Diagnosi di commozione cerebrale e trattamento infermieristico Corso CE

Syllabus

Obiettivi

Al termine di questo modulo, lo studente sarà in grado di:

• Definire il termine concussione (‘trauma cerebrale’) e come diagnosticare una concussione
• Ricordare i segni e i sintomi comuni di una concussione e identificare le bandiere rosse che richiedono una valutazione immediata e urgente
• Classificare la gravità di una concussione in base a criteri standard
• Dimostrare la comprensione della gestione standard della concussione
• Comprendere le considerazioni coinvolte nel ritorno-a scuola/lavoro/gioco
• Descrivere le strategie di prevenzione della commozione cerebrale e identificare le popolazioni ad alto rischio
• Riconoscere i segni della sindrome post concussiva e dell’encefalopatia cronica traumatica

Introduzione

Secondo i Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2019), la commozione cerebrale è diventata una questione di primo piano in medicina ed è sempre più riconosciuta come un importante problema di salute pubblica che contribuisce a una significativa morbilità, disabilità permanente e mortalità. L’accresciuta copertura mediatica che circonda gli effetti a lungo termine delle lesioni alla testa legate allo sport negli atleti professionisti ha suscitato interesse tra gli operatori sanitari, gli allenatori, i genitori, gli atleti e ha aumentato la consapevolezza del pubblico in generale (Chadehumbe, 2016; Corrigan, Harrison-Felix, & Haarbauer-Krupa, 2019). Mentre la maggior parte dei pazienti tornerà alla linea di base e sperimenterà un recupero completo dopo una commozione cerebrale, un sottoinsieme sopporterà sintomi ed effetti persistenti (Martin, 2017). Gli individui che subiscono lesioni concussive ripetitive sono a maggior rischio di sperimentare menomazioni e deficit prolungati (Kamins & Giza, 2016). Test neuropsichiatrici a lungo termine su atleti che hanno subito frequenti commozioni cerebrali hanno dimostrato che le commozioni multiple nel corso della vita possono portare a danni cognitivi irrimediabili, e la gestione appropriata è fondamentale per migliorare gli esiti a lungo termine (Choe, 2016).

Che cosa è una commozione cerebrale?

Una commozione cerebrale, altrimenti nota come una lieve lesione cerebrale traumatica (mTBI), è una “perturbazione della funzione e/o della struttura del cervello dovuta all’applicazione di una forza fisica esterna che produce segni e sintomi di disfunzione cerebrale nel periodo di lesione acuta” (Corrigan, et al., 2019, p 3). In sostanza, una forza esterna al corpo, scuote la testa e induce un danno al cervello (Martin, 2017).La lesione cerebrale può derivare direttamente dal forte trauma contundente o penetrante alla testa o da forze di accelerazione/decelerazione, inducendo una sequela clinica di sintomi (Corrigan et al.,2019). Il termine commozione cerebrale non è ben definito tra le comunità e le organizzazioni mediche, e le descrizioni sono spesso incoerenti poiché un consenso deve ancora emergere (Bodin, Yeates, & Klamar, 2012). Queste incongruenze portano alla confusione tra i pazienti, i familiari e gli operatori sanitari per quanto riguarda l’importanza della diagnosi. Sulla base di uno studio di ricerca del 2010 che ha cambiato la pratica, DeMatteo e colleghi hanno scoperto che quando un paziente viene ricoverato in ospedale, il termine “commozione cerebrale” comunica involontariamente al team medico che una “lesione cerebrale” non è effettivamente avvenuta (DeMatteo et al., 2010). Di conseguenza, le linee guida attuali raccomandano agli operatori sanitari di usare i termini mTBI o TBI invece di concussione, in quanto denotano la gravità della lesione (Bodin et al., 2012). Ai fini di questo modulo educativo, il termine commozione cerebrale sarà usato in modo intercambiabile con il termine mTBI. È importante riconoscere che non tutti gli urti, i colpi o i traumi violenti alla testa provocano una mTBI, e non tutti gli individui che subiscono una mTBI avranno deficit cognitivi e fisici associati (Corrigan et al., 2019). L’impatto di un mTBI sulla funzione cerebrale può presentarsi in modo unico e il danno può verificarsi a vari gradi in base all’entità della lesione; ecco perché è fondamentale capire il meccanismo della lesione e i segni da monitorare (Corrigan et al., 2019). Non ci sono due commozioni cerebrali hanno una traiettoria o un risultato identici (Martin, 2017).La posizione dell’impatto non ha una prognosi definita o un risultato, anche se l’evidenza sostiene che il trauma alla parte superiore della testa comporta un aumento del rischio di perdita di coscienza (Kamins & Giza, 2016).

