Aborti più tardi nella gravidanza

Punti chiave

• Gli aborti a 21 settimane o dopo sono poco comuni e rappresentano l’1% di tutti gli aborti negli Stati Uniti. Di solito, queste procedure costano ben oltre 1.000 dollari, escludendo il costo del viaggio e dei salari persi. Normalmente richiedono un trattamento per più giorni e sono eseguiti solo da un sottoinsieme di tutti i fornitori di aborti.
• Le ragioni per cui gli individui cercano di abortire più tardi nella gravidanza includono preoccupazioni mediche come anomalie fetali o pericolo di vita per la madre, così come barriere alle cure che causano ritardi nell’ottenere un aborto.
• Roe v. Wade ha reso il concetto di vitalità critico per la regolamentazione dell’aborto, particolarmente quando si tratta di aborti più tardi nella gravidanza. La vitalità non è fissata a una data specifica della gravidanza, piuttosto molteplici fattori giocano nella determinazione della vitalità, compresa l’età gestazionale, il peso e il sesso del feto, e gli interventi medici disponibili.
• Molti stati hanno approvato una serie di leggi che limitano l’accesso agli aborti più avanti nella gravidanza, ponendo limiti di età gestazionale sull’aborto e/o vietando ai medici di eseguire certe procedure.

Introduzione

Gli aborti che avvengono a 21 settimane o dopo l’età gestazionale sono rari. Sono spesso difficili da ottenere, poiché sono tipicamente costosi, richiedono tempo e sono eseguiti solo da un piccolo sottoinsieme di fornitori di aborti. Eppure questi aborti ricevono una quantità sproporzionata di attenzione nelle notizie, nella politica e nella legge, e le discussioni su questo argomento sono spesso irte di disinformazione; per esempio, intense discussioni pubbliche sono state scatenate dopo che diversi politici hanno teorizzato che gli aborti avvengono “un momento prima della nascita” o anche “dopo la nascita”. In realtà, questi scenari non si verificano, né sono legali, negli Stati Uniti. La discussione su questo argomento è ulteriormente oscurata a causa dei termini usati a volte per descrivere gli aborti più tardi nella gravidanza, tra cui “tardivo”, “post-vitalità”, “parto parziale”, “smembramento” e “aborti nati vivi”, nonostante molti professionisti medici critichino e si oppongano al loro uso. Questo foglio informativo spiega perché gli individui possono cercare aborti più tardi nella gravidanza, quanto spesso queste procedure si verificano, come i concetti di vitalità e dolore fetale giocano in questo argomento, e le varie leggi che regolano l’accesso agli aborti più tardi nella gravidanza.

Cos’è un cosiddetto aborto “a termine”?

L’aborto “a termine” si riferisce tipicamente agli aborti ottenuti a o dopo 21 settimane, tuttavia non è un termine medico accettato, né esiste un consenso su quali età gestazionali si riferisce. I membri della comunità medica hanno criticato il termine “aborto tardivo”, poiché implica che gli aborti avvengono dopo che una gravidanza ha raggiunto il “termine” (37 settimane) o il “termine tardivo” (>41 settimane), il che è falso. Infatti, l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha scritto che “aborto a termine” non ha alcun significato medico e non dovrebbe essere usato in ambito clinico o legale. Come tale, ci riferiremo agli aborti che si verificano a ≥21 settimane di gestazione come aborti più tardi nella gravidanza, ma si deve notare che 21 settimane è un limite ampiamente arbitrario basato su come il CDC raccoglie i dati sugli aborti. Gli aborti in questa fase della gravidanza sono a volte indicati come “aborti tardivi” anche dalla comunità medica.

Che cos’è la vitalità? Perché è importante per gli aborti più tardi nella gravidanza?

Gli aborti più tardi nella gravidanza sono stati molto discussi, in parte perché alcune persone credono che questa fase della gravidanza si avvicini al tempo della vitalità. Nel 1973, Roe v. Wade ha legalizzato l’aborto negli Stati Uniti, e nel processo ha reso la “vitalità” il fattore delineante nel dibattito sull’aborto; prima della vitalità, una persona ha il diritto di ottenere un aborto, mentre dopo la vitalità, lo stato può limitare l’accesso all’aborto nell’interesse di proteggere il potenziale di vita umana, tranne nei casi di salute o di pericolo di vita della persona incinta.

