STRASBURG — Peu après sa naissance, le premier enfant de Daniel et Rebecca Stoltzfus est tombé malade.
Craignant une pneumonie, ses parents l’ont emmenée d’urgence à l’hôpital où elle est décédée.
Les tests ont révélé un déficit immunitaire combiné sévère (DICS), une maladie génétique rare, comme étant la cause du décès.
La condition, un trouble héréditaire du système immunitaire connu familièrement comme « la maladie du garçon bulle », est présente dans environ une naissance vivante sur 40 000 à 70 000 aux États-Unis, Mais chez les Stoltzfus, le taux est de un sur quatre. » Nous avons 12 enfants et trois d’entre eux ont fini par avoir le SCID « , a déclaré Daniel Stoltzfus.
Pour les Stoltzfus, leurs enfants et des milliers d’Amish comme eux, les chances sont des siècles dans la fabrication et enracinés dans quelque chose appelé » l’effet fondateur « .
Il existe à l’intersection improbable de la chance aléatoire et de la planification communautaire délibérée : Le résultat de générations de mariages mixtes, de dérive génétique et du goulot d’étranglement biologique que ces facteurs ont engendré.
Dans le comté de Lancaster, où vivent les Stoltzfuse, les premiers Amish sont arrivés de Suisse entre 1737 et 1767.
Ils ont cherché à troquer le schisme religieux qui sévissait en Europe à l’époque contre la Pennsylvanie, le Nouvel Eden de tolérance planifiée de William Penn.
Et si les communautés insulaires qui ont suivi ont permis à la secte religieuse de prospérer et à ses pratiques de rester largement inchangées pendant des générations, elles présentaient des risques biologiques qui n’ont fait que s’aggraver avec le temps, alors que la population s’étendait mais pas son profil génétique.
À l’heure actuelle, plus de 50 000 Amish du comté de Lancaster peuvent retracer leur lignée à seulement 80 ancêtres, soit moins d’un dixième de ce que ce nombre serait en dehors de la communauté religieuse au cours des 250 ans, ou 10 générations, depuis sa fondation.
Moins d’ancêtres signifie plus de partage du matériel génétique et de tout défaut génétique — le même lié à des maladies héréditaires potentiellement mortelles comme le SCID — qu’il contient.
En attendant, les défauts génétiques non trouvés dans la population des colons restent localement inexistants.
C’est l’effet fondateur, et des preuves en ont été trouvées dans les populations amish et mennonites de la Pennsylvanie et de l’Ohio jusqu’à l’Ontario, au Canada.
Dans le comté de Lancaster, l’éruption de certaines maladies infantiles et de malformations congénitales qui en a résulté a attiré l’attention d’un boursier en médecine de Philadelphie qui, en remontant jusqu’aux Amish d’ici, a lancé un projet qui allait modifier à jamais le cours de la science génomique, de la médecine et de cette communauté.
Il l’appela la Clinique des enfants spéciaux.
Les coûts humains
Bunker Hill Road serpente le long des basses collines marbrées de Strasburg comme un sentier muletier.
Elle s’étire entre les dépendances de grandes fermes d’élevage, et claque comme un fouet dans les coins, où les bords de ces fermes obligent la route, et les conducteurs, à les contourner.
Au bout d’une allée de terre défoncée qui s’avance vers le sud, la Clinique pour enfants spéciaux — un grand bâtiment à ossature de bois caché derrière la ligne d’arbres — a attiré une foule pour une journée communautaire prévue.
Des familles amish et mennonites, dont les Stoltzfuse, sont là, ainsi que des médecins et des spécialistes en médecine pédiatrique et génomique.
La juxtaposition est saisissante : Des Amish du vieil ordre se mêlant aux avant-gardes de la médecine moderne. Des fuyards de la technologie dans un bâtiment débordant de certains des meilleurs exemples que le 21e siècle a à offrir.
Mais ici, les « hommes de science » et les « hommes de Dieu », partagent une histoire.
Ils partagent aussi une icône.
Il s’appelle Dr. D. Holmes Morton.
Morton, diplômé de la Harvard Medical School, travaillait à l’hôpital pour enfants de Philadelphie à la fin des années 1980 lorsque les premiers cas d’enfants amish du comté voisin de Lancaster ont franchi sa porte.
