Aspettativa di vita dei pazienti sottoposti a sostituzione chirurgica della valvola aortica rispetto a quella della popolazione generale

Abstract

INTRODUZIONE

La malattia della valvola aortica è la forma più diffusa di stenosi aortica. Per gli individui di età ≥75 anni, la prevalenza della stenosi aortica grave (SAS) è del 3,4% . Oltre all’alta prevalenza, la presenza di SAS sintomatica comporta una prognosi infausta. Due diverse procedure hanno dimostrato di cambiare la storia naturale di questa malattia. Mentre la sostituzione chirurgica della valvola aortica (SAVR) è stata storicamente il trattamento di scelta, l’impianto transcatetere della valvola aortica (TAVI) è diventato recentemente un’alternativa consolidata.

Di recente, 2 grandi studi clinici multicentrici hanno dimostrato una sopravvivenza simile per la chirurgia e la TAVI a 1 e 2 anni di follow-up in pazienti con basso rischio chirurgico. Pertanto, il rischio chirurgico non è più un fattore chiave quando si decide il miglior trattamento per un paziente con SAS. Piuttosto, l’aspettativa di vita, intesa come l’aspettativa di vita che i pazienti avrebbero se non avessero la malattia della valvola, e la durata della valvola stanno diventando i principali fattori da considerare. Mentre si riconosce che la durata delle protesi transcatetere è sconosciuta, si presume che l’aspettativa di vita dopo l’intervento chirurgico sia simile a quella della popolazione generale. Questo presupposto, che non era così importante prima della TAVI, non è stato ancora ben studiato.

Diversi studi hanno riportato la sopravvivenza a lungo termine dei pazienti sottoposti a SAVR . Tuttavia, questo follow-up fornisce poche informazioni se non viene confrontato con la popolazione generale dello stesso territorio. L’aspettativa di vita di qualsiasi popolazione dipende da un gran numero di fattori demografici, socioeconomici e culturali della regione geografica. Per esempio, l’aspettativa di vita di una donna di 75 anni in Spagna è di 1,5 anni più lunga di quella degli Stati Uniti. Nonostante le incertezze sulla durata della TAVI, sono state riportate alcune raccomandazioni basate sull’aspettativa di vita. Le linee guida europee e altre dichiarazioni di consenso di esperti raccomandano la TAVI per i pazienti di età superiore ai 75 anni.

L’obiettivo del nostro studio è stato quello di valutare se l’aspettativa di vita dei pazienti con SAS >75 anni di età è completamente ripristinata dopo aver subito la SAVR allo stesso livello di quello della popolazione generale senza SAS.

METODI

Selezione del campione di sostituzione chirurgica della valvola aortica

Tutti i pazienti di età superiore ai 75 anni sottoposti a SAVR per SAS con o senza rivascolarizzazione concomitante presso il nostro istituto, tra il gennaio 2006 e il gennaio 2015, sono stati inclusi nello studio. I criteri di esclusione erano altre procedure valvolari concomitanti, chirurgia aortica ascendente, emergenza, stato critico preoperatorio, precedente chirurgia cardiaca, endocardite ed emergenza.

Questo studio è stato approvato dal Comitato etico della ricerca. Si è rinunciato al consenso informato per questo studio retrospettivo.

Simulazione della popolazione di riferimento

La sopravvivenza a lungo termine osservata è stata confrontata con la sopravvivenza prevista della popolazione generale della stessa età, sesso e regione geografica. Per creare una popolazione simulata, abbiamo generato per ogni paziente sottoposto a SAVR, 100 persone simulate della stessa età e sesso. La morte durante il follow-up di queste 100 persone è stata simulata utilizzando l’incidenza di mortalità per la nostra regione geografica riportata dall’Istituto Nazionale di Statistica per questa stessa età e sesso, che è disponibile a http://www.ine.es/jaxiT3/Tabla.htm? t=27154. Per esempio, l’incidenza di mortalità per le donne tra 80 e 85 anni che vivono nella nostra regione è di 44,71 morti/1000 abitanti/anno. Poiché la media dell’età delle 128 donne tra 80 e 85 anni nel gruppo chirurgico era di 82,1 anni, 12 800 osservazioni sono state create con il valore ‘donna’ nella variabile sesso e il valore 82 nella variabile ‘età’. Poiché l’incidenza della mortalità per questa età e sesso era di 44,71 morti/1000 abitanti/anno, 128 00 × 44,71/1000 = 572 donne morirebbero ogni anno. Pertanto, le morti di 572 donne sono state simulate durante questo primo anno. Durante il secondo anno, altre 572 donne morirebbero e poiché l’età iniziale era di 82 anni, le donne che sopravvivono avrebbero appena compiuto 84 anni. Altre 572 donne sarebbero morte l’anno successivo e avrebbero appena compiuto 85 anni. Da 85 a 90 anni, l’incidenza della mortalità cambia e lo stesso processo è stato ripetuto con la nuova incidenza.

