Abstract
Lo studio era volto a valutare la prevalenza di complicazioni microvascolari e i fattori di rischio associati in pazienti con diabete mellito di tipo 2 di nuova diagnosi. È stato condotto uno studio trasversale in un ospedale pubblico di cura terziaria. Tutti i pazienti reclutati sono stati sottoposti a un esame approfondito per verificare la presenza di complicazioni microvascolari come neuropatia, retinopatia e nefropatia. La prevalenza di qualsiasi complicazione era del 18,04%. La prevalenza di neuropatia, retinopatia e nefropatia è risultata essere dell’8,2%, 9,5% e 2,8%, rispettivamente. I trigliceridi (OR, 1.01; ) e l’età avanzata (OR, 1.06; ) erano significativamente associati a qualsiasi complicazione. I trigliceridi erano significativamente associati alla neuropatia (OR, 1.01; ) e alla retinopatia (OR, 1.01; ). Essere maschio poneva un alto rischio per la nefropatia (OR, 0.06; ). Questi risultati suggeriscono la necessità di uno screening regolare per le complicazioni microvascolari.
1. Introduzione
Il diabete mellito di tipo 2 (T2DM) è diventato un peso globale; circa 382 milioni di persone sono diagnosticate con il diabete mellito (DM) con una prevalenza annuale del 8,2%. L’India è il secondo paese in termini di carico di DM con 65,1 milioni di casi diagnosticati.
Il T2DM è caratterizzato da una fase asintomatica tra l’inizio effettivo dell’iperglicemia diabetica e la diagnosi clinica. L’insorgenza del T2DM è di solito sottile e possono passare molti anni prima della diagnosi. Si stima che questa fase asintomatica duri almeno 4-7 anni e di conseguenza il 30-50% dei pazienti può rimanere non diagnosticato. Questo diventa più imperativo a causa delle risorse sanitarie limitate e dell’inadeguata allocazione di bilancio alla salute. T2DM può effettivamente essere rilevato al momento della diagnosi delle sue complicanze. Complicazioni microvascolari da T2DM sono comuni e l’evidenza mostra che la diagnosi precoce e l’identificazione dei fattori di rischio per la retinopatia, nefropatia e neuropatia può ritardare o prevenire la progressione verso la cecità, la malattia renale allo stadio terminale, e le ulcere del piede diabetico, rispettivamente. L’iperglicemia di lunga durata non trattata è responsabile della prevalenza relativamente alta di complicazioni microvascolari nei pazienti con diabete mellito di nuova diagnosi (NDDM). Presenza di complicanze microvascolari al momento della diagnosi di T2DM stanno mostrando tendenza crescente in India.
E ‘evidente che le prove sulla prevalenza di complicanze T2DM correlati è essenziale per l’adeguamento delle politiche e delle pratiche nella gestione delle cure diabetiche. Lo screening delle complicazioni microvascolari nei pazienti NDDM avrà importanti implicazioni per la comprensione della necessità di uno screening vigoroso, di una prevenzione efficace e della gestione del T2DM, nonché della riduzione della spesa sanitaria.
Il presente studio ha lo scopo di valutare la prevalenza e i fattori di rischio delle complicazioni microvascolari nei pazienti NDDM di un ospedale pubblico di cura terziaria in India.
2. Materiali e metodi
2.1. Disegno dello studio e impostazione
. Study Design and Setting
Uno studio prospettico, cross-sectional, a centro singolo, basato su interviste è stato condotto tra luglio 2011 e giugno 2013 nell’ambulatorio di endocrinologia di un ospedale pubblico terziario situato a Chandigarh, India. Lo studio è stato avviato dopo aver ottenuto l’approvazione del Comitato Etico dell’Istituto (IEC, PGIMER, Chandigarh, India).
