Vol. 15 -Iss. 25 – Pagina 6
CCS Prep!
Assicurati di essere coperto dai nuovi codici CPT per gli innesti cutanei
Preparato da HSS Inc. Staff
I codificatori ambulatoriali che si preparano per gli esami di specialista di codifica certificato (CCS) o CCS-P (basato sul medico) dovrebbero essere consapevoli dei cambiamenti completi ai codici di innesto cutaneo nel sistema di classificazione CPT per il 2006. Queste revisioni sono state fatte per riflettere più pienamente la pratica medica reale e per corrispondere più completamente ai nuovi prodotti sostitutivi della pelle attualmente disponibili e in uso. Inoltre, ci sono differenze significative tra gli innesti cutanei e i prodotti sostitutivi. Alcuni sono temporanei vs. permanenti e alcuni sono naturali vs. fabbricati.
Nel manuale CPT, la sottovoce Innesti cutanei liberi sotto la voce Riparazione (chiusura) è stata eliminata e sostituita con una nuova sottovoce intitolata Chirurgia di sostituzione della pelle e sostituti della pelle. Sono stati aggiunti un ampio linguaggio introduttivo e linee guida e una nuova importante linea guida (elencata di seguito) è stata aggiunta:
“Questi codici non sono destinati ad essere riportati per la semplice applicazione dell’innesto da solo o l’applicazione stabilizzata con medicazioni (ad esempio, da un semplice involucro di garza) senza il fissaggio chirurgico del sostituto/innesto cutaneo. Il sostituto/innesto cutaneo è ancorato utilizzando la scelta di fissazione del chirurgo.”
Questo significa che i codificatori dovranno rivedere la documentazione del referto operativo molto attentamente per garantire che il fissaggio dell’innesto cutaneo o il posizionamento del sostituto cutaneo sia chiaramente indicato dal chirurgo.
Per assegnare i codici di innesto e sostituzione cutanea in modo appropriato, il codificatore deve avere una comprensione di base dei componenti della pelle e del tessuto sottocutaneo e come gli innesti vengono utilizzati. La maggior parte degli innesti sono posizionati sullo strato epidermico della pelle, definito come lo strato superficiale più esterno della pelle e lo strato dermico, definito come quello al di sotto dell’epidermide, che contiene vasi sanguigni e linfatici, nervi e terminazioni nervose, ghiandole e follicoli dei capelli. Gli innesti possono essere classificati anatomicamente come epidermici, dermici, a doppio spessore o a tutto spessore. Possono anche essere classificati in base all’origine:
– Autotrapianto: il tessuto è trapiantato da un sito su un individuo a un altro sito sullo stesso individuo;
– Allograft (homograft): il tessuto è trapiantato da un individuo a un altro della stessa specie;
– Xenograft (heterograft): il tessuto è trapiantato da una specie all’altra (ad es, maiale o babbuino all’uomo).
Altre definizioni essenziali riguardano i materiali specifici che vengono utilizzati nelle procedure di innesto cutaneo. Queste includono:
– Sostituzione della pelle: un tessuto o un innesto che sostituisce permanentemente la pelle persa con pelle sana;
– Sostituto della pelle: un biomateriale, un tessuto ingegnerizzato o una combinazione di materiali e cellule o tessuti che possono essere sostituiti da autotrapianti o allograft di pelle in una procedura clinica;
– Copertura temporanea della ferita: non il materiale di resurfacing finale ma uno che fornisce temporaneamente la copertura della superficie della ferita fino a quando la superficie della pelle può essere permanentemente sostituita.
Sono stati sviluppati nuovi codici CPT che classificano i diversi tipi di servizi in base alle definizioni di cui sopra e al sito ricevente in cui viene posizionato l’innesto. Poiché ci sono diversi tipi di tessuto cutaneo e alcuni siti del corpo hanno i loro problemi specifici relativi all’innesto, i codici sono anche differenziati per sito. I siti corporei che sono considerati “aree corporee speciali” includono i seguenti: viso, cuoio capelluto, palpebre, bocca, collo, orecchie, orbite, genitali, mani, piedi e cifre multiple.
I codici 15000 e 15001 frequentemente assegnati sono stati rivisti per il 2006 e il loro uso è stato ampliato. Attualmente (per il 2005) la terminologia recita:
15000 Preparazione chirurgica o creazione di un sito ricevente tramite escissione di ferite aperte, escara di ustioni o cicatrici (inclusi i tessuti sottocutanei); primi 100 cm quadrati o l’uno per cento dell’area del corpo di neonati e bambini
15001 Preparazione chirurgica o creazione di un sito ricevente tramite escissione di ferite aperte, escara di ustioni o cicatrici (inclusi i tessuti sottocutanei); ogni 100 cmq aggiuntivi o ogni 1% aggiuntivo di area corporea di neonati e bambini (elencare separatamente in aggiunta al codice per la procedura primaria)
Per il 2006 i codici di cui sopra sono stati rivisti per includere “rilascio incisionale della contrattura della cicatrice” perché questa è una procedura comunemente eseguita nei casi di ustioni.