La Corte Suprema ha chiarito in Roe v. Wade che i tribunali non sono in grado di valutare quando la vita inizia e quando la vitalità è stata raggiunta, scrivendo: “Non abbiamo bisogno di risolvere la difficile questione di quando la vita inizia. Quando coloro che sono addestrati nelle rispettive discipline della medicina, della filosofia e della teologia non sono in grado di arrivare a un consenso, il potere giudiziario, a questo punto dello sviluppo della conoscenza dell’uomo, non è in grado di speculare sulla risposta”. (Roe v. Wade) Dato che la vitalità dipende dal caso ed è solo una possibilità o probabilità di sopravvivenza, piuttosto che una garanzia di sopravvivenza, la decisione in Roe v. Wade ha lasciato il diritto all’aborto dopo la vitalità ai singoli stati.

In un successivo caso della Corte Suprema sull’aborto, la corte ha definito la vitalità come segue:

“La vitalità è raggiunta quando, nel giudizio del medico curante sui fatti particolari del caso davanti a lui, c’è una ragionevole probabilità di sopravvivenza sostenuta del feto fuori dall’utero, con o senza supporto artificiale. Poiché questo punto può differire con ogni gravidanza, né il legislatore né i tribunali possono proclamare uno degli elementi che entrano nell’accertamento della vitalità – che sia la settimana di gestazione o il peso del feto o qualsiasi altro singolo fattore – come il determinante di quando lo Stato ha un interesse irresistibile nella vita o nella salute del feto”. Colautti v. Franklin (1979)

La vitalità dipende da molti fattori, tra cui l’età gestazionale, il peso e il sesso del feto, e gli interventi medici disponibili. Mentre la vitalità non si riferisce a una specifica età gestazionale, è spesso presunta a 24 settimane di gestazione, con la “periviabilità” che si riferisce al periodo intorno alla vitalità (da 20 a 26 settimane di gestazione). Per le nascite periviabili, l’ospedale in cui il bambino viene partorito può influenzare notevolmente la vitalità, e la copertura assicurativa del paziente può dettare dove possono cercare assistenza. I neonati nati in ambienti ricchi di risorse hanno una maggiore probabilità di sopravvivenza rispetto a quelli nati in ambienti poveri di risorse. Questo è in parte dovuto all’accesso ai neonatologi e ai medici di medicina materno-fetale, ma anche alle politiche specifiche degli ospedali; in uno studio di 24 ospedali accademici, il trattamento attivo per i neonati nati a 22 settimane variava dallo 0% al 100% a seconda dell’ospedale, dimostrando che i criteri utilizzati per determinare la vitalità in un ospedale possono non essere gli stessi in un altro. Se il tempo lo permette e se la donna incinta è clinicamente stabile, può essere trasferita in una struttura meglio attrezzata per la rianimazione neonatale prima del parto, ma questo non è sempre possibile. Inoltre, la copertura assicurativa e il rimborso per i trasferimenti di cura varia a seconda dello stato e del piano assicurativo.

All’epoca di Roe v. Wade, la Corte Suprema scrisse che la vitalità “è solitamente posta a circa sette mesi (28 settimane), ma può avvenire prima, anche a 24 settimane”. Con i progressi della medicina, i neonati estremamente pretermine possono ora sopravvivere a età gestazionali più basse di quelle precedentemente ritenute possibili, in particolare negli ospedali con unità di terapia intensiva neonatale (NICU) di livello IV. La domanda con cui ci scontriamo è questa: con la vitalità possibile a età gestazionali più basse, gli aborti saranno proibiti anche a età gestazionali più basse? Molti sono favorevoli a lasciare la decisione alla paziente e al suo fornitore, dato che la vitalità dipende dalla gravidanza individuale. Altri, compresi alcuni politici, desiderano limiti all’aborto in età gestazionale precoce, molto prima della possibilità di sopravvivenza. Nelle sezioni successive, delineiamo le politiche che regolano la fornitura di aborti più avanti nella gravidanza, incluse le restrizioni sull’età gestazionale.

Quanto sono comuni gli aborti più avanti nella gravidanza?