Dr. Holmes Morton
Selon tous les témoignages, Morton est devenu obsédé par leur explication et en 1989, lui et sa femme, Caroline, ont déménagé à Strasburg pour être en première ligne. La clinique a été ouverte peu de temps après.
Le premier cas traité par Morton concernait un groupe de 16 enfants amish diagnostiqués avec une « paralysie cérébrale amish », jusqu’alors un mystère médical marginal sans cause connue.
Morton a déterminé que tous, sauf un, partageaient le GA1 ou acidurie glutarique de type 1, un trouble métabolique héréditaire qui entraîne une accumulation d’acides potentiellement dangereux dans le sang. Si elle n’est pas contrôlée, elle peut provoquer un accident vasculaire cérébral métabolique qui laisse les enfants Amish paralysés ou « enfermés » – capables de penser et de sentir, mais pas de parler ou de bouger.
La condition est présente dans une naissance Amish sur 400 dans le comté de Lancaster, et presque inexistante en dehors.
Grâce au développement par la clinique de nouveaux outils de diagnostic et de traitements, ainsi qu’à son utilisation révolutionnaire de la cartographie génétique, Morton a pu éliminer ce qui était autrefois un taux de blessure de 93%.
Il a fait de même avec la maladie des urines au sirop d’érable, un trouble métabolique récessif et potentiellement mortel nommé pour l’odeur sucrée qu’il confère aux fluides corporels comme l’urine et le cérumen.
Avant la clinique, la maladie comportait un taux de morbidité de 60 % chez les mennonites locaux — 1 sur 100 d’entre eux sont nés avec, contre 1 sur 180 000 dans le monde.
La clinique a depuis traité plus de 110 enfants mennonites et a complètement éliminé le taux de mortalité.
Le docteur Kevin Strauss, directeur médical de la clinique qui a pris la relève de Morton en 2009, a déclaré qu’à ce jour, les hospitalisations dues aux troubles métaboliques étudiés et traités à la clinique ont chuté de 96 %.
« Cela seul, a-t-il dit, est un argument très convaincant pour le type de coût humain de ne pas avoir des services disponibles comme celui-ci.
« Ça va nous faire mal »
Concernant les coûts littéraux, Strauss estime que la clinique fait économiser à la population locale de l’ordre de 25 millions de dollars par an en termes de réduction des taux d’hospitalisation et de morbidité.
La clinique ne prend aucun financement fédéral pour la recherche et tire plutôt un tiers de son budget de fonctionnement annuel de 3 millions de dollars des communautés sectaires « Plain » qu’elle dessert. La plupart de l’argent est collecté par le biais de collectes de fonds dans les églises et de ventes aux enchères communautaires.
Dr Kevin Strauss
« C’est un taux de retour de 10 pour 1 », a ajouté Strauss.
Des avantages financiers comme ceux-ci ne peuvent pas être surestimés dans une population dans laquelle presque personne n’est assuré et dans laquelle beaucoup sont exemptés des mandats de l’Affordable Care Act.
Leon et Linda Hoover, des mennonites de Mifflinburg, ont déclaré qu’ils se sont retrouvés face à d’énormes factures médicales sans assurance lorsque leur fille Kendra a été hospitalisée pour des complications liées au SCID peu après sa naissance.
À 16 jours, elle a reçu sa première greffe de moelle osseuse, le seul remède connu pour le SCID, dans une procédure coûtant jusqu’à 800 000 dollars la première année, selon la National Foundation for Transplants.
Elle n’a pas pris.
La seconde a été effectuée à l’âge de cinq mois et demi et Kendra est restée à l’hôpital, en observation, pendant deux mois.
Par le biais de la clinique, les Hoover ont pu négocier une réduction de 70 %.
Sans cela, Leon Hoover, un homme rasé de près et joyeux en bretelles et en kaki, a déclaré que leur église aurait aidé avec des collectes de fonds, ajoutant : » Cela va nous faire mal, mais nous ne le faisons pas seuls. »
Kendra, qui a maintenant 4 ans, est devenue une enfant heureuse et en bonne santé ; et ses parents disent qu’ils sont à jamais reconnaissants à la clinique et à son personnel de l’avoir aidée.
