Non essendoci linee guida ufficiali specifiche per l’otorinolaringoiatria sulle precauzioni perioperatorie per prevenire la trombosi venosa profonda (TVP), gli otorinolaringoiatri potrebbero non avere tutte le informazioni necessarie sui rischi che corrono i loro pazienti chirurgici.
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Gennaio 2020
“Quasi tutte le altre sottospecialità chirurgiche hanno le loro linee guida, ma noi no, quindi a volte siamo costretti a inventarle al volo”, ha detto Charissa Kahue, MD, collega di chirurgia della testa e del collo e microvascolare all’Università del Kansas
Medical Center.
Dopo che il reparto di otorinolaringoiatria del suo ospedale ha recentemente avuto tre pazienti post-operatori in una settimana che hanno sviluppato emboli polmonari – una situazione molto insolita – la dottoressa Kahue ha esaminato la letteratura, ha creato una presentazione per i suoi colleghi e ha redatto un protocollo per i pazienti con cancro alla testa e al collo.
“È stata una sfortunata serie di eventi averne avuti così tanti così vicini”, ha detto, aggiungendo che questo numero potrebbe normalmente verificarsi in sei mesi o un anno.
I medici che hanno esaminato ogni caso hanno concluso che tutto era stato eseguito secondo le linee guida dell’ospedale e dell’American Academy of Chest Physicians per la chirurgia non ortopedica (l’ombrello che copre l’otorinolaringoiatria). Ma ad un ulteriore esame, il dottor Kahue ha notato che c’erano ulteriori linee guida specifiche per il cancro dall’American Society of Clinical Oncology, e che, all’interno dell’otorinolaringoiatria, le pratiche per la profilassi del tromboembolismo venoso (VTE) erano altamente variabili.
Linee guida CHEST e punteggi Caprini
Nel 2012, l’American College of Chest Physicians ha pubblicato le linee guida per il TEV nei pazienti chirurgici non ortopedici, concludendo che “la tromboprofilassi ottimale nei pazienti chirurgici non ortopedici considererà i rischi di TEV e le complicazioni di sanguinamento, nonché i valori e le preferenze dei singoli pazienti”.
Le linee guida hanno descritto alternative per stratificare il rischio di TEV in pazienti con chirurgia generale e addominale-pelvica, in base ai fattori di rischio, con raccomandazioni simili per altre popolazioni chirurgiche non ortopediche.
I fattori di rischio utilizzati nelle linee guida (CHEST. 2012;141(2):e419S-e496S) sono basati sui punteggi Caprini, che i medici possono utilizzare per valutare il rischio di un singolo paziente di sviluppare una TVP in base a una varietà di condizioni.
“Il punteggio Caprini è stato sviluppato per la chirurgia generale, ma è stato applicato abbastanza ampiamente fuori”, ha detto John Cramer, MD, assistente professore di otorinolaringoiatria alla Wayne State University di Detroit. “È stato convalidato anche in otorinolaringoiatria”. Cramer ha aggiunto che gli otorinolaringoiatri con un interesse nella profilassi della TVP e dell’embolia polmonare (PE) stanno usando il punteggio Caprini o qualche altro sistema basato sul rischio per valutare i pazienti.
Linee guida specifiche per l’otorinolaringoiatria
Secondo un sondaggio del 2016 pubblicato su Head and Neck, le pratiche nella profilassi del tromboembolismo venoso variano ampiamente tra gli otorinolaringoiatri. Il sondaggio, che comprendeva 26 domande inviate via e-mail a 4.376 otorinolaringoiatri, ha avuto un tasso di risposta del 15,4%. L’83% degli intervistati ha dichiarato di utilizzare la profilassi intraoperatoria con compressione pneumatica intermittente (91,8%), calze compressive (35,9%) o eparina a basso peso molecolare (LMWH; 12,3%). L’85% ha utilizzato la profilassi postoperatoria con deambulazione precoce (87,8%), compressione pneumatica intermittente (85,4%), calze compressive (43,3%), o eparina a basso peso molecolare (42,4%). La maggior parte degli otorinolaringoiatri intervistati (86%) ha riferito che, dal 2012-2013, le loro istituzioni avevano linee guida di pratica variabili e il 32% non le seguiva abitualmente. Le ragioni della non conformità includevano un basso rischio percepito di TEV e la preoccupazione per il sanguinamento. L’ottantotto per cento degli intervistati ha detto che sarebbe utile se l’American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery rilasciasse linee guida sulla tromboprofilassi (Head Neck. 2016;38:E341-E345).
Il dottor Cramer ha detto che una mancanza di dati può essere il motivo per cui non esistono ancora linee guida specifiche per la chirurgia di orecchio, naso e gola per la prevenzione del TEV. “Penso che la base delle prove abbia impiegato più tempo ad emergere rispetto ad altri campi chirurgici, e non c’erano abbastanza dati quando hanno fatto le linee guida CHEST, che sono probabilmente le più autorevoli”, ha detto il dottor Cramer. Ha aggiunto che sorprendentemente poco è stato pubblicato in otorinolaringoiatria e che la maggior parte di esso è su esperienze retrospettive, di una singola istituzione, senza studi randomizzati. “Penso che l’esperienza retrospettiva si sia accumulata e sia diventata in qualche modo significativa”, ha detto, “così almeno possiamo fare qualche paragone con campi più consolidati.”