Gli aborti che avvengono a 21 settimane di gestazione o dopo sono rari. Secondo i dati di sorveglianza dell’aborto del CDC, la stragrande maggioranza degli aborti (91%) avviene a 13 settimane di gestazione o prima, mentre il 7,7% si verifica dalla 14a alla 20a settimana di gestazione, e solo l’1,2% degli aborti viene eseguito a 21 settimane o dopo (Figura 1). Questo ammonta a circa 5.200 aborti all’anno che si verificano a o dopo 21 settimane, tuttavia questa è una sottostima poiché solo 33 aree di segnalazione riportano gli aborti al CDC per età gestazionale. La percentuale di aborti che si verificano a o prima delle 13 settimane di gestazione è rimasta stabile negli ultimi decenni al 91-92%, tuttavia in questo lasso di tempo, più aborti si verificano all’inizio della gravidanza, a o prima delle 8 settimane. Questo è probabilmente in parte dovuto alla maggiore disponibilità di aborti farmacologici negli ultimi due decenni.

Figura 1: La stragrande maggioranza degli aborti si verificano all’inizio della gravidanza

Il CDC non elabora la ripartizione per età gestazionale per gli aborti che si verificano oltre le 21 settimane, ma è probabile che la stragrande maggioranza si verifica subito dopo 21 settimane piuttosto che in seguito nella gravidanza. Mentre esistono dati molto limitati su questo argomento, uno studio del 1992 ha stimato che lo 0,02% di tutti gli aborti si sono verificati dopo 26 settimane di gestazione (da 320 a 600 casi all’anno). Questo può sovrastimare i numeri attuali, dato che il tasso di aborto è attualmente al minimo storico, e le restrizioni sugli aborti più tardi nella gravidanza sono aumentate.

Perché la gente abortisce più tardi nella gravidanza?

Ragioni non mediche: Le persone cercano di abortire più tardi in gravidanza per una serie di motivi. Come parte dello studio Turnaway dell’Università della California San Francisco, dal 2008-2010 è stato chiesto a più di 440 donne perché hanno sperimentato ritardi nell’ottenere cure per l’aborto, se ce ne sono stati (Figura 2). Quasi la metà delle persone che hanno ottenuto un aborto dopo le 20 settimane non sospettava di essere incinta fino a più tardi nella gravidanza, e altre barriere alle cure includevano la mancanza di informazioni su dove accedere a un aborto, difficoltà di trasporto, mancanza di copertura assicurativa e incapacità di pagare la procedura. Questo non è sorprendente, dato che gli aborti possono essere costosi per molte; in uno studio del 2011-2012, il costo mediano di un aborto chirurgico a 10 settimane era di 495 dollari, saltando a 1.350 dollari a 20 settimane (gamma 750 dollari – 5.000 dollari) escludendo il costo del viaggio e del salario perso. Eppure il Federal Reserve Board ha scoperto che il 40% degli adulti statunitensi non ha abbastanza risparmi per pagare una spesa di emergenza di 400 dollari, il che significa che molti individui potrebbero dover ritardare l’aborto fino a quando non possono raccogliere i fondi necessari.

Figura 2: Molti fattori contribuiscono a ritardi nell’ottenere cure abortive

Inoltre, di tutte le strutture che forniscono aborti negli Stati Uniti, solo il 34% offre aborti a 20 settimane e solo il 16% a 24 settimane, il che significa che le persone possono aver bisogno di percorrere una distanza significativa per trovare un fornitore disponibile e preparato. Gli aborti in questa fase richiedono anche tipicamente due giorni per essere completati con assistenza in ospedale, al contrario della gestione ambulatoriale o a domicilio che è possibile all’inizio della gravidanza.1 Negli anni da quando questi dati sono stati raccolti, decine di restrizioni all’aborto sono state emanate in tutto il paese, inclusi periodi di attesa obbligatori; è quindi possibile che gli individui che cercano l’aborto oggi possano affrontare ancora più ritardi nelle cure di quanto riflettano questi dati.

Anomalie fetali: Le persone cercano anche di abortire più tardi nella gravidanza per ragioni mediche. Con i progressi della medicina, molte anomalie genetiche fetali possono essere rilevate presto nella gravidanza; per esempio, il prelievo dei villi coriali può diagnosticare la sindrome di Down o la fibrosi cistica già a 10 settimane di gestazione. Le anomalie fetali strutturali, tuttavia, sono spesso rilevate molto più tardi nella gravidanza. Come parte delle cure di routine, viene eseguita una scansione dell’anatomia fetale intorno alle 20 settimane, che comporta l’imaging a ultrasuoni di tutti gli organi in via di sviluppo. In questo momento vengono scoperte molte anomalie strutturali che non sarebbero state evidenti in precedenza. Una parte di queste sono anomalie fetali letali, il che significa che il feto quasi certamente morirà prima o poco dopo la nascita, il che significa che il feto potrebbe essere non vitale.2 In questi casi, molti individui desiderano interrompere la gravidanza, piuttosto che portare avanti la gravidanza fino a quando il feto o il neonato non muore. Molto spesso queste gravidanze sono desiderate, rendendo questa decisione estremamente difficile per i genitori. Esistono dati inadeguati per sapere quanti aborti più tardi nella gravidanza si verificano a causa di anomalie fetali, ma uno studio del Washington University Hospital ha mostrato che quasi tutte le donne i cui feti avevano anomalie fetali letali hanno scelto di interrompere le loro gravidanze.