2.2. Reclutamento dei soggetti
Sono state esaminate le schede ambulatoriali consecutive per reclutare i soggetti idonei. I soggetti di entrambi i sessi con nuova diagnosi di T2DM (≤ 6 mesi di durata) secondo le linee guida dell’American Diabetes Association (ADA) (glucosio plasmatico casuale > 200 mg/dL o glicemia a digiuno > 126 mg/dL o HbA1c ≥ 6.5) e disposti a dare il consenso informato preventivo sono stati inclusi nello studio. Tutti i soggetti NDDM sono stati tenuti a sottoporsi a un esame medico approfondito per la valutazione delle complicazioni microvascolari.
2.3. Variabili e fonti di dati
Misurazioni antropometriche tra cui peso, altezza (utilizzando lo stadiometro), indice di massa corporea (BMI; kg/m2), e circonferenza della vita (utilizzando un nastro anelastico e flessibile nel punto medio tra il margine inferiore della costola meno palpabile e la parte superiore della cresta iliaca più vicina a 0,1 cm) sono state eseguite al momento del reclutamento. Le informazioni sulle caratteristiche socioeconomiche e sullo stile di vita (fumo e consumo di alcol) sono state ottenute tramite un’intervista al paziente al momento del reclutamento. La scala Kuppuswamy modificata che include il titolo di studio, l’occupazione e il reddito familiare mensile del soggetto è stata utilizzata per valutare lo stato socioeconomico. I livelli clinici di pressione sanguigna sistolica (SBP) e diastolica (DBP), i lipidi nel siero, la glicemia e l’emoglobina glicata (HbA1c), e i livelli di funzionalità epatica e renale sono stati estratti dalle cartelle cliniche disponibili (nei 3 mesi precedenti).
La pressione sanguigna è stata misurata in posizione seduta al braccio destro con uno sfigmomanometro a mercurio (Diamond Deluxe BP apparatus, BP Instruments, Pune, India), e i partecipanti sono stati considerati ipertesi se stavano assumendo farmaci antipertensivi (come documentato nelle cartelle cliniche) o SBP ≥ 140 mmHg o DBP ≥ 90 mmHg. L’HbA1c è stata misurata utilizzando la macchina Variant (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA). Il colesterolo sierico (metodo colesterolo esterasi ossidasi-perossidasi-amidopirina), i trigliceridi sierici (metodo glicerolo fosfato ossidasi-perossidasi-amidopirina), e il colesterolo delle lipoproteine ad alta densità (metodo diretto enzimi polietilene-glicole-pretrattati) sono stati misurati utilizzando il Beckman Coulter AU 2700/480 Autoanalyser (Beckman AU (Olympus), Irlanda).
2.4. Complicazioni microvascolari
La valutazione della neuropatia è stata fatta usando 10 gm di monofilamento Von Frey (VMF), sensazioni di puntura di spillo, riflessi della caviglia e soglia di percezione delle vibrazioni (VPT). 10 gm VMF è stato posizionato perpendicolarmente alla pelle e la pressione è stata applicata fino a quando il filamento si piega appena con un tempo di contatto di 2 secondi. L’incapacità di comprendere la sensazione in qualsiasi sito è stata considerata anormale. Inoltre, la presenza o l’assenza del riflesso della caviglia è stata controllata usando un martello a percussione. Poi la quantificazione della neuropatia è stata fatta dal biotesiometro (Dhansai Laboratories, Mumbai, India); è stata misurata in cinque punti diversi dei piedi (superficie plantare distale e metatarsale) di entrambe le gambe. La tensione è stata aumentata lentamente al ritmo di 1 millivolt al secondo (mV/sec) fino a quando il soggetto ha indicato che lui o lei ha sentito il primo senso di vibrazione. Il valore medio di cinque misurazioni di entrambe le gambe è stato calcolato e considerato per l’analisi. La neuropatia è stata considerata lieve se la lettura VPT è stata trovata tra 20 e 24 mV, moderata (25-39 mV), e grave (>39 mV) . Inizialmente, ogni paziente diabetico è stato confermato dal medico di avere DPN se diagnosticato con uno o più risultati anormali di 10 grammi VMF, sensazioni di puntura di spillo, e riflessi della caviglia. In seguito, il paziente è stato sottoposto a test VPT per classificarli secondo il livello di gravità della DPN.
