Une méta-analyse de la décortication vidéo-…assistée par thoracoscopie par rapport à la décortication par thoracotomie ouverte pour les patients présentant un empyème

Introduction

L’empyème pleural thoracique est une collection de pus au sein d’une cavité thoracique naturellement existante. C’est l’une des complications courantes de la pneumonie avant la prédominance des antibiotiques. Il survient principalement après la propagation d’une infection pulmonaire, un traumatisme thoracique pénétrant, un corps étranger thoracique et une infection pleurale postopératoire (1). Le processus physiopathologique comporte trois stades : le stade 1 (exsudatif), qui correspond à une augmentation de l’épanchement pleural ; le stade 2 (fibrinopurulent), qui correspond à la localisation du liquide pleural et à la formation de septa fibrineux ; le stade 3 (organisationnel), qui comprend l’adhésion de la cicatrice, la constriction de l’espace thoracique et l’incapacité d’expansion des poumons (2). Les symptômes des différents stades sont variés. Au stade précoce, les patients peuvent avoir de la fièvre, des douleurs thoraciques et de la toux. Cependant, au stade final, l’essoufflement sera le symptôme dominant. Bien que moins de cas d’empyème se soient produits récemment en raison de l’utilité des antibiotiques, il est toujours associé à une grande morbidité et mortalité (3).

Les traitements chirurgicaux, y compris le drainage par tube thoracique, la thoracocentèse et les décortications sont considérablement importants pour les patients empyémateux. Pour les empyèmes de stade précoce (stade 1), la thoracocentèse et le drainage par tube thoracique sont des choix appropriés. Mais pour les patients qui étaient au stade 2 ou 3 et qui avaient des difficultés à respirer en raison de la constriction de l’expansion pulmonaire, une décortication est nécessaire (4). En ce qui concerne les décortications, Chambers et ses collègues ont publié une revue systématique en 2010 (5). 14 articles ont été sélectionnés pour répondre à la question de savoir si la décortication par thoracoscopie vidéo-assistée (VATD) pouvait être supérieure à la décortication par thoracotomie ouverte (OTD) pour la gestion de l’empyème primaire. L’article de Chambers est une revue systématique qualitative. Il conclut que la VATD a des résultats supérieurs pour le traitement des collections pleurales persistantes. Malgré cela, il n’y a toujours pas de consensus sur le choix de la VATD ou de l’OTD. Sur la base de la revue ci-dessus, nous faisons une revue systématique quantitative pour prouver la conclusion.

Les résultats de ces approches chirurgicales sont variés. La décortication thoracique ouverte a été considérée comme l’approche la plus favorisée avec une durée opératoire plus courte, une meilleure vision et une réexpansion pulmonaire au cours des dernières décennies. Cependant, la décortication thoracique vidéo-assistée, une approche mini-invasive, est appréciée pour ses dommages moindres et sa récupération plus rapide (6-8). Pour répondre à la difficulté de la sélection des approches chirurgicales, l’étude actuelle analyse les résultats opératoires et à long terme de la VATD et de l’OTD.

Méthodes

Stratégie de recherche

La recherche électronique a été effectuée en utilisant PubMed, Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trial, Cochrane Database of Systematic Reviews, ACP Journal Club et Database of Abstracts of Reviews of Effects depuis les dates de création jusqu’en février 2017. Afin de maximiser la sensibilité, nous avons combiné les mots  » empyème  » avec  » décortication  » ou  » débridement  » et  » thoracoscopie  » ou  » VATS  » et  » ouvert  » ou  » thoracotomie  » comme termes Mesh ou dans tous les champs. Tous les articles ont été systématiquement filtrés en utilisant des critères d’inclusion et d’exclusion.

Critères d’inclusion et d’exclusion

Les études éligibles pour la méta-analyse devaient porter sur des patients présentant un empyème ou une infection pleurale et ayant subi une VATD ou une OTD. Les études qui avaient un drainage par tube thoracique en plus de la VATD et de l’OTD ont également été incluses, mais seules les données de la VATD et de l’OTD ont été extraites. Toutes les publications étaient limitées à l’espèce humaine et en langue anglaise. Les rapports de cas, les avis d’experts, les résumés, les présentations de conférence, les directives et les revues ont été exclus en cas de biais de publication et de duplication des données. Les publications sans résultats primaires, sans décortication et les études incluant moins de 20 patients dans les deux groupes de traitement ont également été exclues. Lorsque nous avons rencontré des données dupliquées, seuls les rapports les plus nouveaux et les plus complets ont été inclus pour l’extraction et l’évaluation des données.