I dettagli sulla simulazione della popolazione di riferimento si trovano nel materiale supplementare.

Basato su 614 pazienti sottoposti a SAVR, 100 coppie abbinate per sesso ed età per ogni paziente, un hazard ratio (HR) minimo di 1,2, un rischio alfa del 5% e un tasso di sopravvivenza stimato a 8 anni del 45,16%, la potenza raggiunta per rilevare le differenze era del 91.5%.

Primary outcome

1. Per confrontare l’aspettativa di vita (mediana di sopravvivenza) e la curva di sopravvivenza dei pazienti di età superiore ai 75 anni sottoposti a SAVR presso il nostro istituto con la popolazione generale della stessa regione geografica, abbinata per età e sesso.

2. Per confrontare l’aspettativa di vita e le curve di sopravvivenza dei pazienti sopravvissuti al periodo post-operatorio con quelle della popolazione generale.

Estrazione dei dati e considerazioni

Anche se questo è uno studio retrospettivo, i dati preoperatori, intraoperatori e postoperatori sono stati raccolti prospetticamente in un database digitale e istituzionale, consentendone l’estrazione retrospettiva.

Il periodo postoperatorio è stato definito come i primi 30 giorni dopo l’operazione o il periodo fino alla dimissione ospedaliera, se questo era più lungo.

L’EuroSCORE logistico è stato registrato nel database istituzionale e l’EuroSCORE II è stato calcolato retrospettivamente per questo studio per i casi precedenti al 2013.

I dati sul follow-up sono stati raccolti esaminando la storia medica di tutti i pazienti dagli ospedali e dai centri sanitari della nostra regione, che sono collegati tramite intranet.

Analisi statistica

Le variabili quantitative e qualitative sono state descritte come media ± deviazione standard e n (%), rispettivamente. Sono state calcolate le curve di sopravvivenza Kaplan-Meier e l’aspettativa di vita, descritta come mediana di sopravvivenza, è stata confrontata per ogni gruppo. Sono stati calcolati i tassi di sopravvivenza a 1, 3, 5, 8 e 10 anni dopo l’intervento. Sono state eseguite analisi stratificate per età (75-80 anni e >80 anni) e sesso. Un modello di Cox univariabile è stato generato per calcolare l’HR globale. L’ipotesi di proporzionalità è stata testata attraverso la valutazione visiva delle curve di sopravvivenza ln-minus-ln. Se questa ipotesi non era soddisfatta, sono stati riportati gli indici di incidenza (IRR) dopo aver calcolato i tassi di incidenza della mortalità per ogni gruppo e anno di follow-up. Tutti gli HR e gli IRR sono stati presentati utilizzando la popolazione di riferimento come gruppo di controllo. Abbiamo considerato i tassi di sopravvivenza diversi se gli intervalli di confidenza (CI) al 95% non si sovrapponevano. IRR e HR sono stati considerati statisticamente significativi se l’IC non includeva il valore 1.

Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando STATA v.15.1 (STATA Corp, College Station, TX, USA).

RESULTS

Caratteristiche preoperatorie, intraoperatorie e postoperatorie

Un totale di 614 pazienti ha soddisfatto i criteri di inclusione e 61 400 osservazioni sono state create abbinando età e sesso. L’età media del gruppo SAVR e della popolazione di riferimento erano rispettivamente 79,53 ± 2,87 e 79,58 ± 2,52 anni. Un totale di 325 (52,93%) nel gruppo SAVR e 32 500 (52,93%) nella popolazione di riferimento erano donne. L’EuroSCORE logistico e l’EuroSCORE II erano 9,23 ± 5,16 e 3,95 ± 2,93, rispettivamente. Altre caratteristiche di base del gruppo chirurgico sono descritte nella Tabella 1. Trentasei (5,86%) pazienti sono morti durante il periodo perioperatorio. Durante i primi 30 giorni di follow-up, 198 (0,32%) simulati sono morti. Le caratteristiche intraoperatorie e le complicazioni postoperatorie sono presentate nella Tabella 2. La medicazione di dimissione e i dati ecocardiografici postoperatori sono riportati nella tabella 3.

Aspettativa di vita e sopravvivenza a lungo termine

Nel gruppo chirurgico, nessun paziente è stato perso al follow-up. La durata media del follow-up dei pazienti censurati era di 60,65 ± 26,9 mesi.