La diagnosi di retinopatia è stata confermata dalle cartelle cliniche (se già documentata) o inviata per un esame oftalmologico approfondito che comprendeva la fundoscopia o la fotografia retinica e la misurazione dell’acuità visiva, eseguita da un oculista. Sono stati classificati in retinopatia diabetica proliferativa (PDR) o retinopatia diabetica non proliferativa (NPDR) di conseguenza.
La diagnosi di nefropatia è stata confermata dalla stima dell’escrezione di proteine nelle urine di 24 ore superiore a 500 mg/giorno. Analisi statistica
I dati sono stati presentati come media e deviazione standard (SD) o mediana con intervallo interquartile e numeri con percentuali. I dati sono stati analizzati usando il test dello studente indipendente a due campioni o il test di Mann-Whitney e i test. Le variabili come età, sesso, BMI, stato di fumatore, stato alcolico e parametri biochimici sono stati considerati come fattori di rischio. La regressione logistica multivariata è stata eseguita per stimare gli odds ratio (OR) per valutare i fattori di rischio associati alla presenza di complicazioni microvascolari con intervallo di confidenza (CI) al 95%. Un valore a due code inferiore a 0,05 è stato considerato significativo. Il modello di prescrizione di diversi farmaci antidiabetici è stato anche riportato sotto forma di percentuali. Tutte le analisi sono state effettuate utilizzando SPSS versione 14 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
3. Risultati
3.1. Caratteristiche dei pazienti
Sono stati inclusi nello studio un totale di 449 soggetti NDDM. Tra loro c’erano 206 (46%) maschi e 243 (54%) femmine con età media di 50,4 ± 10,3 anni e durata mediana del diabete di 2,4 (0,96-4,8) mesi. Un totale di 81 (18,04%) pazienti sono stati trovati per avere almeno una complicazione microvascolare e nessuno aveva alcuna storia di complicazione macrovascolare. La tabella 1 mostra le caratteristiche cliniche e biochimiche in base alla presenza di complicazioni microvascolari. I soggetti con complicazioni microvascolari erano più anziani () e avevano valori di HbA1c significativamente () più alti. Livelli più alti di trigliceridi () sono stati osservati anche nei soggetti con complicazioni microvascolari.
Il modello di prescrizione di farmaci antidiabetici e farmaci per altre comorbidità è presentato nella tabella 3. Nei pazienti NDDM biguanidi (74%) erano i farmaci antidiabetici più comunemente prescritti sia come monoterapia 39% (175) e come politerapia 35% (158) seguita da sulfoniluree 39% (176), insulina 37% (167), e tiazolidinedioni 6% (29).
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| OHA: agenti ipoglicemizzanti orali. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
In totale, all’80% (359) dei pazienti è stato prescritto uno o più agenti ipoglicemizzanti orali (OHA) mentre al 37% (167) è stata prescritta l’insulina da sola o in combinazione con OHA. Tra questi, l’11% (47) dei pazienti ha ricevuto solo insulina mentre il 27% (120) ha ricevuto insulina in combinazione con OHA. Inoltre, al 44% (196) è stata prescritta una monoterapia con OHA, al 33% (147) è stata prescritta una doppia terapia e al 4% (16) è stata prescritta una terapia poli-OHA. Le biguanidi sono state somministrate in combinazione con le sulfoniluree in 133 (30%) pazienti, seguite da biguanidi e tiazolidinedioni in 8 (2%) e sulfoniluree e tiazolidinedioni in 5 (1%) pazienti NDDM. 176 (39%) pazienti sono stati prescritti con antipertensivi e 29 (6%) sono stati prescritti con antipiastrinici e 47 (10%) dei soggetti con farmaci per abbassare i lipidi.
