Bacitracina e bua: Diventare un No-No

La somministrazione sistemica era impossibile (la bacitracina è altamente nefrotossica), ma il suo uso topico è esploso dopo l’approvazione della FDA nel 1948.3,4 I dermatologi l’hanno abbracciata per la sua efficacia topica e l’apparente basso tasso di reazione allergica rispetto alla penicillina o alle sulfonamidi.5 Alla fine degli anni ’80, i chirurghi cominciarono ad usare unguenti contenenti bacitracina come medicazioni post-chirurgiche quando notarono che la neomicina causava frequenti reazioni allergiche.6

Oggi, dalla mamma il cui bambino si sbuccia il ginocchio, al nonno che si strappa la pelle fragile, tutti sembrano conoscere l’unguento alla bacitracina. Rimane uno dei farmaci più frequentemente prescritti nei dipartimenti di emergenza e negli ospedali degli Stati Uniti. Come un farmaco OTC, è per la maggior parte non regolamentato e disponibile in ogni armadietto dei medicinali e kit di primo soccorso.

Dopo quasi 70 anni, tuttavia, la reputazione innocua della bacitracina sta cambiando. Numerosi rapporti hanno trovato un’associazione tra dermatite allergica da contatto (ACD) e bacitracina, con un numero in continuo aumento. La bacitracina si è classificata come il nono allergene più comune tra il 1998 e il 2002.7,8 Nel 2003, l’American Contact Dermatitis Association (ACDA) ha nominato la bacitracina allergene dell’anno sulla base delle crescenti segnalazioni di allergia e anafilassi. Nel 2010, la bacitracina si è classificata al terzo posto nel North American Contact Dermatitis Group Patch Test Results, che testa più di 4000 pazienti negli Stati Uniti; il 9,2% dei pazienti ha avuto una reazione alla bacitracina.9 Uno studio simile in Ontario, Canada, nel 2010 (n = 102) ha rilevato che il 44% dei pazienti che avevano precedentemente sviluppato ACD a causa di qualsiasi agente topico è risultato positivo alla bacitracina; la neomicina ha causato reazioni in un 29% relativamente basso, principalmente perché i canadesi usano pochissima neomicina.10 L’ACDA raccomanda di limitare l’uso della bacitracina.11

Ancora un caposaldo dell’armadietto dei medicinali

Nonostante il suo alto potenziale di causare reazioni allergiche, la bacitracina è ancora ampiamente usata. Le pubblicità promuovono il suo uso come agente di guarigione direttamente ai consumatori, ed è una voce abbastanza di routine dopo la cura nella nostra società ossessionata dai tatuaggi e dai piercing. L’uso di un unguento antibatterico da parte dei tatuatori è richiesto o suggerito da alcune commissioni sanitarie statali (cioè quelle di Alabama, Arkansas, Hawaii, Maine, Montana, Nevada, New Hampshire, North Carolina, Ohio, South Dakota, Texas e Utah).12 I tatuatori scoraggiano i loro clienti dall’usare semplice petrolato perché i prodotti a base di petrolio tendono a drenare il colore dai tatuaggi. Sconsigliano anche l’uso di Neosporin perché è noto che provoca reazioni allergiche che causano lo “spotting” del tatuaggio. Invece, i tatuatori tendono a raccomandare la bacitracina, anche se mettono in guardia chi riceve il tatuaggio dal “weeping tattoo” (perdita di liquido da un tatuaggio durante i primi giorni di guarigione).13

L’uso della bacitracina continua anche perché nessun emolliente topico è universalmente raccomandato per la cura delle ferite. Nonostante il fatto che i dermatologi e i gruppi di sensibilizzazione pubblica abbiano cercato di pubblicizzare i potenziali problemi con la bacitracina, dall’8% al 10% dei chirurghi dermatologici utilizza ancora la bacitracina nel post-operatorio. Quasi la metà dei chirurghi dermatologici consiglia attivamente ai pazienti di non usarla perché non è necessaria, il che è saggio perché il marketing di massa dei prodotti a base di bacitracina farebbe credere ai pazienti il contrario.14 La tabella elenca i prodotti topici OTC contenenti bacitracina, molti dei quali sono disponibili anche con un corticosteroide.

