Abstract
Egy 74 éves férfi beteg, aki korábbi, súlyos koszorúér-betegség miatt végzett angioplasztikai stentelést követően antikoagulációs kezelésben részesült, 2 napos végbélvérzéssel került a klinikára. A klinikai vizsgálat, majd a tünetei egyéb lehetséges okainak kizárására végzett sürgős kolonoszkópia mindkettő megerősítette a III. fokozatú trombózisos aranyér diagnózisát. Az eset akut megjelenése és a beteg meglévő gyógyszerezése miatt úgy döntöttek, hogy a problémát a szakértői lézeres intrahemorrhoidalis terápiás technikával kezelik, amely egy diódalézeres, minimálisan invazív műtét, anélkül, hogy a beteg gyógyszeres kezelését le kellene állítani.
BEVEZETÉS
A nyugati világ legjellemzőbb proktológiai betegsége a hemorrhoidális betegség (HD), és gyakori, hogy tünetei átfedhetnek más anorectalis betegségekkel, például tályoggal, fissúrával, polipokkal, daganatokkal és gyulladásos bélbetegségekkel . Az uralkodó megjelenési formák közé tartozik a végbélfájdalom, az irritáció és/vagy a szennyeződés, a prolapsáló elváltozás érzése és leggyakrabban a végbélvérzés, amelyet a székletürítés során a kemény széklet is kiválthat . A vérzés kockázata jelentősen megnő, ha a beteg rendszeresen szed vérhígítót, ahogy esetünkben is történt. Támogatásként számos módszer létezik, invazív és kevésbé invazív, és mindegyiknek megvannak az előnyei és hátrányai. A legújabb 1470 nm-es diódalézer alkalmazása a dedikált aranyérszondával azonban több előnyt kínál a beteg számára a minimális fájdalom, a gyors gyógyulási folyamat és az alacsony kiújulási arány mellett. Az esetek többségében a II/III. fokú HD-t ambulánsan kezelik, kivéve, ha egyéb klinikai leletek vagy kockázati tényezők mást nem diktálnak.
ESETISMERTETÉS
Egy 74 éves, dohányzó férfi beteg 2018. december 30-án sürgősen jelentkezett klinikánk baleseti és sürgősségi osztályán, erős végbélvérzésről és 2 napja tartó erős fájdalomról számolt be székelés közben; vérszegénységre utaló klinikai tünetei azonban nem voltak. A kórtörténetben koszorúér-betegség (CAD) és angioplasztika szerepelt három stent behelyezésével 6 évvel ezelőtt. Ennek következtében véralvadásgátló protokollt kapott 75 mg klopidogrellel és 75 mg aszpirinnel. Egyéb gyógyszeres kezelés és ismert gyógyszerallergia nem volt. Továbbá a betegnek soha nem voltak hasonló tünetei, és korábban sem szenvedett aranyérben. A kezdeti fizikális vizsgálat III. fokú HD-t mutatott, három csomó állt ki a végbélcsatornán kívülre, és kézzel történő redukciót igényelt; a 3. és 7. óránál lévő két csomó trombózisos volt és vérzett, míg a 11. óránál egy kisebb csomó is volt. Miután a műtét előtti vizsgálati protokoll elkészült, kolonoszkópiát végeztek, hogy kizárják az egyéb további anorectalis betegségeket vagy a vérzés lehetséges differenciáldiagnózisát, és a lelet normális volt. Az eset sürgősségére való tekintettel és figyelembe véve a beteg által szedett vérhígítót, a sebész a beteg tájékozott beleegyezését követően úgy döntött, hogy a lehetséges szövődmények – beleértve a műtét utáni (posztoperatív) vérzést is – korlátozása érdekében az aranyér minimálisan invazív technikával, 1470 nm-es diódalézerrel végzett szakértői lézeres intrahemorrhoidalis terápiával (ELITE) kezeli az aranyeret.
Sürgős bélelőkészítés történt tisztító beöntéssel, és a műtétet helyi érzéstelenítésben végezték a peri-anális régióban, szedációval együtt. A fertőzés megelőzése érdekében a betegnek a beavatkozás során intravénás antibiotikumot (metronidazol 500 mg) adtak, és ezt 8 óránként megismételték a beteg elbocsátásáig. Az ELITE-ot egy 1470 nm-es lézeregység használatával indították el. Egy kijelölt optikai szál egy speciális kúpos üvegcsúccsal (aranyeres szonda) segítette az egyes aranyeres csomók kezelését. A lézeregységet 7,0 W/3 s-ra és egy impulzusra állítottuk be, és minden egyes csomó a dedikált energiát impulzusokban homogén módon kapta a jobb ellenőrzés érdekében az aranyeres csomók termikus lezárása során. A teljes műtéti idő 31 perc volt, a területre juttatott energia 1270 J volt, varratszedés nélkül.
Rögtön a beavatkozás befejezése után a beteget elővigyázatosságból éjszakára felvették a CAD és a gyógyszerei miatt lehetséges, de csekély vérzésveszély miatt.
