Critical Access Hospitals

Dal 1997, diverse leggi chiave hanno portato alla creazione e alla modifica del programma Critical Access Hospital (CAH). Essi includono:

1. H.R. 2015, Balanced Budget Act (BBA) del 1997 (P.L. 105-33)
2. H.R. 3426, Balanced Budget Refinement Act (BBRA) del 1999 (P.L. 106-113)
3. H.R. 5661, Medicare, Medicaid, SCHIP Benefits Improvement and Protection Act (BIPA) del 2000, (P.L. 106-554)
4. H.R. 1, Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act (MMA) del 2003 (P.L. 108-173, Section 405)
5. H.R. 6331, The Medicare Improvements to the Patients and Providers Act (MIPPA) of 2008 (P.L. 110-275)
6. H.R. 1, American Recovery and Reinvestment Act (ARA) (P.L.111-5)
7. H.R.3547, Consolidated Appropriations Act, 2014 (P.L. 113-76)
8. H.R.3590, Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) (P.L. 111-148)

Il BBA ha creato il programma, delineando i criteri, lo sviluppo del piano, la garanzia della qualità e i requisiti di rete. Il BBRA ha stabilito una lunghezza di soggiorno di una media di 96 ore; ha stabilito una metodologia di pagamento opzionale al 115% del tariffario per i medici ospedalieri; e ha permesso la partecipazione delle aree rurali delle contee metropolitane. Il BIPA ha stabilito pagamenti provvisori per i CAHs e un rimborso basato sui costi per i soggiorni in swing-bed e per i medici di guardia. Il MMA ha ampliato la capacità di degenza da 15 a 25 letti; ha stabilito unità distinte per la psichiatria e la riabilitazione fino a 10 letti; ha aumentato i pagamenti Medicare al 101% dei costi per i servizi di degenza, ambulatoriali e di letti mobili, e ha riautorizzato il programma di sovvenzioni per la flessibilità degli ospedali rurali. Il MIPPA ha ampliato i siti per i pagamenti di laboratorio basati sui costi. L’ARA ha dato il via all’HIT e ha stabilito incentivi per l’uso significativo. Il Consolidated Appropriations Act ha incluso i CAH per i mutui garantiti. Il PPACA ha ribadito il rimborso basato sui costi per i servizi ambulatoriali e ha incluso i CAH come fornitore idoneo per 340B.

Il Balanced Budget Act (BBA) del 1997

La sezione 402 del BBA descrive il programma Critical Access Hospital e il processo di applicazione per la designazione CAH. In particolare, il BBA discute i pagamenti per pazienti ricoverati e ambulatoriali, i criteri del programma, lo sviluppo della rete, gli accordi, le credenziali e la garanzia di qualità, la certificazione, le sovvenzioni, i servizi medici di emergenza rurali, il nonno di alcune strutture che avevano precedentemente fatto parte del programma Essential Access Community Hospital/Rural Primary Care Hospital (EACH/RPCH) e la dimostrazione Medical Assistance Facilities (MAFs) in Montana.

Di seguito sono riportati i criteri originali stabiliti nel BBA che gli ospedali dovevano soddisfare per richiedere lo status di CAH:

• Deve essere rurale, situato in uno stato che partecipa al programma Medicare Rural Hospital Flexibility
• Deve essere a più di 35 miglia da qualsiasi altro ospedale o CAH (o, nel caso di terreni montagnosi o in aree dove sono disponibili solo strade secondarie, più di 15 miglia da qualsiasi altro ospedale o CAH)
• Deve avere 15 o meno posti letto per cure acute per degenti (o, nel caso di strutture a letto mobile, fino a 25 posti letto per degenti che possono essere usati in modo intercambiabile per cure acute o a livello SNF, a condizione che non più di 15 letti siano utilizzati contemporaneamente per cure acute) come riportato nel rapporto sui costi
• Deve limitare la durata della permanenza del paziente a non più di 96 ore, a meno che non sia richiesto un periodo più lungo a causa di condizioni meteorologiche inclementi o altre condizioni di emergenza, o un’organizzazione di revisione medica (PRO) o altra entità equivalente, su richiesta, rinunci alla restrizione di 96 ore
• Deve offrire servizi di emergenza 24 ore su 24
• Deve essere di proprietà di un’entità pubblica o senza scopo di lucro
• Se un ospedale non soddisfa le condizioni di cui sopra, può essere designato da altri criteri statali come un ospedale di accesso critico

