Dermatite Asteatotica (Eczema Craquelé)

Sei sicuro della diagnosi?

A cosa fare attenzione nell’anamnesi

Quando un paziente gratta la pelle xerotica, il grattamento può produrre placche rosse con fessure lunghe e superficiali ed è simile nell’aspetto alla porcellana incrinata (eczema craquelé), conosciuta come eczema asteatotico (Figura 1, Figura 2). Se l’eczema asteatotico non viene trattato e continua a peggiorare, le fessure della “porcellana screpolata” diventano fessure più profonde e larghe che drenano frequentemente e possono avere un drenaggio purulento se abbastanza cronico. Quando il paziente si presenta in questa fase, il reclamo principale può essere il dolore invece del prurito. Il grattarsi o l’uso di lozioni alla calamina può aggravare l’infiammazione, portando all’infezione con purulenza e croste.

Figura 1.

Fattori eziologici multipli possono coesistere con un eczema asteatico. Essi includono xerosi, carenze nutrizionali di zinco e acidi grassi essenziali, ittiosi, malattie della tiroide, disturbi neurologici, farmaci in associazione alla terapia antiandrogena e alla terapia diuretica, e altri tumori maligni come vari carcinomi. Queste condizioni dovrebbero essere attentamente monitorate quando si sceglie la terapia appropriata.

Risultati attesi degli studi diagnostici

Spongiosi e una quantità variabile di infiltrato infiammatorio dermico simile a quello di un lieve eczema subacuto sono visti nei risultati istologici. La xerosi tende ad essere su una scala biancastra mentre l’eczema asteatotico appare come un letto di fiume incrinato o un vaso di porcellana.

Conferma della diagnosi

La diagnosi è principalmente clinica, spesso associata alla xerosi, e trattata con idratanti e corticosteroidi topici. L’ittiosi vulgaris è simile nell’aspetto all’eczema asteatotico, ma con una desquamazione simmetrica della pelle e lesioni sulle gambe (più comuni sugli stinchi) che assomigliano a sottili squame di pesce. È anche importante considerare qualsiasi altra condizione nella storia del paziente che potrebbe mimare o esacerbare il problema, come l’ipotiroidismo o la dermatite da stasi sottostante.

Chi è a rischio di sviluppare questa malattia?

La maggior parte dei pazienti anziani che hanno xerosi o prurito possono sviluppare un eczema asteatotico. I pazienti che vivono in aree di bassa umidità nei mesi invernali hanno più probabilità di sviluppare la malattia rispetto a quelli che vivono in aree di clima caldo e umido. Gli uomini sopra i 60 anni tendono a sviluppare la dermatite asteatotica più comunemente delle donne. Può verificarsi anche in individui più giovani, ma meno frequentemente.

Qual è la causa della malattia?

Eziologia

La ricerca dell’Università di Sheffield ha dimostrato che saponi e detergenti sono irritanti comuni che possono predisporre la rottura delle barriere cutanee, permettendo l’ingresso di allergeni. Pertanto, l’uso di prodotti ipoallergenici, non profumati e delicati per la pelle e la terapia emolliente sono utili in condizioni eczematose accompagnate da rottura della pelle.

Implicazioni sistemiche e complicazioni

La principale complicazione della dermatite asteatotica sarebbe l’infezione secondaria, con conseguente cellulite. Poiché molteplici fattori eziologici possono coesistere con l’eczema asteatotico, questi naturalmente potrebbero avere implicazioni sistemiche. Essi includono xerosi, carenze nutrizionali di zinco e acidi grassi essenziali, ittiosi, malattie della tiroide, disturbi neurologici, farmaci in associazione alla terapia antiandrogena e alla terapia diuretica, e altre neoplasie come vari carcinomi.

Opzioni di trattamento

Misure generali

Moisturizzatori

Metodo di bagnatura e striscio

Steroidi topici

Approccio terapeutico ottimale per questa malattia

Nelle sue prime fasi infiammatorie, l’eczema asteatotico può essere trattato con pomate steroidee topiche di medio livello, come il triamcinolone 0.1%.

Gli stadi più gravi dell’eczema asteatotico possono avere bisogno di essere trattati inizialmente con impacchi umidi per 1-2 giorni e antibiotici, specialmente quelli che convergono le infezioni da stafilococco o streptococco (per esempio, Cefuroxime axetil 500mg due volte al giorno per 10 giorni).

Cultura e sensibilità sono preziose, soprattutto nei casi che sono piangenti e non hanno risposto al trattamento antibiotico standard Se le lesioni non sono piangenti o crostose, può essere usata una combinazione di emollienti e steroidi topici. Schulz et al ha condotto uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con veicoli e ha dimostrato che la crema di pimecrolimus 1% è efficace nel trattamento dell’eczema asteatotico.