« Cela fait partie de notre famille ici », a déclaré Leon Hoover. Ils nous traitent comme de la famille. »
« Rendre tout le monde plus sain »
L’approche de Morton était inhabituelle, non seulement parce qu’elle visait à fournir des soins à faible coût à un segment de la population traditionnellement mal desservi, mais aussi parce qu’elle s’appuyait sur une technologie largement non testée pour y parvenir.
Lorsque Morton a ouvert la clinique, la médecine génomique et les tests génétiques en étaient encore à leurs débuts. Mais son intérêt pour les deux, ainsi que sa formation dans le domaine connexe de la biochimie et son intuition que la génétique était le fil conducteur reliant les maladies infantiles chez les Amish, ont fait de lui un adopteur précoce.
Depuis sa création, la clinique est devenue une sorte de terrain d’essai dans ce domaine, utilisant les tests génétiques pour trouver plus facilement des donneurs pour des patients comme Kendra Hoover, pour détecter les maladies et prévenir ou retarder l’apparition des symptômes, et pour déterminer les traitements les plus susceptibles d’être efficaces.
« Que se passerait-il si nous pouvions prendre un enfant à la naissance, faire un test génétique et dire : « Ah, cet enfant est porteur d’une variante » ? ». s’est demandé le Dr Erik Puffenberger, directeur du laboratoire de la clinique. « Et nous savons que les enfants (porteurs de cette variante) commencent à avoir des crises d’épilepsie dès l’âge de trois ans. La question est donc de savoir ce que l’on peut faire pour cet enfant dès la naissance pour retarder ou prévenir les crises. C’est là que le travail effectué ici est vraiment important. En identifiant les enfants lorsqu’ils vont bien, avant l’apparition des symptômes, nous pouvons les détecter tôt et dire : « Y a-t-il un changement sur lequel nous pouvons agir ? » »
Dr Erik Puffenberger
Dire que des applications comme celles-ci vont changer le visage de la médecine moderne est un euphémisme. Et pour certains, il s’agit moins de savoir si que de savoir quand.
Avant sa mort, Charles Epstein, un éminent généticien, écrivait dans l’American Journal of Human Genetics : « Il semble y avoir une croyance omniprésente dans les cercles scientifiques et publics que les tests ou les profils génétiques vont être la pierre angulaire d’une grande partie, sinon de la totalité, de la médecine génomique – en fait, de toute la médecine – à l’avenir. »
La théorie s’est jusqu’à présent avérée crédible.
La génétique a déjà révolutionné le traitement et le dépistage du cancer, en permettant de déterminer plus facilement les chances d’une personne de développer la maladie avant qu’elle ne le fasse. Les tests peuvent également prédire comment une tumeur va se développer, quels traitements auront moins d’effets secondaires et quelle est la probabilité que le cancer revienne après une rémission. Un jour, les tests génétiques pourraient même aider à identifier une maladie mentale dormante avant qu’elle ne frappe.
Mais il y a des obstacles, comme l’a dit Epstein, soulignant des prédictions parfois erronées, des questions sur l’accessibilité financière, l’efficacité et la façon de former correctement les praticiens à l’interprétation et à l’application des résultats.
« Le danger est que ces fonctions deviennent des opérations quelque peu abrutissantes dirigées par des sociétés commerciales de tests et transmises à un personnel moins qualifié », a écrit Epstein.
Il a déclaré que cela nécessite de changer la façon dont les médecins sont payés, « si les médecins doivent être correctement remboursés pour le temps que des évaluations de risque significatives et des interventions préventives exigeront. »
En bref, il est encore largement incertain de ce à quoi ce nouveau visage de la médecine moderne ressemblera à une échelle de masse. D’autant plus qu’à bien des égards, la génomique va à l’encontre de l’infrastructure de soins de santé actuellement en place. Pour être juste, il en est de même pour les vaccins, les antibiotiques, le contrôle des naissances et les transplantations.
Avec la génomique, il reste à voir si les entreprises privées commercialiseront l’équipement de test ou le test lui-même. Si les patients paieront pour leur séquence génétique ou simplement pour qu’elle soit interprétée. Mais étant donné l’intérêt croissant des membres des secteurs public, privé et des soins de santé, il est peu probable que nous ayons à attendre longtemps pour le savoir.