L’aspettativa di vita (mediana della sopravvivenza) era di 85,67 mesi (95% CI 78,45-93,17) per il gruppo chirurgico e 92,72 mesi (95% CI 92,18-93,33) per il gruppo di controllo. La Figura 1 mostra le curve di sopravvivenza osservate rispetto a quelle previste. I tassi di sopravvivenza a 1, 2, 3, 5 e 8 anni di follow-up per il gruppo di sostituzione della valvola aortica erano rispettivamente 89,25% (95% CI 86,49-91,47%), 84,64% (95% CI 81,49-87,29%), 78,61% (95% CI 75,05-81,73%), 67,4% (95% CI 63,16-71,26%) e 41,83% (95% CI 35,84-47,69%). Per il gruppo di riferimento, i tassi di sopravvivenza a 1, 2, 3, 5 e 8 anni di follow-up erano rispettivamente del 95,49% (95,35-95,65%), 90,97% (95% CI 90,74-91,19%), 84,96% (95% CI 84,67-85,24%), 70,41% (95% CI 70,05-70,77%) e 47,76% (95% CI 47,36-48,15%). Le analisi stratificate per età (75-80 e >80) o sesso sono presentate nel materiale supplementare.

Il modello di Cox non soddisfaceva l’ipotesi di hazard proporzionale. Quindi, sono stati calcolati i tassi di incidenza della mortalità e l’IRR. Per 1, 2, 3, 5 e 8 anni di follow-up, gli IRR erano 2,5 (95% CI 1,95-3,39), 1,1 (95% CI 0,72-1,45), 1,08 (95% CI 0,75-1,39), 0,78 (95% CI 0,47-1,07) e 1,33 (95% CI 0,73-1,91). La figura 2 mostra l’IRR nel tempo.

Pazienti sopravvissuti al periodo postoperatorio

Dopo il periodo postoperatorio, 221 (38,24%) pazienti sottoposti a chirurgia sono morti durante il follow-up. Le cause di morte dopo il periodo postoperatorio sono descritte nella tabella 4.

Per i pazienti chirurgici che sono sopravvissuti al periodo postoperatorio, l’aspettativa di vita o mediana di sopravvivenza era di 90,91 mesi (95% CI 82,99-97,22). Per la popolazione di riferimento che non è morta durante i primi 30 giorni, l’aspettativa di vita era di 92,94 mesi (95% CI 92,39-93,55).

La figura 3 mostra le curve di sopravvivenza osservate rispetto a quelle previste. I tassi di sopravvivenza a 1, 2, 3, 5 e 8 anni di follow-up per i pazienti SAVR che sono stati dimessi dall’ospedale sono stati rispettivamente 94,90% (95% CI 92,74-96,43%), 90% (95% CI 87,20-92,21%), 83,50% (95% CI 80,19-86,46%), 71,66% (95% CI 67,37-75,5%) e 44,48% (95% CI 38,14-50,61%). I tassi di sopravvivenza per la popolazione generale a 1, 2, 3, 5 e 8 anni di follow-up, che sono sopravvissuti ai primi 30 giorni erano 95,8% (95% CI 95,64-95,95%), 91,26% (95% CI 91,04-91,49%), 85,23% (95% CI 84,95-85,51%), 70,64% (95% CI 70,28%-71%) e 47,91% (95% CI 47,52-48,31%), rispettivamente.

L’ipotesi di rischio proporzionale per il modello di Cox è stata soddisfatta (HR 1,07, 95% CI 0,94-1,22; P = 0,30).

DISCUSSIONE

La SAS sintomatica, che porta all’ipertrofia ventricolare sinistra, è associata ad alti tassi di mortalità a 1 anno fino al 50%. Dopo l’impianto di una nuova valvola, il gradiente di pressione tra il ventricolo sinistro e l’aorta ascendente diminuisce e inizia il modellamento inverso del ventricolo sinistro, cambiando la storia naturale di questa malattia.

Prima che la TAVI si affermasse come alternativa sicura ed efficace alla chirurgia, la certezza che la SAVR migliorasse la prognosi diluiva l’importanza di sapere se i pazienti recuperavano completamente la loro aspettativa di vita. Oggi, come l’aspettativa di vita di un paziente si confronta con quella della popolazione generale sana è diventato il fattore più importante per decidere il tipo di intervento. L’aspettativa di vita di una popolazione dipende da un complesso sistema di caratteristiche socioeconomiche e demografiche, che sono presenti in una zona geografica. Ci sono importanti differenze nell’aspettativa di vita all’interno dei paesi occidentali, con grandi disparità anche tra le regioni dello stesso paese.