Uno studio dei medici di medicina materno-fetale (MFM) – specialisti che gestiscono gravidanze con anomalie fetali – ha trovato la maggior parte d’accordo che l’interruzione della gravidanza dovuta a un’anomalia fetale letale dovrebbe essere consentita in tutte le circostanze (76%). La maggioranza (75%) discute l’aborto come opzione di gestione subito dopo la diagnosi di un’anomalia fetale letale, ma i servizi per l’interruzione di gravidanza in questi scenari sono limitati. Solo il 40% delle MFM ha lavorato in centri sanitari che offrono aborti oltre le 24 settimane per anomalie fetali letali. Un ulteriore 12% era a conoscenza di servizi disponibili a <50 miglia di distanza.

Rischio per la salute della persona incinta: Le condizioni che minacciano la vita possono anche svilupparsi più tardi nella gravidanza. Queste includono condizioni come la preeclampsia grave precoce, il cancro appena diagnosticato che richiede un trattamento rapido, e l’infezione intrauterina (corioamnionite) spesso in combinazione con la rottura prematura del sacco amniotico (PPROM). Se queste condizioni si presentano prima che il feto sia vitale, la persona incinta può perseguire l’interruzione della gravidanza per preservare la propria salute. Se queste condizioni sorgono dopo che il feto è considerato vitale, la Roe v. Wade protegge ancora il diritto per queste persone di ottenere un aborto in caso di pericolo per la salute o la vita, però può essere difficile trovare un fornitore per questo servizio, come già detto. Di solito si fa ogni sforzo per salvare la vita sia della persona incinta che del feto, perseguendo il parto piuttosto che l’aborto.

Come regolano gli stati gli aborti più tardi nella gravidanza?

Alcuni stati hanno cercato di espandere l’accesso agli aborti più tardi nella gravidanza. La legge sulla salute riproduttiva di New York, promulgata nel gennaio 2019, espande le protezioni per i fornitori di aborti e le persone incinte che abortiscono dopo 24 settimane in caso di pericolo per la salute o la vita o di anomalie letali del feto. La Virginia ha analogamente proposto di allentare le restrizioni sugli aborti più avanti nella gravidanza, riducendo il numero di medici che dovrebbero approvare un aborto dopo 28 settimane di gestazione da tre a uno, e ampliando le eccezioni materne per includere minacce più generali alla salute mentale e fisica. Questo disegno di legge non è passato, ma ha innescato una discussione nazionale sulla regolamentazione degli aborti più avanti nella gravidanza.

Molti stati hanno diretto i loro sforzi nella direzione opposta, mirando ad aumentare le restrizioni sugli aborti più avanti nella gravidanza. Gli Stati lo fanno più spesso (1) ponendo limiti all’età gestazionale sull’aborto, e/o (2) limitando i metodi che i fornitori possono usare per eseguire aborti più tardi nella gravidanza. Nella discussione di queste leggi, è importante notare che la maggior parte dei politici non sono clinici, perciò molti dei termini usati per discutere degli aborti più tardi nella gravidanza sono disegnati per comunicare un messaggio politico, non un concetto medico preciso. Nell’Appendice, menzioniamo diversi termini scritti nella politica e nella legge in modo che i lettori possano avere familiarità con il loro significato, ma non sono termini medici.

I divieti di aborto per età gestazionale

43 stati proibiscono gli aborti dopo un certo punto della gravidanza, con quasi la metà degli stati che proibiscono l’aborto alla “vitalità” o quando la vitalità è spesso presunta, a 24 settimane. Altri stati cercano limiti di età gestazionale più precoci per l’aborto. Per esempio, i cosiddetti divieti del “battito cardiaco” propongono di vietare l’aborto dopo la presenza rilevabile di attività cardiaca già a 6 settimane di gestazione, mesi prima della vitalità. Ad oggi, tutti questi divieti di “battito cardiaco”, insieme ad altri che cercano di vietare gli aborti prima delle 20 settimane, non sono in vigore a causa di controversie in corso o risolte. Tuttavia, alcuni stati hanno emanato divieti di aborto dalle 20-22 settimane di età gestazionale, usando la logica del dolore fetale.