Il Balance Budget Refinement Act (BBRA) del 1999

Il BBA conteneva una serie di disposizioni di pagamento che hanno colpito negativamente gli ospedali. Rispondendo alle pressioni dei sostenitori di base, il Congresso e l’amministrazione hanno riconosciuto che alcuni aspetti del BBA erano andati troppo oltre, danneggiando molti ospedali, e hanno riconosciuto la necessità di un sollievo legislativo e normativo. Il Balanced Budget Refinement Act del 1999 (BBRA) è stata la prima di queste misure di sollievo, e ha incluso diversi cambiamenti volti ad aumentare la flessibilità del programma critical access hospital. Le modifiche del BBRA ai criteri del programma includono quanto segue:

• Sostituito il limite di 96 ore di permanenza per paziente con un limite medio annuale di 96 ore di permanenza
• Permesso ai CAH di fatturare al tasso tutto compreso o di continuare a fatturare separatamente i servizi ospedalieri e medici. La tariffa onnicomprensiva combinerebbe sia i pagamenti ambulatoriali ospedalieri basati sui costi che i pagamenti del piano tariffario per i servizi professionali
• Assegnato lo status di CAH agli ospedali che hanno chiuso negli ultimi 10 anni, e a quegli ospedali che si erano ridotti a una clinica o centro sanitario
• Ha permesso alle CAH di continuare a fornire servizi di assistenza a lungo termine attraverso il programma swing bed
• Ha eliminato la coassicurazione dei beneficiari per i servizi di laboratorio clinico forniti su base ambulatoriale
• Ha esteso l’ammissibilità CAH agli ospedali for-profit

The Medicare, Medicaid, and SCHIP Benefits Improvement and Protection Act of 2000 (BIPA)

Il 21 dicembre 2000, il presidente Clinton ha firmato in legge la seconda misura di sostegno, H.R. 5661, il Medicare, Medicaid, and SCHIP Benefits Improvement and Protection Act del 2000 (BIPA). Questo provvedimento ha fornito un ulteriore miglioramento al programma CAH. Il Congressional Budget Office ha stimato che le disposizioni CAH nella nuova legislazione rappresentavano un ripristino per gli ospedali di 350 milioni di dollari in cinque anni. Le seguenti disposizioni sono state incluse nella legislazione:

Chiarimento dell’assenza di compartecipazione ai costi da parte del beneficiario per i test di laboratorio diagnostici clinici forniti dagli ospedali di accesso critico. Efficace per i servizi forniti su o dopo la promulgazione di BBRA, i beneficiari di Medicare non sarebbero responsabili di alcun coinsurance, franchigia, copayment, o l’altro importo di partecipazione ai costi per quanto riguarda i servizi diagnostici clinici del laboratorio forniti come servizio dell’ospedale critico ambulante di accesso. I cambiamenti conformi che chiariscono che CAHs sono rimborsati su una base di costo ragionevole per i servizi diagnostici di laboratorio clinici ambulatoriali inoltre sono stati inclusi.

Assistenza con il pagamento di programma di tassa per i servizi professionali nell’ambito del tasso tutto compreso. A partire dal 1° luglio 2001, Medicare pagherà una CAH per i servizi ambulatoriali sulla base di costi ragionevoli o, a scelta di un ente, pagherà alla CAH una tariffa di struttura basata su costi ragionevoli più un importo basato sul 115% del tariffario di Medicare per i servizi professionali.