Dermatite allergica da contatto e altroQuando la bacitracina causa ACD cellulo-mediata (cioè un fenomeno di ipersensibilità ritardata locale10), le reazioni possono includere orticaria, gonfiore, arrossamento, cellulite e scarsa guarigione. I pazienti spesso confondono questi con la guarigione normale o anormale, e così fanno i clinici. Un sottile indizio indica che l’ACD è più probabile della cattiva guarigione: L’ACD è più probabile che causi prurito, mentre la cattiva guarigione è più probabile che causi dolore o disagio.11 Inizialmente l’ACD è confinata al sito di applicazione, ma con il tempo o l’esposizione ripetuta, la reazione può diffondersi a siti distanti (auto-eczematizzazione).10 La Bacitracina può anche causare eventi IgE-mediati (cioè fenomeni sistemici), tra cui orticaria generalizzata, sudorazione, dispnea, ipotensione e successivo collasso e shock anafilattico potenzialmente pericoloso per la vita. L’ACD può precedere queste reazioni drammatiche.15 Casi gravi sono stati associati a bacitracina topica su una ferita aperta, irrigazione intra-operatoria della ferita, aumento del seno e applicazione su un innesto cutaneo in pazienti precedentemente sensibilizzati.16-23 Nella maggior parte dei casi di reazione sistemica grave, i pazienti ricordavano una precedente sensibilizzazione o reazione allergica quando interrogati.Qual è l’alternativa? In molte, se non la maggior parte, situazioni in cui la bacitracina è stata usata in passato, il petrolato bianco è un’alternativa sicura ed efficace.24 Smack et al hanno arruolato 922 pazienti in uno studio prospettico randomizzato, in doppio cieco; tra i pazienti, sono state monitorate 1249 ferite. I ricercatori hanno confrontato il petrolato bianco con l’unguento alla bacitracina e hanno registrato l’incidenza dell’infezione della ferita, l’incidenza dell’ACD e le caratteristiche di guarigione. Il petrolato bianco è risultato sicuro ed efficace e non ha causato alcuna ACD. Tra i pazienti trattati con bacitracina, lo 0,9% ha sviluppato ACD.15 (Questo studio è stato condotto nel 1996; da allora, l’incidenza di ACD indotta da bacitracina è aumentata. Se questo studio venisse rifatto oggi, il tasso di ACD sarebbe significativamente più alto.8,9) In entrambi i gruppi, le infezioni della ferita e la guarigione compromessa si sono verificate con gli stessi tassi.15 Se si desidera la lubrificazione, il petrolato bianco semplice è preferibile all’unguento di bacitracina. La maggior parte dei chirurghi dermatologici usa petrolato, Aquaphor (che contiene lanolina, un allergene per circa il 2,5% dei pazienti), o emoliente alla vitamina E.14 L’uso di uno qualsiasi di questi agenti come medicazione della ferita per procedure chirurgiche pulite riduce la possibilità di reazioni avverse, comprese ACD e orticaria da contatto potenzialmente letale e anafilassi. I medici dovrebbero evitare di usare l’unguento alla bacitracina per le cure di routine o per la pulizia delle ferite chirurgiche. Gli operatori sanitari dovrebbero informarsi sull’allergia alla bacitracina prima di usarla sui pazienti.Nota finaleI farmacisti possono aiutare ad educare i pazienti e gli operatori sanitari sugli agenti antimicrobici topici e sulla guarigione delle ferite. Per iniziare, i farmacisti possono dire ai pazienti che i tassi di infezione delle ferite sono tipicamente molto bassi e che dovrebbero usare pomate antibiotiche solo se si sviluppa un’infezione.6 Come sempre, raccomandare un’alternativa (petrolato o una crema idratante senza allergeni) può aiutare i pazienti a fare scelte migliori.

La signora Wick è visiting professor presso la University of Connecticut School of Pharmacy, dove tiene corsi che affrontano le preoccupazioni della società sui farmaci.

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