4. Discussione
Il DM2 è una malattia complessa, associata a una lunga fase asintomatica preclinica durante la quale i pazienti sono esposti a una lunga iperglicemia persistente prima di essere diagnosticati clinicamente. Questo lasso di tempo tra l’insorgenza del T2DM e la diagnosi clinica si traduce nello sviluppo di complicazioni croniche micro e macrovascolari. In questo studio, abbiamo valutato la prevalenza di complicazioni microvascolari in 449 pazienti NDDM e abbiamo trovato che il 18,04% ha presentato almeno una complicazione microvascolare. Harris et al. hanno dimostrato che l’insorgenza del T2DM di nuova diagnosi probabilmente si verifica anche prima di 4-7 anni prima della diagnosi clinica. Sulla base dei risultati del nostro studio questa proposta potrebbe essere più alta in un paese in via di sviluppo come l’India.
Simili studi trasversali sono stati fatti in India riportando tassi di prevalenza che vanno dal 13 al 30%. Raman et al. hanno studiato 248 pazienti con nuova diagnosi di T2DM e hanno riportato una prevalenza del 30,2% nella popolazione dell’India meridionale. Gli studi di Patel et al. e Dutta et al. hanno riportato un tasso di prevalenza di circa il 30%. Il presente studio ha riportato tassi di prevalenza bassi rispetto agli studi sopra citati. Tuttavia, i risultati del nostro studio sono simili a uno studio osservazionale multicentrico di recente pubblicazione in India condotto da Sosale et al. che ha riportato il 13,15% di neuropatia, il 6,1% di retinopatia e il 1,06% di nefropatia.
Questa variabilità nella prevalenza può essere dovuta alla differenza di età alla diagnosi di T2DM, dimensioni del campione, strutture diagnostiche esistenti, e/o criteri diagnostici variabili seguiti dagli studi.
Lo studio condotto da Raman et al. ha utilizzato la soglia di percezione delle vibrazioni come unica misura diagnostica per la valutazione della neuropatia che potrebbe sovrastimare la prevalenza della neuropatia. La piccola dimensione del campione degli studi di Azura et al. (), Raman et al. (), Dutta et al. (), e Patel et al. () rende alta la possibilità di bias. Questo studio ha anche rivelato che circa il 43% dei soggetti soffre di una neuropatia da moderata a grave che necessita di attenzione immediata in quanto è ad alto rischio di infezione del piede e di amputazione. Una maggiore prevalenza di retinopatia (9,5%) è stata anche osservata nel presente studio, che è più alta della prevalenza osservata in altri studi condotti in India, Sosale et al. e Raman et al. , e lo studio europeo di de Fine Olivarius et al. (5%) . La retinopatia è una complicazione comune del diabete e di solito è la prima condizione vascolare osservabile specifica del diabete. L’iperglicemia non trattata può essere una delle ragioni per l’alta prevalenza di retinopatia nei soggetti T2DM di nuova diagnosi. Una prevalenza relativamente bassa di nefropatia è stata trovata (2,8%), come osservato da Khazai et al. (3%) e contrariamente ai risultati di Raman et al. che ha mostrato una prevalenza più alta (10,5%). È difficile identificare le ragioni di tale variazione nei tassi di prevalenza tra le varie popolazioni, ma la suscettibilità etnica, l’età, il metodo di rilevamento delle complicanze diabetiche, le strutture sanitarie e altri fattori di rischio potrebbero aver contribuito alle differenze.
Nel presente studio sono stati osservati livelli medi più elevati di HbA1c, poiché i dati sono stati presi al momento della diagnosi di T2DM e i pazienti sono stati appena iniziati con la terapia che ha bisogno di tempo ottimale per mostrare il suo effetto sui livelli di HbA1c. I risultati del presente studio suggeriscono che l’avanzare dell’età, l’aumento dell’HbA1c e i livelli di trigliceridi erano fattori di rischio per la presenza di complicazioni microvascolari.
