Un homme de 35 ans présentant une faiblesse de l’épaule gauche

Numéro : Février 2015

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Un médecin de 35 ans, homme dominant droitier, s’est présenté à notre clinique avec une faiblesse atraumatique de l’épaule gauche d’apparition soudaine sans aucune douleur associée. Le patient n’avait pas d’antécédents de problèmes d’épaule. Il a cependant noté une histoire de toute une vie d’haltérophilie et d’athlétisme au-dessus de la tête.

À l’examen physique, le patient avait une amplitude de mouvement complète et aucune atrophie visible. Le patient n’avait aucun signe de dyskinésie scapulaire avec une amplitude active de mouvement ou un push-up au mur. Lors des tests de résistance, il avait une force complète dans le supraspinatus, un test de pression ventrale normal et une force complète dans les trois têtes du deltoïde. Cependant, il présentait une faiblesse de 2/5 en rotation externe résistée sur le côté. Il a également eu un test d’O’Brien négatif et un test de cisaillement dynamique de Mayo négatif. Le patient n’avait aucune appréhension en position d’abduction et de rotation externe. Le test de Jerk était négatif. Cependant, le patient a ressenti une douleur lors de la translation postérieure avec le bras maintenu en position d’adduction et de rotation interne, mais sans clic ni subluxation. Il ne présentait aucune sensibilité à la palpation au niveau de la rainure bicipitale ou de l’articulation acromio-claviculaire. Le patient présentait un examen neurovasculaire par ailleurs entièrement intact au niveau distal du membre supérieur gauche.

Les radiographies antéropostérieures, de Grashey et en Y scapulaire de l’épaule gauche étaient normales. La vue axillaire a démontré une subluxation postérieure de la tête humérale et des changements kystiques de la glène postérieure. Compte tenu de la faiblesse profonde du patient, une IRM a été réalisée. Cette IRM a démontré une subluxation postérieure de la tête humérale avec une irrégularité labrale postérieure et un kyste paralabral mesurant 3,4x2x1,4 cm. Le kyste était situé dans l’encoche spinoglénoïde, à côté de la lésion labrale postérieure. Cette IRM n’a montré aucun signe de déchirure de la coiffe des rotateurs, d’atrophie graisseuse, d’œdème neurogène ou de perte de volume musculaire au sein de la coiffe des rotateurs (figure 1).

Ces IRM axiales et coronales pondérées en T2 de l’épaule gauche démontrent une subluxation postérieure de la tête humérale avec une irrégularité labrale postérieure (a) et un kyste paralabral mais sans aucun signe de déchirure au sein de la coiffe des rotateurs (b).

Images : Romeo AR

Quel est votre diagnostic ?

Voir la réponse à la page suivante.

Kyste paralabral avec compression du nerf suprascapulaire au niveau de l’encoche spinoglénoïde entraînant une paralysie isolée de l’infraspinatus

Le nerf suprascapulaire est une branche du tronc supérieur du plexus brachial avec des contributions de C4, C5 et C6. Ce nerf emprunte un chemin détourné à travers l’épaule. Le nerf passe en dedans de la base de la coracoïde, sous le ligament scapulaire transverse et dans l’échancrure suprascapulaire. Il fournit ensuite une branche motrice au supra-épineux et des fibres sensitives aux articulations glénohumérale et acromio-claviculaire avant de traverser l’échancrure spinoglénoïde. Enfin, le nerf se termine par une innervation motrice de l’infra-épineux. Une lésion du nerf au niveau de l’échancrure supra-scapulaire entraîne une faiblesse des muscles supra-épineux et infra-épineux ainsi qu’une douleur vague et profonde de l’épaule. En revanche, une lésion au niveau de l’encoche spinoglénoïde entraîne une faiblesse isolée du sous-épineux, souvent sans douleur associée, car il n’y a pas de fibres sensitives à ce niveau. La lésion de ce nerf est rare, mais peut facilement passer inaperçue. Une étude longitudinale d’une pratique académique de chirurgie de l’épaule basée sur la référence a trouvé que 4,5% des nouveaux patients présentaient une neuropathie suprascapulaire, et au sein d’une pratique orthopédique générale, ces lésions seraient encore moins fréquentes.

