont utilisé la méthode WBA Multiplate (non disponible aux États-Unis et au Canada) et la méthode SRA. Leurs conclusions sont les suivantes : La cytométrie en flux a révélé des TIH positives chez 14 des 37 patients. Dans les 4Ts, les scores étaient faibles (0 sur 8), intermédiaires (5 sur 19) et élevés (9 sur 10). Par rapport à l’ERS, la méthode du flux avait une spécificité de 100 % et une sensibilité de 81 % pour identifier la présence d’une TIH. Le test fonctionnel WBIA avait également une sensibilité de 81 % et une spécificité de 90 % par rapport à l’analyse par cytométrie de flux. En revanche, la procédure PaGIA n’avait qu’une spécificité de 20% mais une sensibilité de 20%. La cytométrie en flux présentait une meilleure spécificité par rapport à la procédure antigénique. Ce phénomène était le plus marqué dans le groupe à risque intermédiaire 4T. Ceci était évident dans les 3 méthodes fonctionnelles utilisées dans le protocole. Les investigateurs ont conclu que la méthode de cytométrie de flux HITAlert pouvait améliorer la spécificité de l’identification d’une TIH sans perdre de sensibilité.12 Ce test est destiné à la recherche uniquement aux États-Unis et au Canada et n’est pas disponible pour les procédures de diagnostic.

Résumé pour la détection de la TIH

J’aimerais conclure avec un algorithme qui est dans la référence #14 par Cuker et al, qui est recommandé pour le diagnostic de la TIH. Il s’agit d’un algorithme diagnostique de score 4Ts intermédiaire/élevé, suivi d’un immunodosage, suivi d’un test fonctionnel qui aboutit à : – Peu de faux négatifs (diagnostics de TIH manqués), et – Peu ou pas de faux positifs (diagnostics incorrects de TIH).

Note : Un test fonctionnel peut ne pas être nécessaire pour les patients du groupe à forte probabilité sur la base de leur score 4Ts et d’un immunodosage très fortement positif (valeur ELISA de > 2.0 unités DO).

L’incidence de la présence de TIH est une interaction médicamenteuse indésirable modérée par les anticorps activateurs de plaquettes qui ciblent les complexes de PF4/héparine. Il est de la responsabilité du laboratoire de déterminer les tests de laboratoire appropriés pour identifier la présence ou et la capacité fonctionnelle des anticorps induits par l’héparine à activer les plaquettes. Ces tests doivent être effectués en temps opportun pour aider les médecins à prévenir les situations thrombotiques catastrophiques.

1. Prince M, Wenham T. Heparin-induced thrombocytopaenia. Postgrad Med J 2018;94:453-457.
2. Junqueira DR, Zorzela LM, Perini E. Héparine non fractionnée versus héparines de faible poids moléculaire pour éviter la thrombocytopénie induite par l’héparine chez les patients postopératoires. Cochrane Database Syst Rev. doi : 0.1002/14651858.CD007557.pub2. Révision. Mise à jour dans : Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 21;4:CD007557.
3. Cuker A, Gimotty PA, Crowther MA, Warkentin TE. Valeur prédictive du système de notation 4Ts pour la thrombocytopénie induite par l’héparine : une revue systématique et une méta-analyse. . 2012 Nov 15. 120(20):4160-7.
4. Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Évaluation du score clinique prétest (4 T’s) pour le diagnostic de la thrombocytopénie induite par l’héparine dans deux contextes cliniques. . 2006 Apr. 4(4):759-65.
5. Warkentin TE, Sheppard JI, Moore JC, et al : Interprétation quantitative des mesures de densité optique à l’aide de dosages immunoenzymatiques PF4-dépendants. J Thromb Haemost 2008;6(8):1304-1312.
6. Warkentin TE. Diagnostic de laboratoire de la thrombocytopénie induite par l’héparine. Int. J Lab Hematol. 2019;41(Suppl 1):15-25.
7. R.A. Raschke, S.C. Curry, T.E. Warkentin, R.D. Gerkin I. Améliorer l’interprétation clinique du test immuno-enzymatique du facteur 4 antiplaquettaire/héparine pour le diagnostic de la thrombocytopénie induite par l’héparine par l’utilisation de l’analyse des caractéristiques d’exploitation du récepteur, des rapports de vraisemblance spécifiques à la strate et du théorème de Bayes Chest, 144 (4) (2013), pp. 1269-1275.
8. Lau KK, Mohammed S Pasalic L et al : Protocoles de tests de laboratoire pour le dépistage de la thrombocytopénie induite par l’héparine (HIT). Methods Mol Biol 2017;1646:227-243.
9. WarkentinTE, Greinacher A. Laboratory testing for heparin-induced thrombocytopenia in Warkentin TE, Greinacher A. eds. Heparin-Induced Thrombocytopenia, 5th ed. Boca Raton FL : CRC Press 2013:272-314.
10. Warkentin TE Arnold DM, Nazi I, Kelton JG. Le dosage de la libération de sérotonine dans les plaquettes. Am J Hematol… 2015;90(6):564-572.
11. Favaloro EJ, McCaughan G, Mohammed S. et al : HIT ou raté ? Une enquête contemporaine complète des tests de laboratoire pour la thrombocytopénie induite par l’héparine. Pathologie. 2018;50(4):426-36.
12. Solano C, Mutsando , Self M et al : Utilisation de la cytométrie de flux HitAlert pour détecter les anticorps de la thrombocytopénie induite par l’héparine dans un hôpital de soins tertiaires…. Blood Coagul and Fibrinolysis. 2013;24(4)365-70.
13. Padmanabhan A, Jones CG, Curtis BR. Un nouveau test d’activation plaquettaire dépendant du PF4 identifie les patients susceptibles de présenter une thrombocytopénie/thrombose induite par l’héparine. Chest. 2016 Sep;150(3):506-15.
14. Cuker A, Arepally GM, Chong BH, et al. Directives 2018 de l’American Society of Hematology pour la gestion de la thromboembolie veineuse : thrombocytopénie induite par l’héparine. Blood Adv. 2018;2(22).