Altri due codici comunemente assegnati sono stati rivisti per assicurare che il loro uso sia coerente con l’aggiunta dei nuovi codici. Questi includono i codici 15100 e 15120, che rappresentano entrambi procedure di innesto cutaneo a spessore diviso. Al posto di “Split graft,” la terminologia è stata ulteriormente rivista per leggere “Split-thickness autograft.”
Due codici esistenti dal 2005 (15400 e 15401) che rappresentano gli xenotrapianti sono stati anche rivisti per includere la terminologia relativa a questi innesti che coinvolgono lo strato dermico e sono utilizzati per la chiusura temporanea della ferita. Poiché questi innesti sono presi da altre specie (più comunemente suini o pelle di maiale), sono tipicamente rigettati dopo un certo tempo e quindi vengono utilizzati per la chiusura temporanea delle ferite. I prodotti includono EZ Derm™ e Mediskin®. Due nuovi codici per i relativi xenotrapianti sono disponibili per l’uso nel 2006 (codice primario 15430 per i primi 100 centimetri quadrati e corrispondente codice aggiuntivo 15431 per ogni 100 centimetri quadrati aggiuntivi). I prodotti più comunemente usati sono Oasis® e Surgisis® e questi innesti sono composti da tessuto connettivo porcino decellularizzato, la cui forza li rende ideali per l’innesto di rinforzi di tessuti molli.
I nuovi codici includono 15110 e 15115, che rappresentano autotrapianti epidermici di vari siti del corpo. Questi codici primari riguardano i primi 100 cm quadrati del sito ricevente innestato. Corrispondenti codici aggiuntivi 15111 e 15116 sono anche disponibili per riflettere i servizi che coinvolgono ogni ulteriore 100 cm quadrati di autotrapianto epidermico. I codificatori devono rivedere la documentazione per assicurarsi che l’innesto includa solo lo strato epidermico più superficiale, che è estremamente sottile (tipicamente 5 Ð 6 millesimi di pollice), ed è molto difficile da maneggiare. Questi innesti sono prelevati dal corpo del paziente stesso (autotrapianto).
Gli autotrapianti dermici (che coinvolgono lo strato più profondo della pelle) corrispondono ai codici primari 15130 e 15135, differenziati in base al sito del corpo del destinatario dell’innesto. Questi codici coinvolgono anche i primi 100 cm quadrati del sito ricevente innestato e i corrispondenti codici aggiuntivi 15131 e 15136 sono disponibili anche per riflettere i servizi che coinvolgono ogni ulteriore 100 cm quadrati di autotrapianto dermico. Ancora una volta, la documentazione deve specificare che gli innesti sono stati prelevati dal corpo del paziente stesso (autotrapianto). Questi innesti possono essere raccolti utilizzando due passaggi di un dermatomo.
Quando il rapporto operativo indica che un autograft comporta un processo di coltura del tessuto, i codici da 15150 a 15157 devono essere riportati per queste procedure di innesto. Gli innesti stessi sono coltivati in pezzi più piccoli, quindi i codici primari (15150 e 15155) includono solo i primi 25 cm quadrati. Sono disponibili due codici aggiuntivi per ogni codice primario, il primo riguarda gli innesti con misure aggiuntive da 1 cmq a 75 cmq (15151 e 15156) e l’altro riguarda ogni 100 cmq aggiuntivi (15152 e 15157). Il processo di coltura dei tessuti è tipicamente utilizzato quando il paziente non ha abbastanza pelle non colpita (non bruciata) per fornire un innesto primario. Una piccola porzione di questo tessuto viene prelevata e coltivata in laboratorio, il che ne aumenta notevolmente le dimensioni. Questo processo di prelievo può essere riportato separatamente con il nuovo codice 15040. Tutti i codici della gamma da 15040 a 15157 si trovano sotto la nuova sezione Autograft/Tissue Cultured Autograft. I prodotti di innesto che coinvolgono solo lo strato epidermico includono CEA, Epicel® e EpiDex®.
Gli innesti dermici cellulari sostitutivi sono riportati con i codici primari 15170 e 15175 per i primi 100 cmq, sempre differenziati per sito corporeo. I codici aggiuntivi corrispondenti rappresentano ogni 100 cmq aggiuntivi. Questi innesti coinvolgono un materiale sintetico sostitutivo in cui lo strato dermico è permanente, ma uno strato superiore temporaneo in silicone richiede un innesto epidermico in una data successiva. Il prodotto più comunemente usato per questo tipo di innesto è Integra®.