Esenzione dei letti Swing del Critical Access Hospital dal SNF PPS. I letti Swing negli ospedali di accesso critico (CAHs) sarebbero esenti dal sistema di pagamento prospettico SNF. I CAH sarebbero pagati per i servizi SNF coperti su una base di costo ragionevole.

Pagamento negli ospedali di accesso critico per i medici di guardia del pronto soccorso. Nel determinare il costo ragionevole e ammissibile dei servizi ambulatoriali dei CAH, il Segretario riconoscerà gli importi per il compenso e i relativi costi per i medici di pronto soccorso in reperibilità che non sono presenti nei locali, non stanno altrimenti fornendo servizi, e non sono in reperibilità presso qualsiasi altro fornitore o struttura. Il Segretario definirebbe gli importi di pagamento ragionevoli e il significato del termine “di guardia”. La disposizione sarebbe efficace per i periodi di reporting dei costi che iniziano il o dopo il 1 ottobre 2001.

Trattamento dei servizi di ambulanza forniti da alcuni ospedali di accesso critico. I servizi di ambulanza forniti da un CAH o da un’entità posseduta e gestita da un CAH verrebbero pagati su una base di costo ragionevole se il CAH o l’entità è l’unico fornitore di servizi di ambulanza che si trova entro un raggio di 35 miglia dal CAH. La disposizione sarebbe efficace per i servizi forniti a partire dalla promulgazione.

GAO Study on Certain Eligibility Requirements for Critical Access Hospitals. Entro dicembre 2001, il GAO sarebbe tenuto a condurre uno studio sui requisiti di eleggibilità per i CAH rispetto alle limitazioni sulla lunghezza media della permanenza e sul numero di letti, compresa un’analisi della fattibilità di avere un’unità distinta come parte di un CAH e l’effetto delle variazioni stagionali nei requisiti di eleggibilità CAH. Il GAO sarebbe anche tenuto ad analizzare l’effetto della variazione stagionale dei ricoveri sugli ospedali ad accesso critico.

Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act del 2003 (MMA)

L’8 dicembre 2003, il presidente George W. Bush ha firmato la legge P.L. 108-173, una legislazione storica che fornisce benefici sui farmaci da prescrizione a circa 40 milioni di anziani e disabili americani a partire dal 2006 e circa 25 miliardi di dollari in aiuti agli ospedali in 10 anni. La sezione 405 contiene importanti disposizioni per i CAH che migliorano i rimborsi, espandono la flessibilità delle dimensioni dei letti e forniscono un finanziamento continuo delle sovvenzioni del programma Medicare Rural Hospital Flexibility (FLEX).

Aumento degli importi di pagamento
Secondo la legge precedente, il pagamento agli ospedali di accesso critico (CAH) per i servizi di ricovero CAH, CAH ambulatoriali e servizi di assistenza infermieristica qualificata forniti in un CAH sarà pagato al 100% dei costi ragionevoli. A partire dal 1 gennaio 2004, questa disposizione aumenta l’importo del pagamento CAH al 101% dei costi ragionevoli.

Copertura dei costi per alcuni fornitori di pronto soccorso di guardia
La legge precedente stabilisce che il BIPA richiede al Segretario di includere i costi di compensazione (e i relativi costi) dei medici di pronto soccorso di guardia che non sono presenti nei locali di una CAH, non stanno altrimenti fornendo servizi, e non sono di guardia presso qualsiasi altro fornitore o struttura nel determinare il costo ragionevole e ammissibile dei servizi ambulatoriali CAH. Per i servizi forniti a partire dal 1 gennaio 2005, questa disposizione espande i pagamenti a chiamata a medici assistenti, infermieri e infermieri specializzati.

Autorizzazione del pagamento periodico intermedio (PIP)
La legge precedente stabilisce che gli ospedali idonei, le strutture di cura qualificate e gli ospizi, che soddisfano determinati requisiti, ricevono i pagamenti periodici intermedi di Medicare (PIP) ogni 2 settimane, e che una CAH non è idonea ai pagamenti PIP. Per i pagamenti che sono stati fatti su o dopo il 1° luglio 2004, questa disposizione autorizza i pagamenti intermedi periodici per i servizi stazionari della CAH e richiede al segretario di sviluppare i metodi alternativi di sincronizzazione per PIP.