Dolore fetale

Molti stati limitano gli aborti a 22 settimane di età gestazionale o 20 settimane dopo la fecondazione, sostenendo che il feto ha la capacità di sentire dolore a questo punto dello sviluppo, contrariamente all’evidenza medica. Una revisione sistematica della letteratura sul dolore fetale ha trovato che la percezione del dolore è improbabile prima delle 29 o 30 settimane di età gestazionale. L’ACOG ha trovato “nessun dato o informazione scientifica legittima” che supporti l’affermazione che i feti provano dolore a 20 settimane dopo la fecondazione, e il Royal College of Obstetricians and Gynecologists ha anche concluso che il dolore fetale non è possibile prima di 24 settimane, dato lo sviluppo immaturo del cervello e delle reti neurali.

Nonostante l’evidenza medica, i politici hanno emanato limiti gestazionali usando la logica che un feto può provare dolore nelle fasi precedenti della gravidanza. Il Mississippi vieta l’aborto a 20 settimane di gestazione, mentre l’aborto a 22 settimane di gestazione è vietato da altri 17 stati (AL, AR, GA, IN, IA, KS, KY, LA, NE, ND, OH, OK, SC, SD, TX, WV, WI). Inoltre, 13 stati forniscono consigli verbali o scritti sul dolore fetale come parte della consulenza pre-aborto (AK, AR, GA, IN, KS, LA, MN, MO, OK, SD, TX, UT, WI) (Figura 3). Alcuni stati impongono che queste informazioni siano date a coloro che cercano di abortire più avanti nella gravidanza, mentre in altri, questa consulenza è richiesta in qualsiasi fase della gravidanza. Nello Utah è stata introdotta, ma non è passata, una legge che avrebbe richiesto ai fornitori di somministrare “anestesia fetale” durante gli aborti più tardi nella gravidanza. Tuttavia, non c’è una pratica standard su come fornire l’anestesia fetale durante gli aborti, né ci sono dati di sicurezza adeguati su come questo influirebbe sulle persone incinte.

Figura 3: Il concetto di dolore fetale gioca un ruolo in molti regolamenti sull’aborto

Divieti sui metodi di aborto usati più tardi nella gravidanza

Maggior parte degli aborti eseguiti a ≥21 settimane sono eseguiti con una procedura di dilatazione ed evacuazione (D&E) (93-95% secondo i dati CDC). Questo comporta la dilatazione della cervice e l’evacuazione del tessuto della gravidanza usando le pinze, con o senza aspirazione. Le D&E possono essere eseguite in modo sicuro fino ad almeno 28 settimane di età gestazionale, e se paragonate alla loro alternativa di induzione del travaglio, sono risultate essere più veloci e provocare meno complicazioni; inoltre, molte donne preferiscono la gestione chirurgica in quanto saranno sedate e non dovranno subire il travaglio e il parto del feto.

Diversi stati hanno cercato di vietare le procedure D&E, che limiterebbero significativamente il modo in cui i fornitori sono in grado di eseguire aborti più avanti nella gravidanza. Attualmente, Mississippi e West Virginia hanno emanato divieti D&E, mentre i divieti sono temporaneamente sospesi in 6 stati e oltre 25 stati hanno tentato di approvare tali leggi. 20 stati vietano la dilatazione e l’estrazione (D&Xs), una procedura abortiva raramente usata, chiamata anche D&E intatta o “aborto a nascita parziale” dai politici (Appendice). In totale, 21 stati hanno emanato divieti sui metodi di aborto usati più tardi nella gravidanza (Figura 4).

Figura 4: Molti Stati vietano certe procedure di aborto usate più tardi nella gravidanza

Oltre ai limiti dell’età gestazionale e ai divieti sui metodi usati per gli aborti più tardi nella gravidanza, è importante ricordare che questi aborti sono anche soggetti agli stessi regolamenti che si applicano per gli aborti precedenti nella gravidanza, inclusi i periodi di attesa obbligatori e i requisiti di medici e ospedali.

Gli autori desiderano ringraziare Jennifer Karlin, MD, PhD (University of California, San Francisco) per la sua revisione di una precedente bozza di questo foglio informativo.

Appendice