À la clinique de Strasburg, le docteur Strauss a reconnu le dilemme que cette nouvelle frontière présente pour les fournisseurs de soins de santé motivés par le profit et les billions dépensés en soins de santé d’urgence et réactifs aux États-Unis chaque année. Quoi qu’il en soit, a-t-il dit, l’avenir de la médecine génomique est proche. Et il est susceptible d’être à la fois irrésistible et irréversible.
« La génomique peut rendre tout le monde en meilleure santé », a-t-il dit, avant de demander : « Mais aurons-nous l’humilité et le courage de prendre cette leçon à cœur ? ». »
La volonté de Dieu
Dans une salle de conférence de la clinique, Daniel Stoltzfus et sa femme regardaient une présentation sur les maladies du sang, faisant partie du programme des événements de la journée communautaire.
Des bambins jouaient à leurs pieds. D’autres s’agitaient dans la salle. Certains d’entre eux, de probables greffés de moelle osseuse dont les cheveux manquent à cause de la chimiothérapie et des radiothérapies associées, se déplaçaient plus lentement que les autres.
« C’est très important pour nous. Cela nous aide beaucoup », a déclaré Daniel Stoltzfus à propos de la clinique, en inspectant la pièce. Il a ajouté, « mais ça change un peu. Il y a tellement plus de personnes impliquées maintenant. »
Ce qui a commencé comme une expérience inédite ne servant qu’une poignée de patients est devenu une opération servant 1 200 personnes actuellement, dont 90 % sont Amish ou Mennonites.
Ces chiffres continueront probablement à croître en même temps que les populations amish et mennonites à travers l’Amérique du Nord, qui devraient doubler tous les 20 ans alors que davantage de membres restent au sein de l’église et continuent à avoir des familles nombreuses.
Pour ceux qui le font, les risques de la reproduction sont largement connus mais largement inévitables, a déclaré Puffenberger.
« Vous ne pouvez pas éviter d’épouser quelqu’un avec qui vous n’avez pas un lien de parenté au moins lointain dans ces populations en raison des petites populations fondatrices », a-t-il ajouté.
« Si vous n’avez que 80 ancêtres, vous allez avoir beaucoup de duplication (de gènes), ce qui signifie que vous allez descendre de ces 80 fondateurs probablement de plusieurs façons et il en va de même pour toute personne que vous épousez. »
Mais si les mariages mixtes garantissent la pérennité des mauvais gènes, le médecin a déclaré qu’un phénomène connu sous le nom de dérive génétique est responsable de leur prévalence. Ce terme désigne le taux aléatoire avec lequel ces défauts ou mutations génétiques sont transmis des parents aux enfants.
Parfois, une mutation peut être héritée par huit enfants dans une famille au lieu des quatre attendus, doublant ainsi efficacement la probabilité que cette mutation soit transmise à nouveau.
La dérive affecte les populations avec moins de fondateurs de manière plus significative, ce qui signifie qu’elle est plus problématique pour les Amish du comté de Lancaster, avec seulement 80 fondateurs, que pour la communauté mennonite du comté, avec environ 440 fondateurs.
« La partie intermariage amplifie effectivement le problème, mais le plus gros problème est la dérive génétique qui augmente la fréquence de la mutation dans la population au point que vous pouvez avoir des enfants nés avec ce trouble même si leurs parents sont des cousins au huitième degré », a déclaré Puffenberger.
Les Amish connaissent les probabilités, mais ont une croyance inébranlable dans la volonté de Dieu et la survie de l’église, par-dessus tout. Pour ces raisons, il est peu probable que les choses changent.
Ce qui a changé, cependant, c’est la façon dont les mesures de soins de santé influenceront ces chances, et les résultats, pour les générations à venir.
« Ce que les Amish et les Mennonites nous ont permis de faire est d’entrevoir votre avenir », a déclaré le Dr. Strauss a déclaré à une foule de Lancaster en 2014.
» Ils nous ont permis d’entrevoir l’avenir des soins médicaux et de nous montrer une façon dont les connaissances génomiques amélioreront le bien-être des gens dans le monde entier. «