Extraction des données

Toutes les données ont été extraites des articles, des tableaux, des figures et du supplément des publications par deux inspecteurs respectivement et indépendamment. Les divergences entre deux inspecteurs ont été résolues par discussion et consensus avec l’investigateur principal. Les données extraites comprenaient les caractéristiques de la publication, la taille de l’échantillon, le sexe, le stade de l’empyème, la durée de l’opération, le séjour hospitalier postopératoire, la durée du tube thoracique, la fuite d’air prolongée, la morbidité, la rechute et la mortalité périopératoire.

Analyse statistique

La méta-analyse a été réalisée pour comparer la VATD et l’OTD en combinant la durée de l’opération rapportée, le séjour hospitalier postopératoire et la durée du tube thoracique sous la forme « Moyenne ± SD ». En termes de fuite d’air prolongée, de morbidité, de rechute et de mortalité périopératoire, le rapport de risque (RR) a été utilisé comme statistique sommaire. Des tests de χ2 ont été effectués pour évaluer l’hétérogénéité entre les études, tandis que l’I2 (indice d’incohérence) a été utilisé pour estimer la variation entre les études (9,10). L’I2 a été calculé à l’aide de la formule : dans laquelle le Q représente une statistique d’hétérogénéité et df est défini comme le degré de liberté. L’hétérogénéité a été définie comme faible (25-49%), modérée (50-74%), élevée (>75%). Un modèle d’analyse à effet aléatoire a été utilisé pour calculer la différence moyenne et le RR. Si l’hétérogénéité était importante, un test sensible ou une analyse de sous-groupe étaient réalisés. Le test Z a été réalisé pour calculer la valeur p, qui était bilatérale et définie comme statistiquement différente lorsque P<0,05. L’analyse statistique a été réalisée via Review Manager (RevMan) . Version 5.2, 2014. Le biais de publication a été analysé via Stata 12. Il serait considéré comme non significatif lorsque le p>0,05 à la fois dans le test d’egger et le test de begg (tableau S1).

Tableau S1 Les résultats du test de Begg et du test d’Egger
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Résultats

Un total de 969 articles ont été identifiés dans 6 bases de données électroniques et d’autres sources supplémentaires. Après avoir été filtrés par les critères d’exclusion, 27 articles ont été sélectionnés pour une enquête plus approfondie et une évaluation intensive. Après avoir appliqué les critères d’inclusion, 12 articles candidats ont été sélectionnés pour une discussion de groupe. Après la discussion, un consensus final a été atteint : 5 articles ont été choisis pour être extraits et évalués (11-15). Il n’y a pas eu de recherche manuelle d’articles pertinents supplémentaires (Figure 1). Tous les articles pertinents étaient des études d’observation (tableau 1). Par conséquent, l’échelle de Newcastle-Ottawa (16) a été utilisée pour évaluer la qualité des études pertinentes, y compris leur sélection des cas, la comparabilité des populations et l’exposition. Les caractéristiques des études ont été présentées (tableaux 1,2) et chaque évaluation de la qualité des études par l’échelle de Newcastle-Ottawa a également été présentée (tableau S2).

Figure 1 Procédure de recherche de la méta-analyse sur la décortication thoracoscopique vidéo-assistée par rapport à la décortication par thoracotomie ouverte pour les patients présentant un empyème.

Tableau 1 Les caractéristiques des articles pertinents
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Tableau 2 Les caractéristiques des patients qui avaient diagnostiqué un empyème et subi une VATD ou une OTD.
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Tableau S2 L’évaluation de la qualité des articles pertinents (NOS)
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Toutes les données continues des caractéristiques cliniques ont été démontrées en « Moyenne ± SD ». Les données brutes d’un article (15) rapportées en « Moyenne et intervalle interquartile » ont été converties en « Moyenne ± SD » (17). Un article (12) n’a rapporté que la moyenne et la valeur p du résultat clinique. Par conséquent, l’écart-type a été calculé par la valeur p. Certains résultats cliniques ont été démontrés en proportion qui ont également été convertis en données dichotomiques.

L’analyse des résultats opératoires

Dans ces études, 918 patients qui avaient été diagnostiqués comme empyème pleural par tomodensitométrie thoracique ou thoracocentèse et avaient subi des chirurgies de décortication, dont 608 patients dans les groupes VATD et 310 patients dans les groupes OTD. Les caractéristiques des patients qui avaient été démontrées dans le tableau 2. Dans l’article de Tong (12), il n’y avait aucune information sur le stade. Les patients pouvaient donc couvrir tous les stades. La durée du suivi était d’au moins 3-4 semaines. La fuite d’air prolongée était l’une des complications les plus courantes de la décortication, qui existait plus de 7 jours après les chirurgies thoraciques et était liée de manière significative à la durée du tube thoracique. La morbidité a été définie comme étant les complications survenues dans les 30 jours suivant l’intervention chirurgicale. Les morbidités liées à un empyème, une pneumonie postopératoire ou une septicémie ont été prises en compte. On a considéré qu’il y avait rechute lorsqu’aucun résidu d’empyème n’était identifié après les approches chirurgicales et redécouvert ultérieurement. L’étude de Giuseppe n’a pas rapporté la durée du tube thoracique. Par conséquent, seules quatre études ont été analysées en ce qui concerne la durée du drain thoracique.