Vari risultati di studi hanno anche riportato che le complicazioni microvascolari aumentano con l’avanzare dell’età. Studi trasversali simili di Kumar et al. hanno trovato la relazione tra trigliceridi e presenza di complicazioni microvascolari. L’invecchiamento e i livelli di trigliceridi sono stati identificati come fattori di rischio indipendenti per la neuropatia. Uno studio clinico di controllo randomizzato di Wiggin et al. e pochi studi trasversali hanno anche riportato un rapporto simile tra trigliceridi e neuropatia come mostrato nei risultati del nostro studio. Il rapporto tra trigliceridi e neuropatia è stato correlato per la prima volta nel 1971; dopo di che pochissimi studi hanno mostrato il rapporto positivo tra trigliceridi e neuropatia. L’esatto meccanismo alla base della progressione della neuropatia in relazione ai trigliceridi elevati deve ancora essere chiarito, ma può essere dovuto alla disregolazione del metabolismo lipidico nei neuroni sensoriali e motori.
Secondo i nostri risultati, la retinopatia e la nefropatia erano fortemente correlate tra loro come negli studi precedenti. Questo risultato può essere utile per adottare il significato clinico della retinopatia come un forte predittore di nefropatia. I trigliceridi sono stati indicati come fattori di rischio nel presente studio, che rafforzano l’evidenza degli studi esistenti.
In questo studio, abbiamo trovato che il sesso maschile ed elevati livelli di trigliceridi erano i fattori di rischio per lo sviluppo di una qualsiasi delle complicazioni microvascolari. Uno studio condotto in soggetti T2DM da Alrawahi et al. in Oman ha anche mostrato una relazione positiva con il genere maschile. L’azione renoprotettiva degli estrogeni può essere responsabile della minore incidenza della nefropatia nelle femmine. Tuttavia, la letteratura esistente ha anche mostrato che la proprietà renoprotettiva degli estrogeni diminuisce a causa dello squilibrio della regolazione degli ormoni sessuali nelle femmine T2DM. D’altra parte studi precedenti hanno dimostrato livelli più elevati di trigliceridi nei soggetti con nefropatia diabetica. Così, è anche postulato che il danno renale indotto dai lipidi può verificarsi stimolando TGF-β (fattore di crescita-beta trasformante), inducendo così la produzione di specie reattive dell’ossigeno che causano danni ai glomeruli e glicocalice glomerulare .
Limitazioni. Si tratta di uno studio basato su un ospedale terziario, quindi la prevalenza delle complicazioni microvascolari potrebbe essere sovrastimata e potrebbe non corrispondere agli studi basati sulla comunità. Il vantaggio intrinseco è che la diagnosi eseguita nello studio è stata effettuata da endocrinologo, neurologo e oftalmologo esperti, quindi la possibilità di errore di diagnosi è minima.
5. Conclusioni e implicazioni future
Il presente studio riconferma che una parte sostanziale dei pazienti che hanno avuto morbilità clinicamente significativa è presente alla diagnosi e per anni prima della diagnosi di diabete e le sue complicanze. Il nostro studio ha mostrato una maggiore prevalenza di retinopatia, seguita da neuropatia e nefropatia; oltre al controllo glicemico vi è la necessità di una stretta gestione dei lipidi nei pazienti T2DM come trigliceridi sono stati mostrati come fattore di rischio significativo per complicazioni microvascolari. Questo sottolinea l’urgente necessità di uno screening aggressivo per la diagnosi precoce delle complicazioni microvascolari e macrovascolari e anche per prevenire o ritardare la progressione delle complicazioni. Al di là dello screening, l’educazione dei pazienti riguardo alle complicazioni legate al diabete deve essere iniziata per incoraggiare una consultazione medica più precoce.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.