Condizione per l’applicazione dell’adeguamento speciale di pagamento di servizio professionale
In base alla legge precedente, CAHs può scegliere di essere pagato per i loro servizi ambulatoriali della CAH ad un tasso uguale alla somma della relativa tassa della funzione pagata su una base ragionevole di costo e a 115% del programma della tassa per i servizi professionali altrimenti inclusi all’interno dei servizi dell’ospedale critico ambulante di accesso – “il metodo 2” opzione di fatturazione. Questa disposizione vieta al CMS di richiedere che tutti i medici che forniscono i servizi in un CAH assegnino i loro diritti di fatturazione al CAH come circostanza per l’elezione del “metodo 2” opzione di fatturazione. Per CAHs che ha fatto un’elezione prima del 1 novembre 2003, la disposizione è efficace per i periodi di segnalazione dei costi che cominciano su o dopo il 1° luglio 2001. Per le CAH che hanno fatto una scelta dopo il 1° novembre 2003, la disposizione è efficace per i periodi di rendicontazione dei costi che iniziano il 1° luglio 2004 o dopo.

Revisione della limitazione del letto per gli ospedali
La legge precedente stabilisce che una CAH è una struttura a servizio limitato che deve fornire servizi di emergenza 24 ore su 24 e gestire un numero limitato di letti per pazienti ricoverati in cui le degenze non possono superare le 96 ore. Una CAH è limitata a 15 letti per acuti, ma può avere altri 10 letti di altalena che sono impostati per il livello di assistenza infermieristica qualificata. Mentre tutti e 25 i letti in una CAH possono essere usati come letti di scambio, solo 15 dei 25 letti di scambio possono essere usati per le cure acute in qualsiasi momento. Questa disposizione permetterà alle CAH di operare fino a 25 letti sia come letti per acuti che come letti mobili ed è effettiva dal 1 gennaio 2004, anche se qualsiasi regolamento di implementazione si applicherà solo prospetticamente.

Disposizioni relative alle sovvenzioni FLEX
Secondo la legge precedente, il Segretario è in grado di fare sovvenzioni per scopi specifici agli Stati o ai piccoli ospedali rurali idonei che fanno domanda per tali premi. Il finanziamento per il Rural Hospital Flexibility Grant Program era di 25 milioni di dollari in ciascuno degli anni fiscali dal 1998 al 2002. L’autorizzazione a concedere sovvenzioni è scaduta nell’anno fiscale 2002, ma questa disposizione riautorizza il finanziamento esistente della sovvenzione FLEX per tutti gli Stati di 35.000.000 di dollari in ciascuno degli anni fiscali dal 2005 al 2008, a partire dal 1° ottobre 2004.

Autorizzazione a stabilire unità di parti distinte psichiatriche e di riabilitazione
In base alla legge precedente, i letti in unità di strutture infermieristiche qualificate in parti distinte non contano per il limite dei letti CAH. I letti in unità psichiatriche o di riabilitazione in parti distinte gestite da un’entità che cerca di diventare una CAH contano per il limite dei letti. Questa disposizione, tuttavia, permette alle CAH di stabilire unità psichiatriche e di riabilitazione a parte distinta ed è efficace per i periodi di reporting dei costi che iniziano il 1 ottobre 2004 o dopo. Tuttavia, tali unità parziali distinte devono soddisfare i requisiti (incluse le condizioni di partecipazione) che si applicherebbero se fossero stabilite in un ospedale per acuti. I letti in queste unità parziali distinte sono esclusi dal conteggio dei letti. I servizi forniti in queste unità parziali distinte saranno sotto il sistema di pagamento applicabile per quelle unità.