ECZEMA NUMMULARE, ECZEMA ASTEATOTICO E XEROTICO

ECZEMA

Trattamento con il bagno e lo striscio

Queste condizioni dermatologiche sono comuni condizioni infiammatorie della pelle che causano una barriera cutanea compromessa e possono essere associate a prurito, fissurazioni o squame. In uno studio di Gutman, et al. queste condizioni rispondono bene ad un trattamento “Soak and Smear”.

L’ammollo rimuove le croste e le scaglie, e idrata lo strato corneo danneggiato, promuovendo la desquamazione. La spalmatura intrappola l’umidità nello strato corneo e fornisce il farmaco topico nella pomata. La spalmatura dopo la doccia, i bagni più brevi o l’immersione in piscine clorate o in vasche idromassaggio non produce gli stessi miglioramenti e può portare a irritazioni. Usando la tecnica Soak and Smear, spesso i farmaci sistemici possono essere evitati.

Il trattamento è un’immersione di 20 minuti in acqua semplice seguita da una spalmatura di unguento corticosteroideo di media o alta intensità, come il triamcinolone 0,1%, sulla pelle bagnata. Il trattamento viene fatto al momento di coricarsi. Una crema della stessa forza viene applicata anche al mattino sulle aree interessate. Il paziente viene anche educato ad evitare il lavaggio della pelle con saponi, e ad usare creme idratanti dopo ogni lavaggio.

Questo trattamento viene fatto per un massimo di 2 settimane. Nei casi più gravi, il paziente può poi usare la pomata solo di notte per altre 2 settimane. Quando il paziente è guarito, può essere passato alla terapia “soak and smear” con solo vaselina bianca. Alla fine il paziente può passare a usare la lozione idratante solo dopo la doccia e prima di andare a letto come mantenimento.

Nello studio, la terapia di ammollo e striscio è stata spesso fatta con successo con lo stesso corticosteroide topico che ha fallito nel paziente in passato quando è stato semplicemente applicato topicamente, anche con occlusione, ma senza ammollo preliminare. Se il corticosteroide veniva continuato per un mese o più, si vedeva una porpora nei siti di trauma, di solito delle estremità superiori. Pertanto, è importante istruire il paziente a fare il passaggio alla vaselina, e poi alle creme idratanti.

Educazione del paziente

Quando si usa il trattamento Soak and Smear, parte della terapia di mantenimento comporta anche l’educazione dei pazienti sulla necessità di ridurre l’uso del sapone e aumentare l’uso delle creme idratanti. Questi pazienti possono avere delle ricadute dell’eczema, ma, una volta istruiti sulla causa e sul trattamento, possono rifare il trattamento “soak and smear” e trovare sollievo.

Ceramidi e funzione della pelle

Come riportato da Coderch et al, le ceramidi sono il principale lipide presente nello strato corneo e sono necessarie per mantenere la permeabilità all’acqua e le funzioni barriera dell’epidermide. Coderch e il suo team hanno scoperto che la maggior parte delle condizioni dermatologiche con ridotta funzione di barriera hanno carenza e alterazione di ceramidi. Pertanto, le lozioni cutanee con ceramidi e precursori delle ceramidi possono migliorare la funzione di barriera della pelle e aiutare a trattare le condizioni della pelle con funzione di barriera compromessa.

È stato riportato che il pimecrolimus topico è meno efficace dei corticosteroidi moderati e potenti e del tacrolimus 0,1%. In un altro piccolo studio, non è stata trovata alcuna prova di beneficio per gli interventi antimicrobici per i pazienti con eczema atopico, ed è stato riconosciuto che sono necessari ulteriori studi più grandi per formare risultati conclusivi a lungo termine.

Molti idratanti per la pelle comunemente usati non correggono la carenza di ceramide dello strato corneo che causa l’alterazione della barriera cutanea nelle dermatosi infiammatorie. Poiché i glucocorticoidi e altri agenti immunosoppressivi hanno un rischio di tossicità, un emolliente per la riparazione della barriera a dominanza di ceramide fornisce un trattamento sicuro per la dermatite atopica e altre dermatosi infiammatorie caratterizzate da una barriera cutanea danneggiata. Idratanti come Cerave sono stati trovati per migliorare la funzione della barriera cutanea.

La pelle secca è spesso collegata a una barriera cutanea compromessa, come si vede nella xerosi e nell’eczema asteatotico. Il petrolato e le ceramidi hanno un effetto riparatore della barriera, senza gli odori che possono essere sgradevoli per alcune persone. L’urea al 5% rende la pelle meno suscettibile alla rottura e ai danni del solfato di sodio e alloro. I trattamenti che migliorano la barriera cutanea alleviano e possono anche prevenire gli episodi di molte condizioni dermatologiche.