Gli innesti dermici possono anche essere posizionati utilizzando tessuto da un altro donatore umano (allotrapianto) o in combinazione con prodotti di sostituzione della pelle. I codici primari 15330 e 15335 sono riportati per questi servizi per i primi 100 cm quadrati, differenziati per sito del corpo, insieme ai corrispondenti codici aggiuntivi 15331 e 15336 per ogni 100 cm quadrati aggiuntivi misurati nel sito del ricevente. Più comunemente, il prodotto Alloderm® viene utilizzato per queste procedure e richiede una copertura immediata e simultanea con tessuto umano.
I prodotti sostitutivi cutanei allogenici coltivati sono prodotti in laboratorio e contengono sia uno strato dermico che epidermico; il prodotto Apligraf® è comunemente utilizzato per queste procedure e il codice primario 15340, insieme al corrispondente codice aggiuntivo 15341 sono riportati per questi servizi. Questi prodotti sono tipicamente utilizzati in incrementi di 25 cmq e i codici corrispondono a queste dimensioni.
Quando un prodotto sostitutivo cutaneo allogenico coltivato in tessuto coinvolge solo lo strato dermico, deve essere riportato un codice dalla gamma 15360 a 15366. Questi codici sono anche differenziati per sito corporeo e comprendono i codici primari (15360 e 15365) per i primi 100 cmq innestati nel sito ricevente e i corrispondenti codici aggiuntivi (15361 e 15366) per ogni 100 cmq aggiuntivi. I prodotti comuni attualmente disponibili sono derivati da fibroblasti neonatali allogenici coltivati e comprendono Transcyte® e Dermagraft®.
L’ultimo tipo di innesto rappresentato da nuovi codici per il 2006 riguarda la pelle allograft utilizzata per la chiusura temporanea delle ferite. Questa pelle proviene da cadaveri umani ed è ottenuta da banche della pelle. Per garantire la coerenza con altri codici nella sezione Skin Replacement Surgery and Skin Substitutes di CPT, i codici primari (15300 e 15320) sono differenziati per sito corporeo e riguardano i primi 100 cm quadrati e i corrispondenti codici aggiuntivi (15301 e 15321) rappresentano ogni ulteriore 100 cm quadrati innestati.
I codificatori dovrebbero rivedere attentamente la sezione rivista nel manuale CPT prima di tentare di assegnare questi codici. Ci sono molte notazioni istruttive parentetiche tra i codici, alcune che indicano se è appropriato o meno assegnare codici aggiuntivi per la preparazione della ferita, lo sbrigliamento o altri servizi correlati. Ed è importante notare che solo le sezioni che contengono i codici per il trasferimento o il riordino dei tessuti adiacenti e gli innesti cutanei a tutto spessore rimangono invariati dal 2005. In alcuni casi i codici di una di queste sezioni possono essere riportati in combinazione con i nuovi codici 2006.
Ovviamente, è ora necessario che il codificatore abbia informazioni molto più specifiche riguardo al tipo di innesto utilizzato per assegnare codici CPT completi e accurati per questi servizi. Le seguenti domande dovrebbero essere poste per assicurarsi che il codice appropriato sia selezionato:
– Quale sito del corpo è coinvolto nell’area da innestare (il sito ricevente)?
– Il sito del corpo è una delle “aree speciali del corpo” menzionate sopra, che possono influenzare la selezione del codice?
– Quali sono le dimensioni del sito ricevente da innestare? Per assegnare i centimetri quadrati appropriati, il codificatore può in alcuni casi essere tenuto a moltiplicare la lunghezza del sito ricevente (in cm) per la larghezza del sito ricevente (in cm) per calcolare il valore dei centimetri quadrati.
– Quali strati di pelle sono coinvolti nella procedura di innesto: dermico, epidermico o entrambi?
– Qual è la fonte del materiale da innesto? Proviene dallo stesso individuo, da un’altra fonte umana, da un’altra specie o è un materiale sintetico?
– Se è un materiale sintetico, quale tipo di materiale è stato utilizzato?
In molti casi le informazioni riguardanti la fonte dei materiali da innesto cutaneo (in particolare se non prelevati dallo stesso individuo nello stesso episodio operativo) possono essere trovate nella cartella clinica in aree diverse dal rapporto operativo. Ogni volta che un prodotto viene impiantato in un paziente, i regolamenti richiedono che un adesivo o qualche altra forma di documentazione sia apposto sulla cartella clinica del paziente, dettagliando il tipo specifico, quando è stato prodotto, ecc. Alcune strutture che forniscono un alto volume di queste procedure hanno sviluppato moduli specifici per le cartelle cliniche che contengono tutte le informazioni nelle domande elencate sopra. Se manca una qualsiasi documentazione essenziale, il codificatore dovrebbe rinviare la cartella al chirurgo per un chiarimento prima di riportare questi codici CPT molto specifici.