Figure 2 Graphique forestier de la différence moyenne du séjour hospitalier postopératoire (A) et de la durée du drain thoracique (B) chez les patients atteints d’empyème qui ont subi une décortication par thoracoscopie vidéo-assistée (VATD) ou une décortication par thoracotomie ouverte (OTD). Le séjour hospitalier postopératoire moyen (jours) et la durée du drain thoracique (jours) de chaque étude sont indiqués au milieu du carré, la taille du carré représente le poids, et les lignes horizontales indiquent l’intervalle de confiance (IC) à 95 %. La différence moyenne résumée est présentée sous forme de losange ; le résultat du test d’hétérogénéité est également présenté ci-dessous.

Figure 3 Le diagramme forestier du rapport de risque (RR) de fuite d’air prolongée (A), de rechute (B), de morbidité (C) et de mortalité (D) chez les patients atteints d’empyème ayant subi une décortication par vidéo-assistance thoracoscopique (VATD) ou une décortication par thoracotomie ouverte (OTD). Le RR de chaque étude est représenté par le milieu du carré, la taille du carré représente le poids, et les lignes horizontales indiquent l’intervalle de confiance (IC) à 95 %. La différence moyenne résumée est présentée comme un losange ; le résultat du test d’hétérogénéité est également présenté ci-dessous.

Discussion

En raison de l’adhésion pleurale viscérale et pariétale, l’expansion du poumon et le mouvement respiratoire ont diminué de manière significative. Les patients atteints d’empyème au stade 2 et au stade 3 souffrent principalement de l’essoufflement. Par conséquent, la décortication est une approche appropriée et efficace pour eux, mais les dommages sont graves en même temps. Avec le développement de la chirurgie thoracique mini-invasive, la VATD a été introduite dans le traitement chirurgical de l’empyème. Néanmoins, l’efficacité de la VATD n’est toujours pas claire (18,19). La présente méta-analyse vise à comparer la VATD et l’OTD dans les différents résultats cliniques et fournit des preuves pour le choix de l’approche chirurgicale.

La méta-analyse a démontré que la VATD avait un temps opératoire plus court que les patients OTD dans deux sous-groupes. Théoriquement, un temps opératoire plus court peut conduire à moins de complications opératoires et à un séjour hospitalier plus court. Il est cohérent avec les résultats qu’en ce qui concerne le séjour hospitalier postopératoire et la morbidité, la VATD a donné de meilleurs résultats que l’OTD. Cependant, dans les sous-groupes de données de haute qualité et de basse qualité, les différences moyennes sont de -56,93 et -9,63, respectivement (13,15). La raison qui explique cet écart important est la collecte non symétrique des données. Dans l’étude de Giuseppe (13), les patients OTD ont été traités de janvier 1996 à octobre 2001 ; les patients VATD ont été opérés de septembre 2000 à décembre 2006. Alors que dans le rapport de Mackinlay (15), l’OTD a été réalisée entre 1985 et 1991 et la VATD entre 1992 et 1994. Dans d’autres études, les deux approches chirurgicales ont été réalisées de manière symétrique sans aucun décalage dans le temps. Selon les études candidates, les données OTD ont été enregistrées plus tôt que les données VATD. Cela signifie que les chirurgiens de ces deux instituts ne sont peut-être pas familiers avec les techniques VATD. Ils peuvent consacrer plus de temps à la VATD que leurs homologues. De plus, la collecte non symétrique des données peut apporter un énorme biais aux résultats.

La fuite d’air prolongée, qui est définie comme une fuite d’air qui dure plus de 7 jours après la chirurgie, est la complication la plus fréquente de la décortication. En raison de l’infection chronique et de la pleurésie fibrinopurulente, l’adhérence des plèvres viscérales et pariétales est très solide. La priorité des décortications est de séparer l’adhérence et de libérer le poumon. Elle peut conduire inévitablement à une lésion de la plèvre viscérale. Dans les deux approches chirurgicales, des drains thoraciques seront insérés après les opérations, utilisés pour le drainage de l’air et du liquide résiduel (20,21). La durée plus longue du tube thoracique peut être attribuée à une fuite d’air plus longue. La durée de la fuite d’air prolongée et du tube thoracique dans le groupe VATD est plus longue que dans le groupe OTD. Cela suggère que la VATD peut avoir moins de dommages que l’OTD lors de la séparation de l’adhérence entre les plèvres viscérales et pariétales.