Staphylococus aureus si trova spesso nelle lesioni dei pazienti con condizioni di pelle eczematosa. È stato trovato che il trattamento topico precoce di

condizioni cutanee eczematose da moderate a gravi ha beneficiato di una combinazione di mupirocina più un corticosteroide topico, e ha ridotto la colonizzazione di S aureus. Una combinazione antibiotico-corticosteroide e il corticosteroide da solo hanno entrambi dato un buon effetto terapeutico nell’eczema e nella dermatite atopica, ed entrambi hanno ridotto la colonizzazione di S aureus. La terapia topica combinata precoce è vantaggiosa per i pazienti con eczema da moderato a grave e dermatite atopica ed è inutile usare gli antibiotici nelle fasi successive della malattia o nell’eczema lieve.

Alcune nuove lozioni e detergenti per la pelle contengono ceramidi. È stato eseguito uno studio comparativo sull’uso di fluocinonide 0,05% crema più detergenti liquidi e creme idratanti contenenti ceramidi rispetto a fluocinonide 0,05% crema più sapone da bar nel trattamento dell’eczema da lieve a moderato. Lo studio ha dimostrato che la crema corticosteroidea ad alta potenza, se usata con prodotti per la cura della pelle contenenti ceramide, ha migliorato il risultato del trattamento dell’eczema da lieve a moderato rispetto all’uso della crema corticosteroidea usata con il sapone. Pertanto, i prodotti per la cura della pelle contenenti ceramide possono essere utili se usati nel regime di trattamento dell’eczema da lieve a moderato.

Inoltre, in uno studio su pazienti adulti con dermatite atopica, Nakagawa ha trovato che le reazioni avverse più prevalenti all’unguento di tacrolimus 0,1% erano irritazioni locali del sito di applicazione, che generalmente si risolvevano con una terapia continuata. I risultati suggeriscono che l’unguento tacrolimus 0,1% è una terapia non steroidea efficace e sicura per i pazienti adulti con dermatite atopica.

Gestione del paziente

I pazienti dovrebbero essere consigliati di prendere precauzioni generali oltre alla terapia. Queste includono fare bagni brevi con una temperatura dell’acqua ridotta, ridurre l’uso del sapone nelle aree colpite, evitare detergenti aggressivi con un pH elevato, evitare lo strofinamento, applicare emollienti a base di petrolato dopo il bagno e usare umidificatori. La prognosi è generalmente buona, tuttavia, se i fattori causali non vengono trattati, può verificarsi un eczema cronico. Se inclini a infezioni secondarie, i bagni di candeggina possono essere utili.

Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente

Quando si usa il trattamento Soak and Smear, parte della terapia di mantenimento comporta l’educazione dei pazienti sulla necessità di ridurre l’uso di sapone e aumentare l’uso di idratanti. Questi pazienti possono avere delle ricadute dell’eczema, ma una volta istruiti sulla causa e sul trattamento, possono rifare il trattamento con ammollo e striscio e trovare sollievo.

Quali sono le prove?

Coderch, L, López, O, de la Maza, A, Parra, JL. “Ceramidi e funzione della pelle”. Am J Clin Dermatol. vol. 4. 2003. pp. 107-29. (Gli autori fanno luce sulle ceramidi come il principale lipide presente nello strato corneo, ed elaborano la loro capacità di mantenere la permeabilità all’acqua e le funzioni di barriera dell’epidermide. Coderch e il suo team hanno scoperto che la maggior parte delle condizioni dermatologiche con diminuzione della funzione di barriera hanno carenza e alterazione delle ceramidi.)

Gutman, AB, Kligman, AM, Sciacca, J, James, WD. “Soak and Smear: una tecnica standard rivisitata”. Arch. Dermatol. vol. 141. 2005. pp. 1556-59. (Questo studio ha descritto un trattamento topico semplice, poco costoso ed efficace con un foglio di accompagnamento educativo per il paziente. L’idratazione per 20 minuti prima di andare a letto, seguita dall’applicazione dell’unguento sulla pelle bagnata e dalla modifica delle abitudini di pulizia, ha dimostrato di essere un metodo efficace per la cura di diverse condizioni comuni della pelle.)

Nakagawa, H. “Confronto dell’efficacia e della sicurezza dell’unguento di tacrolimus 0,1% con corticosteroidi topici in pazienti adulti con dermatite atopica: revisione di studi clinici randomizzati e in doppio cieco condotti in Giappone”. Clin Drug Investig. vol. 26. 2006. pp. 235-46. (Questo studio ha confrontato l’efficacia e la sicurezza dell’unguento di tacrolimus allo 0,1% con i corticosteroidi topici nei pazienti atopici. Nakagawa suggerisce che l’unguento di tacrolimus allo 0,1% è una terapia alternativa non steroidea efficace e sicura per i pazienti adulti con dermatite atopica.)

Schulz, P, Bunselmeyer B., Bräutigam,, M, Luger, T. “Pimecrolimus cream 1% is effective in asteatotic eczema: results of a randomized, double-blind, vehicle-controlled study in 40 patients”. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. pp. 90-4. (Schulz et al. hanno condotto uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con veicolo e hanno dimostrato che la crema di pimecrolimus 1% è efficace nel trattamento dell’eczema asteatotico.)

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