L’étiologie de la lésion du nerf suprascapulaire reste incomplètement comprise, bien que l’on pense que des lésions de traction et de compression se produisent. Les variantes anatomiques au niveau de l’échancrure suprascapulaire, telles que l’épaississement ou l’ossification du ligament scapulaire transverse, peuvent prédisposer les patients aux lésions par compression. La rétraction de déchirures massives de la coiffe des rotateurs avec déplacement musculaire ultérieur peut placer le nerf sous tension, ce qui contribuerait à l’atrophie musculaire dans les déchirures massives de la coiffe rétractées en raison de la dénervation. La compression du nerf au niveau de l’encoche spinoglénoïde est le plus souvent liée à des kystes paralabraux, qui se forment en raison du développement d’une valve à sens unique dans une déchirure labrale voisine. Le kyste devient une lésion qui occupe l’espace. La contraction de l’infraspinatus comprime le kyste contre la paroi postérieure de l’omoplate et contre la base de l’épine scapulaire. Le nerf suprascapulaire est ainsi coincé entre la base de l’épine scapulaire et le kyste lors de l’activation de l’infraspinatus.

Ces images arthroscopiques de l’épaule gauche vues du portail latéral montrent l’échancrure suprascapulaire avant (a) et après (b) la résection du ligament scapulaire transversal. L’artère et le nerf suprascapulaires sont marqués d’une flèche rouge en pointillés, le nerf suprascapulaire est marqué d’une flèche jaune pleine et le ligament scapulaire transversal est marqué d’une flèche noire pleine. L’artère suprascapulaire se trouve de manière fiable au-dessus du ligament scapulaire transverse tandis que le nerf se trouve en profondeur (inférieur) à ce dernier.

En raison de leur rareté et du chevauchement des symptômes avec d’autres affections de l’épaule, les lésions du nerf suprascapulaire sont difficiles à diagnostiquer. Elles sont fréquemment diagnostiquées à tort comme des déchirures de la coiffe des rotateurs, un empiètement sous-acromial, des déchirures labrales ou une radiculopathie cervicale. Parfois, les patients présentant une histoire, un examen et des résultats d’imagerie classiques peuvent être diagnostiqués sans autre test. Plus souvent, les patients doivent subir des études électromyographiques pour confirmer ou établir le diagnostic. Les lésions de l’encoche spinoglénoïde peuvent être particulièrement faciles à manquer car le deltoïde postérieur et le teres minor peuvent compenser la perte de force de l’infraspinatus. Ainsi, la véritable étendue de la faiblesse du patient peut être difficile à susciter à l’examen.

Options de traitement

Le traitement de la neuropathie suprascapulaire reste un sujet de controverse, et l’histoire naturelle de ce trouble reste incomplètement comprise. Comme pour les troubles de compression des nerfs périphériques ailleurs dans le corps, une compression continue peut entraîner une dénervation irréversible, une atrophie musculaire et une infiltration graisseuse. Ainsi, historiquement, ces lésions étaient gérées par une décompression ouverte. Ces approches ouvertes impliquent la rupture des muscles de la coiffe des rotateurs, qui sont déjà affaiblis par le nerf traumatisé. Récemment, des approches arthroscopiques ont été décrites pour la décompression à la fois des encoches suprascapulaires et spinoglénoïdes. Cependant, ces approches nécessitent une compréhension détaillée de l’anatomie arthroscopique dans des régions qui ne sont généralement pas exposées lors d’une arthroscopie de l’épaule.

Bien qu’actuellement le plus haut niveau de preuve clinique ne comprenne que des études de cohorte rétrospectives, les résultats de la décompression arthroscopique dans ces études ont été excellents. Presque tous les patients ressentent un soulagement de la douleur, certaines séries rapportant ce résultat chez jusqu’à 100% des patients. De même, 75 à 80 % des patients présentent une amélioration de leur état fonctionnel, mesurée par les scores ASES. Des études comparatives de la réparation labrale seule et de la réparation labrale combinée à la décompression du nerf suprascapulaire ont démontré de meilleurs résultats avec la procédure combinée.

Ces images arthroscopiques de l’épaule gauche vues du portail latéral démontrent la décompression du nerf suprascapulaire au niveau de l’encoche spinoglénoïde par une approche sous-acromiale. L’épine scapulaire (flèche noire) peut être vue entre le supra-épineux (flèche rouge pleine) et l’infra-épineux (flèche rouge en pointillés) avec le nerf suprascapulaire (flèche jaune) traversant la base de l’épine scapulaire comprimée par le kyste de l’encoche spinoglénoïde (flèche verte) (a). On peut voir le contenu du kyste séreux gélatineux (flèche verte) en train d’être décompressé du kyste (b).