En ce qui concerne la morbidité et la mortalité, sur la base de l’étude actuelle, le groupe VATD a apparemment dépassé le groupe OTD avec moins de morbidité ou de mortalité. Il bénéficie peut-être de l’approche mini-invasive. Par ailleurs, la septicémie est la principale cause de mortalité postopératoire. Ces résultats sont cohérents avec d’autres études qui n’ont pas été retenues (22,23). Malheureusement, les articles candidats n’ont fourni aucun détail sur les autres complications et causes de décès.

Selon le taux de rechute, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes. Certaines personnes ont affirmé que la VATD pourrait ne pas être aussi bonne que l’OTD en termes d’effet. Leurs raisons étaient que la vision de la VATD était étroite et qu’il pouvait donc y avoir des résidus qui avaient été négligés. D’après les résultats, nous n’avons constaté aucune différence. Cependant, 53 cas de VATD ont été convertis en OTD pendant l’opération (tableau 3). Le taux de conversion moyen dans la présente étude était de 8,7%, allant de 0% à 11,3%. Bien que le taux de conversion soit relativement faible, il démontre que l’OTD a des avantages que la VATD n’a pas (24). Si les espaces intercostaux sont souvent trop étroits, si l’échographie montre un poumon encastré ou si le poumon ne parvient pas à s’étendre pendant la VATD, le patient doit subir une décortication par thoracotomie complète. Grâce à l’apprentissage des chirurgiens de cas en cas et à l’acquisition d’une expertise technique, le taux de conversion a diminué de manière significative, en particulier dans les cas de stade 3. La présente étude montre un taux plus faible de conversion en thoracotomie ouverte par rapport aux études précédentes, qui variaient de 28 % à 59 % (15,25-29). Certaines études ont affirmé qu’une orientation tardive et des bactéries gram-négatives augmentaient le taux de conversion en thoracotomie (22,23). Les stades ultérieurs de la maladie devraient être traités par chirurgie ouverte. Bien que certains cas aient été décidés pour la VATD, ils pouvaient être améliorés après l’inspection de la cavité thoracique et convertis en chirurgie ouverte. Par conséquent, certaines conversions n’étaient pas inévitables. Cependant, aucune donnée spécifique sur les raisons de la conversion n’a été fournie dans les études.

Tableau 3 Les conversions de VATD à OTD des patients avec empyème
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En outre, un certain nombre de limitations doivent être admises dans l’étude actuelle. Premièrement, certains résultats ont été rapportés sous différentes formes dans les articles candidats. Afin d’évaluer, les formes doivent être unifiées. Par exemple, Tong et al ont rapporté le temps opératoire en « moyenne et intervalle interquartile », ce qui pourrait générer des inexactitudes après conversion. Deuxièmement, bien que l’analyse des sous-groupes ait été effectuée, l’hétérogénéité globale et celle des différences entre les sous-groupes en ce qui concerne le résultat du temps opératoire sont importantes. Troisièmement, tous les candidats sont des études observationnelles rétrospectives. Après avoir appliqué l’échelle de Newcastle-Ottawa, deux d’entre elles ont obtenu moins de 5 étoiles, ce qui a été défini comme des études de faible qualité. La fiabilité de la méta-analyse pourrait être affectée par le biais des cas dû à la collecte non symétrique des données. Le résultat serait plus fiable si des études de haute qualité ou des essais contrôlés randomisés multicentriques étaient inclus. Quatrièmement, le déséquilibre des caractéristiques des patients entre les bras ne peut être ajusté en raison du manque de données individuelles sur les patients. La conclusion de l’analyse souffre donc d’un déséquilibre entre les bras de comparaison qui peut ne pas avoir été observé. Enfin, aucun de ces cas de conversion n’a été décrit ou démontré en détail dans les études pertinentes. Autrement, une analyse plus spécifique aurait pu être effectuée.

En conclusion, il ressort de la présente méta-analyse que la VATD est supérieure à l’OTD en ce qui concerne le temps opératoire, le séjour hospitalier, la fuite d’air prolongée, la durée du tube thoracique, la morbidité et la mortalité. En revanche, il n’y a pas d’avantage en ce qui concerne le taux de rechute. Dans certaines circonstances particulières, la VATD peut devoir être convertie en OTD. Selon notre opinion, notre expérience et notre apprentissage, la conversion à une procédure de chirurgie ouverte ne doit pas être considérée comme un échec de la thoracoscopie, mais plutôt comme l’exercice d’un jugement chirurgical mature. En outre, il faut admettre les limites de cette étude. Une nouvelle méta-analyse sera effectuée, s’il existe d’autres études bien conçues et convaincantes.

Reconnaissance

Aucune.

Note de bas de page

Conflits d’intérêts : Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêt à déclarer.

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