Confrontando la sopravvivenza a lungo termine di un gruppo di pazienti sottoposti a SAVR con quella della popolazione generale della stessa regione geografica, la nostra principale scoperta è stata che per quei pazienti di età superiore ai 75 anni, l’aspettativa di vita o la mediana di sopravvivenza è completamente ripristinata dopo la SAVR. I tassi di sopravvivenza erano migliori per il gruppo di riferimento durante i primi 4 anni, ma sono diventati simili dopo questo periodo di tempo. Tuttavia, per i sopravvissuti postoperatori, le curve di sopravvivenza erano quasi identiche. Questo indica che le possibilità di sopravvivenza durante i primi anni sono completamente condizionate dalla mortalità postoperatoria. In una recente analisi di un registro nazionale svedese, Glaser et al. hanno osservato un’aspettativa di vita più breve nei pazienti sottoposti a SAVR rispetto alla popolazione generale. Le differenze nei risultati del loro studio e del nostro possono essere dovute alle differenze esistenti nell’aspettativa di vita tra le regioni dello stesso paese. I pazienti del registro SWEDEHEART provenivano da diverse regioni del paese, ma la loro aspettativa di vita è stata confrontata con l’aspettativa di vita media della popolazione generale dell’intero paese. Tuttavia, i pazienti del nostro studio provenivano tutti dalla stessa regione dello stesso paese e la loro aspettativa di vita è stata confrontata con la popolazione generale della stessa regione geografica. Inoltre, più del 90% dei nostri pazienti con malattia coronarica sono stati trattati con una chirurgia coronarica concomitante, che può aver migliorato la loro sopravvivenza a lungo termine. Lo studio di Glaser non ha fornito queste informazioni.

Nella nostra serie, il tasso di mortalità postoperatoria era superiore al 5%. L’inclusione di pazienti che hanno subito un intervento chirurgico più di 10 anni fa, quando la mortalità postoperatoria era molto più alta di adesso, così come l’impossibilità di riferire i pazienti ad alto rischio alla TAVI, spiega questa alta mortalità dal punto di vista odierno.

Oggi, con tassi di mortalità postoperatoria di circa l’1% , il nostro studio dimostra per la prima volta che la SAVR è un trattamento curativo per i pazienti con SAS di età superiore a 75 anni, che ripristina le loro possibilità di sopravvivenza nel tempo. Se la durata delle protesi transcatetere è nota, la decisione sul trattamento migliore può essere presa dopo aver confrontato l’aspettativa di vita del paziente con quella della popolazione generale sana, che può essere prevista consultando l’ufficio nazionale di statistica.

Limitazioni

Questo lavoro ha diversi limiti. L’ufficio nazionale di statistica ha fornito informazioni dettagliate sulla sopravvivenza tardiva delle persone, stratificate per età e sesso. Questo ci ha permesso di eseguire il matching utilizzando queste variabili. Tuttavia, alcune comorbidità importanti non hanno potuto essere analizzate. Inoltre, i pazienti terminali o ad alto rischio chirurgico potrebbero non essere stati candidati all’intervento. Questo è uno studio retrospettivo basato su pazienti che hanno subito un intervento chirurgico in un unico istituto. Tutti i pazienti sono stati trattati e seguiti in un certo modo durante il follow-up rendendo difficile l’estrapolazione dei risultati. Tuttavia, è dimostrato che, almeno in determinate circostanze, i pazienti sottoposti a SAVR recuperano completamente la loro aspettativa di vita.

CONCLUSIONI

L’aspettativa di vita dei pazienti di oltre 75 anni che si sottopongono a un intervento chirurgico a causa della SAS è completamente ripristinata. I tassi di sopravvivenza dei pazienti che sopravvivono al periodo postoperatorio sono simili a quelli della popolazione generale per la stessa età, sesso e regione.

Conflitto di interessi: Cesar Moris è Proctor per Medtronic. Tutti gli altri autori non hanno nulla da rivelare.

Contributi degli autori

Daniel Hernandez-Vaquero: Concettualizzazione; Analisi formale; Investigazione; Metodologia. Rocio Diaz: Concettualizzazione; Metodologia; Scrittura – Bozza originale. Alberto Alperi: Concettualizzazione; Investigazione. Marcel G. Almendarez: Cura dei dati; Investigazione. Alain Escalera: Cura dei dati; Investigazione. Hector Cubero-Gallego: Analisi dei dati; Analisi formale; Investigazione. Pablo Avanzas: Concettualizzazione; Supervisione; Scrittura della bozza originale. Cesar Moris: Concettualizzazione; Supervisione; Scrittura – Bozza originale. Isaac Pascual: Concettualizzazione; Supervisione; Scrittura-Revisione & Editing.