Dopo aver esaminato i nuovi codici nel manuale CPT 2006, mettete alla prova le vostre conoscenze con le domande seguenti:
1. Una donna di 72 anni con diabete mellito di tipo 2 viene vista nel centro di cura delle ferite con un’ulcerazione cronica a tutto spessore non infetta di 4 x 4 cm sulla faccia plantare del tallone sinistro. Il medico stabilisce che una procedura di sbrigliamento, seguita dal posizionamento di un sostituto cutaneo allogenico coltivato in tessuto, gioverebbe alla paziente. La ferita viene sbrigliata, misurata e, dopo aver ottenuto i materiali da innesto, viene fenestrato un sostituto cutaneo allogenico coltivato in tessuto di circa 25 cm quadrati, innestato sulla superficie asportata e fissato con suture interrotte. Quale codice CPT riflette meglio questo servizio?
a. 15360
b. 15340, 11041
c. 15340
d. 15365
2. Un meccanico di linea di 30 anni ha subito profonde ustioni a spessore parziale del braccio destro e della spalla, coinvolgendo l’8% della superficie totale del corpo. È stato portato in chirurgia e ha avuto una preparazione chirurgica dell’ustione sul braccio e sulla spalla con escissione fino al tessuto dermico vitale. Dopo aver ottenuto un’adeguata emostasi sulla superficie asportata, circa 300 cm quadrati di xenotrapianto sono stati innestati nel sito ricevente (braccio e spalla) e fissati con 45 suture interrotte. Quale codice CPT riflette meglio questo servizio?
a. 15300, 15301
b. 15400, 15401, 15401
c. 15420, 15421, 15421
d. 15400, 15401, 15401, 15000, 15001, 15001
3. Una bambina di 8 anni è stata trovata e salvata da un edificio in fiamme con ustioni estese a tutto spessore sull’80% della superficie totale del corpo. Inizialmente è stata trattata con l’escissione, ma a causa dell’estensione dell’ustione e della mancanza di siti donatori sufficienti, le ferite escisse sono state coperte con allograft cadaverico e/o altri sostituti/sostituti cutanei. In questo episodio chirurgico, è stata prelevata una biopsia cutanea a doppio spessore per la preparazione di innesti cutanei autologhi coltivati da applicare tra 3 o 4 settimane o quando disponibili. Un totale di 100 cm² di innesto cutaneo a spessore diviso da 0,010 a 0,015 pollici di profondità è stato prelevato utilizzando un dermatomo. Quale codice CPT riflette meglio questo servizio?
a. 15100, 15000
b. 11100, 15000
c. 15040
d. 15150, 15151 n
La rubrica di questo mese è stata preparata da Cheryl D’Amato, RHIT, CCS, direttore di HIM, e Melinda Stegman, MBA, CCS, manager dei servizi clinici HIM, HSS Inc. (www.hssweb.com), una società di Ingenix, specializzata nello sviluppo e nell’uso di soluzioni software e di e-commerce per la gestione della codifica, dei rimborsi e della conformità.
Risposte a CCS PREP! 1. c: La procedura ha coinvolto solo 25 cm quadrati di un sostituto cutaneo allogenico coltivato in tessuto (non un sostituto dermico), quindi il codice 15340 è più appropriato. C’è una linea guida parentetica sotto il codice 15341, che indica che nessun codice della sezione 11040 Ð 11042 (debridement) dovrebbe essere usato in aggiunta ai codici 15340, 15341. Lo sbrigliamento è incluso nel codice 15340; 2. d: Il sito di destinazione dello xenotrapianto ha coinvolto la spalla e il braccio, che si trovano nella terminologia del codice 15400. Il codice 15400 viene riportato per i primi 100 cm quadrati innestati, e poi il codice aggiuntivo 15401 viene riportato due volte per il secondo e terzo innesto di 100 cm quadrati. Poiché è stata eseguita anche la preparazione della ferita da ustione, dovrebbe essere riportata anche con i codici 15000 per i primi 100 cm quadrati e 15001 riportato due volte per il secondo e il terzo 100 cm quadrati escissi. C’è una linea guida parentetica sotto il codice 15001, che indica che per l’escissione con posizionamento immediato di derma xenogenico usare 15000, 15001 in combinazione con 15400Ð15431; 3. c: L’unica procedura eseguita in questo episodio chirurgico è stato il prelievo di materiale da innesto cutaneo che sarà inviato a un laboratorio e un autotrapianto cutaneo coltivato in tessuto sarà fatto dopo che il materiale da innesto sarà pronto (in genere 3 o 4 settimane). Nessuna procedura di innesto o biopsia effettiva è stata eseguita in questa visita, quindi nessuno degli altri codici è appropriato.
