Cos’è il set di transazioni EDI 835?
Il set di transazioni e il formato EDI 835 Healthcare Claim Payment and Remittance Advice sono stati specificati dagli standard HIPAA 5010 per lo scambio elettronico di informazioni su pagamenti e benefici sanitari. I piani di assicurazione sanitaria utilizzano EDI 835 per effettuare pagamenti ai fornitori di assistenza sanitaria e/o fornire spiegazioni delle prestazioni (EOB).
Quando un reclamo sanitario EDI 837 viene presentato da un fornitore di servizi sanitari, il piano di assicurazione sanitaria utilizza l’835 per dettagliare il pagamento di quel reclamo. Quali spese sono state pagate, negate o aggiustate; la presenza di una franchigia, coassicurazione, co-pay, ecc.; il raggruppamento o la suddivisione delle richieste o delle voci; come è stato effettuato il pagamento (ad es. clearinghouse). I fornitori di servizi sanitari usano l’835 per tracciare quali pagamenti sono stati ricevuti per i servizi che hanno fornito e fatturato.
Nota: più transazioni 835 possono essere effettuate in risposta a un 837. Al contrario, una risposta 835 può essere fatta a più invii 837. Quindi, è meglio non aspettarsi che un singolo 835 corrisponda uno-a-uno con un singolo 837 come una cosa ovvia.
Il set di transazioni EDI 835 W1 può essere usato per effettuare un pagamento, inviare un avviso di rimessa per Explanation of Benefits (EOB), o effettuare un pagamento e inviare un avviso di rimessa EOB. Queste transazioni possono essere effettuate da un assicuratore sanitario a un fornitore di assistenza sanitaria direttamente o tramite un’istituzione finanziaria. I file di rimessa sono usati dalle pratiche, dalle strutture e dalle società di fatturazione per auto-postare i pagamenti delle richieste nei loro sistemi.
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