Tizennyolc órával a műtét után a beteg által tapasztalt fájdalom a vizuális analóg fájdalomskálán (VAPS) 4-es szintű volt, szemben a műtét előtti 10/10-es értékkel. A műtét utáni klinikai vizsgálat normális leleteket mutatott, a nagy mennyiségű beadott energia miatt kiterjedt szöveti ekchymózissal. A beteget a műtétet követő napon hazaengedték, és 5 nap múlva visszatért mindennapi tevékenységeihez; a következő 48 óra alatt esetleges fájdalom esetén csak 500 mg paracetamolt írtak fel neki szükség szerint fájdalomcsillapításra. 30 órával a műtét után vérzés nélkül, enyhe kellemetlenséggel, de minden nehézség nélkül történt az első székletürítés. Az egy héttel későbbi kontrollvizsgálat során a jelentett fájdalom 2/10-re csökkent (VAPS), mindenféle kellemetlenség nélkül. A második kontrollvizsgálaton, 15 nappal a műtét után, a fizikális vizsgálat megerősítette, hogy az aranyeres cölöpök jelentősen összezsugorodtak, és a gyógyulási folyamat normális volt. A következő kontrollvizsgálatokra a műtétet követő 6., 12. és 18. hónapban került sor, az utóbbira 2020 júniusában; soha nem volt semmilyen szövődmény, az optikai szál belépési pontjaiból származó vérzés, és természetesen az aranyeres csomók kiújulásának semmi jele.
DISZKURZUS
A diódalézer alkalmazása a HD kezelésében az elmúlt néhány évben széles körben elterjedt. De Nardi és munkatársai kutatásukban azt állították, hogy a II. és III. fokozatú HD-ben szenvedő betegeknél a műtét utáni 3, 12 és 24 hónap után szignifikánsan csökkent az átlagos vérzés- és fájdalompontszám. A trombózisos külső aranyér kezelése attól függ, hogy a beteg mikor keres segítséget . Naderan és munkatársai szerint a 980 nm-es diódalézer és a klasszikus Milligan-Morgan hemorrhoidectomia összehasonlításakor a műtét utáni fájdalom, valamint az intraoperatív vérzés csökken, és a fájdalomcsillapítók adása elegendő a műtét utáni fájdalomra. Esetünkben az 1470 nm alkalmazásával nagyon lokalizált hőtermeléssel rendelkezünk, amely biztonságosabb és pontosabb alkalmazást kínál, mivel ezt a hullámhosszt a víz erősen elnyeli, szemben a korábbi hullámhosszakkal, például a 980 nm-rel, amelyeket a hemoglobin és a víz egyaránt elnyelt. Brusciano és munkatársai kiemelik ezt a tényt, hangsúlyozva, hogy az 1470 nm-es diódalézer elhanyagolható műtét utáni kellemetlenséget eredményez, és alkalmazása a HD fájdalommentes, minimálisan invazív technikájának tekinthető. A HD diódalézerrel történő kezelése számos előnnyel jár más invazívabb kezelésekkel szemben, ha képzett sebész végzi: csökkentett műtéti idő, csekély műtét utáni fájdalom és kellemetlenség, varratok alkalmazása nélkül, gyors gyógyulási idő, alacsony kiújulási arány és a betegek jó elfogadottsága . Egy hasonló forgatókönyv szerint, ha egy beteg trombózissal és vérzéssel, valamint végbélprolapsussal járó IV. fokozatú HD-vel érkezne, “ceteris paribus”, a minimálisan invazív technika és az 1470 nm-es diódalézer alkalmazása önmagában nem lett volna elegendő; ebben az esetben a sebészeti eljárások kombinációja, mint például a Milligan-Morgan, az ELITE kezeléssel együtt, nagyon ígéretes eredményeket hozhat, amint azt az elmúlt évtizedben a napi gyakorlatunk bizonyította a nehéz és/vagy súlyosan elhanyagolt esetek kezelésében. Következésképpen a tapasztalt általános sebész minden egyes esetet értékelhet, és a beteggel közös döntést hozhat, figyelembe véve annak klinikai képét és azokat az előrelépéseket, amelyeket az 1470 nm-es diódalézer kínál a HD kezelésében.
TÁMOGATÁS
Hangsúlyozzuk, hogy ez az esetismertetés semmiféle finanszírozást nem fogadott el, és kizárólagos célja a diódalézer mindennapi proktológiai alkalmazásával kapcsolatos ismeretek bővítése.
Érdekütközéssel kapcsolatos nyilatkozat
Nem nyilatkozott.
MEGKÖZELÍTÉSEK
Ezúton szeretnénk köszönetet mondani a szaloniki Euromedica Általános Klinika orvosi személyzetének a folyamatos támogatásukért az új technológiák és alkalmazások használatában a különböző sürgősségi helyzetekben.
,
,
,
,
,
stb.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
stb.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
címhez.