Autorità di deroga
Per essere designato un ospedale di accesso critico, la legge precedente ha dichiarato che una struttura deve soddisfare uno dei seguenti criteri: (1) essere situato in una contea o unità equivalente di un governo locale in una zona rurale, (2) essere situato a più di 35 miglia da un ospedale o un’altra struttura, o (3) essere certificato dallo Stato come un fornitore necessario di servizi di assistenza sanitaria ai residenti nella zona. A partire dall’8 dicembre 2003, questa disposizione limita lo Stato a continuare a certificare le strutture come fornitori necessari per essere designati come ospedali ad accesso critico fino al 1° gennaio 2006.

Medicare Improvements to Patients and Providers Act del 2008 (MIPPA)

Entrata in vigore nel luglio del 2008, il MIPPA ha incluso una serie di disposizioni per gli ospedali rurali, compresi due per gli ospedali ad accesso critico.

Flex Grants
Estende ed espande il programma FLEX per fornire sovvenzioni ai servizi di salute mentale dei veterani e dei residenti delle aree rurali. Inoltre fornisce assistenza agli ospedali che passano allo stato di casa di cura.

Servizi di laboratorio clinico
Consente ai CAH che servono le aree rurali di ricevere il 101% dei costi ragionevoli per i servizi di laboratorio clinico forniti ai beneficiari Medicare, indipendentemente dal fatto che il campione di laboratorio sia stato prelevato in ospedale o fuori sede in un’altra struttura gestita dal CAH.

L’American Recovery and Reinvestment Act (ARA)

Il Recovery Act prevede la creazione di programmi federali di sovvenzioni e prestiti attraverso gli stati per dare il via agli investimenti nella salute IT per le CAH. Stabilisce incentivi di pagamento per gli ospedali per acuti idonei, compresi gli ospedali di accesso critico. Questi pagamenti si basano sull’attuale sistema di pagamento basato sui costi che paga i CAH al 101% dei loro costi consentiti da Medicare. Sotto l’incentivo, un CAH che è determinato per essere un utente significativo può completamente ammortizzare i costi certificati EHR a partire dall’anno 2011. Questo permette alle CAH di caricare più anni di ammortamento in un solo anno. Un ospedale è eleggibile per gli incentivi Medicare se dimostra di essere un “utente significativo della tecnologia EHR certificata”, che sarà determinato dal Segretario del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani.

Consolidated Appropriations Act of 2014

Modifica il National Housing Act per estendere fino al 31 luglio 2016 l’esenzione che autorizza il Segretario a fornire un’assicurazione ipotecaria agli ospedali ad accesso critico.

Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA)

Anche nota come Affordable Care Act la legge include disposizioni uniche per le CAH. Sec. 3001 Dirige il Segretario a stabilire programmi dimostrativi di acquisto basato sul valore per: (1) servizi ospedalieri di accesso critico ricoverati; e (2) ospedali esclusi dal programma a causa di un numero insufficiente di misure e casi. Tuttavia questo era un mandato non finanziato. Nella Sezione 3128 l’ACA permette ad un ospedale di accesso critico di continuare ad essere idoneo a ricevere il 101% dei costi ragionevoli per fornire: (1) cure ambulatoriali indipendentemente dal metodo di fatturazione ammissibile che l’ospedale usa; e (2) servizi di ambulanza qualificanti. Inoltre, la Sezione 7101 espande il programma di sconto sui farmaci 340B per consentire la partecipazione come entità coperta da alcuni: (1) ospedali pediatrici; (2) ospedali oncologici indipendenti; (3) ospedali di accesso critico; (4) centri di riferimento rurali; e (5) ospedali comunitari unici. Inoltre espande il programma per includere i farmaci usati in connessione con un servizio ospedaliero o ambulatoriale dagli ospedali iscritti (attualmente, solo i farmaci ambulatoriali sono coperti dal programma). Tuttavia, l’espansione per i pazienti ricoverati non è stata implementata. Inoltre, l’HITECH Act richiede al Segretario di integrare la segnalazione delle misure di qualità con i requisiti di segnalazione per l’uso significativo delle cartelle cliniche elettroniche.