Compte tenu du jeune âge et de la faiblesse profonde du patient, après une longue discussion sur les risques et les avantages, il a décidé de subir une décompression arthroscopique du nerf suprascapulaire. Après l’administration d’un bloc interscalaire et d’une anesthésie générale endotrachéale, il a été placé dans une position de chaise de plage modifiée. Des portails standards postérieurs et antérieurs ont été établis, et une arthroscopie de diagnostic a été réalisée. L’arthroscopie diagnostique a montré un effilochage du labrum postérieur avec une chonrdomalacie associée de grade 4 de la partie centrale postérieure de la glène. Le labrum a été débridé avec un shaver pour revenir à une base stable avec une fixation ferme à la glène.

L’espace sous-acromial a ensuite été pénétré et un portail latéral standard a été établi. La dissection a été effectuée médialement entre le ligament coracoacromial et le muscle supraspinatus jusqu’à la base du coracoïde et le site d’insertion des ligaments coracoclaviculaires. La base du ligament conoïde marque l’insertion latérale du ligament scapulaire transverse, qui est approximativement perpendiculaire aux ligaments coracoclaviculaires. L’échancrure scapulaire transverse, le ligament scapulaire transverse, l’artère suprascapulaire et le nerf suprascapulaire ont été identifiés et disséqués sans ménagement à l’aide d’une tige de Wissinger et d’un rasoir sans aspiration pour éviter toute lésion nerveuse par inadvertance (Figure 2a). Le ligament scapulaire transverse a ensuite été libéré avec une corbeille arthroscopique, décompressant le nerf suprascapulaire (figure 2b).

L’arthroscope a ensuite été redirigé dans l’espace sous-acromial et le raphé entre le supraspinatus et l’infraspinatus a été disséqué médialement jusqu’à la base de l’épine de la scapula, où le nerf suprascapulaire a été identifié et libéré de toute constriction (Figure 3a). À ce niveau, le nerf suprascapulaire est étroitement collé à la base osseuse de l’épine de la scapula, s’étendant obliquement d’antéro-supérieur à postéro-inférieur. Une tige de Wissinger a ensuite été utilisée pour disséquer sans ménagement l’intervalle entre l’infra-épineux et l’omoplate, où une zone de plénitude correspondant au kyste a été visualisée. Le contenu gélatineux du kyste a alors été exprimé et le kyste décompressé (Figure 3b). La bouche du kyste a ensuite été élargie et débridée pour prévenir toute récidive. Nous préférons visualiser directement le kyste et le nerf supra-scapulaire à travers l’espace sous-acromial pour assurer un soulagement complet de toute compression sur le nerf.

Suivi

Postopératoirement, le patient s’est bien porté. Il a commencé les exercices d’amplitude de mouvement le premier jour postopératoire sans aucune restriction. Il a commencé la physiothérapie formelle entre 7 jours et 10 jours. Il a progressé par des exercices d’amplitude passive, active-assistée et active avant de commencer le renforcement avec des exercices isométriques en chaîne fermée avant de progresser vers des exercices et des poids TheraBand (The Hygenic Corp. ; Akron, Ohio).

Il a progressivement regagné de la force dans l’infraspinatus après l’opération. Lors du suivi final, il n’avait aucune limitation ou plainte et avait repris toutes ses activités professionnelles et sportives.

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Pour plus d’informations :

Peter N. Chalmers, MD ; Jonathan C. Riboh ; et Anthony A. Romeo, MD, peuvent être joints au 1611 W. Harrison St., Suite 300, Chicago, IL 60612 ; courriel de Chalmers : [email protected] ; courriel de Riboh : [email protected] ; courriel de Romeo : [email protected].
Disclosions : Chalmers et Riboh n’ont pas de divulgations financières pertinentes. Romeo a reçu des redevances d’Arthrex Inc ; est sur le bureau des conférenciers pour Arthrex Inc ; reçoit un soutien de recherche d’Arthrex Inc, DJO Surgical, Smith & Nephew, et Ossur ; reçoit un autre soutien financier d’Arthrex Inc. et DJO Surgical.

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