Statistiche

Il CDC (2019) riporta 2,87 milioni di visite al pronto soccorso, ricoveri e decessi legati al TBI nel 2014; tuttavia, molte persone che subiscono un TBI non cercano cure in un ospedale e quindi non sono rappresentate all’interno di questo numero. Secondo il Traumatic Brain Injury Model Systems (TBIMS), il meccanismo di lesione più comune per mTBI tra tutti i gruppi di età è la caduta (TBIMS, 2019). Altre eziologie includono l’essere colpiti da o contro un oggetto, collisioni di veicoli a motore, aggressioni violente, compiti militari (come le esplosioni), o come risultato della pratica di sport di contatto (Corrigan et al., 2019, p. 4). Mentre la maggior parte delle TBI sono lievi e quasi l’80-90% dei casi si risolve entro 3 settimane, una corretta valutazione, gestione e trattamento è fondamentale (TBIMS, 2019).

Patofisiologia

Un mTBI si verifica quando una forza meccanica o un trauma si verifica alla testa, al collo o al corpo, con conseguente accelerazione rotazionale del cervello all’interno del cranio(Martin, 2017). Il cervello si muove rapidamente avanti e indietro all’interno del cranio, portando a una cascata di eventi all’interno del cervello come cambiamenti chimici, depolarizzazione neuronale, derangements metabolici a livello cellulare, e diminuzione del flusso sanguigno (Choe, 2016). Lo stiramento, il danno e/o la morte delle cellule cerebrali associate alla lesione provoca successivamente una sindrome clinica caratterizzata da un’alterazione immediata e/o transitoria della funzione cerebrale (American Association of Neurological Surgeons, 2019).

Le lesioni cerebrali traumatiche sono classificate in relazione all’evento primario (lesione cerebrale primaria), e all’evento secondario (lesione cerebrale secondaria). L’evento primario si riferisce al danno derivante dall’impatto improvviso, come la contusione immediata, la frattura del cranio, e/o la lacerazione del tessuto cerebrale (Shimoda, Yokobori, & Bullock, 2019). L’evento secondario comprende i danni che si evolvono in seguito come conseguenza delle risposte biologiche del corpo e del cervello a seguito della lesione primaria (Shimoda et al., 2019). Questo può includere il gonfiore all’interno del cervello che provoca una pressione sul tessuto cerebrale e porta a ulteriori danni come conseguenza. La morbilità da un evento secondario può essere più grave del danno dall’evento primario (Romeu-Mejia, Giza, & Goldman, 2019; Shimoda et al., 2019).

EVENTI PRIMARI (IL TRAUMA INIZIALE)

• Lacerazione delle cellule cerebrali (shearing assonale)- Quando una forza esterna colpisce la testa, il cervello può sbattere avanti e indietro all’interno del cranio inflessibile. Poiché il cervello è morbido e malleabile, e le cellule cerebrali sono fragili, le cellule possono essere stirate fino a un punto di lacerazione noto come taglio assonale. Quando questo accade, le cellule cerebrali danneggiate muoiono (Shimoda et al., 2019)
• Contusione – Quando il cervello sbatte contro l’interno del duro cranio, i piccoli vasi sanguigni possono essere strappati, causando una o più contusioni (lividi e sanguinamento). Questo può causare disabilità e morte delle cellule cerebrali (Romeu-Mejia et al., 2019; Shimoda et al., 2019)
• Frattura del cranio- Quando le ossa del cranio sono incrinate o rotte, possono premere sul cervello e/o penetrare il cervello con frammenti di osso rotto. In caso di frattura aperta del cranio, in cui l’ambiente esterno entra in contatto con la cavità cranica, c’è un rischio associato di emorragia e infezione (Corrigan et al., 2019).
• Lesione Coup-contracoup- I danni al cervello possono verificarsi nel punto di impatto (coup), così come il diretto opposto (contracoup) (Shimoda et al., 2019). Questa è una conseguenza del movimento in avanti e all’indietro (accelerazione/decelerazione) del cervello all’interno del cranio al momento dell’impatto con forza (Kamins & Giza, 2016).

EVENTI SECONDARI (IL CORPO & RISPOSTA DEL CERVELLO AL TRAUMA)

• Gonfiore del cervello (edema)- Dopo una lesione, il cervello si gonfia proprio come qualsiasi altra lesione traumatica che si verifica in tutto il corpo. Tuttavia, poiché il cervello è collocato all’interno di un guscio rigido (il cranio), non c’è la possibilità per il cranio di espandersi e accogliere l’aumento di volume del tessuto risultante dalle cellule cerebrali gonfiate (Bodin et al., 2012). Il gonfiore all’interno del cranio è pericoloso e può causare danni interrompendo il flusso di sangue e ossigeno al tessuto cerebrale (Choe, 2016). Il gonfiore grave può portare ad un aumento della pressione intracranica (ICP), che può applicare una pressione sul tronco cerebrale, e di conseguenza portare alla morte (Kamins & Giza, 2016).
• Ematoma- Se i vasi sanguigni danneggiati sono grandi, possono svilupparsi in un ematoma (una raccolta di sangue fuori dai vasi sanguigni) all’interno del cranio (Kamins & Giza, 2016). Un ematoma può aumentare la pressione sul cervello e può essere necessario un intervento chirurgico per drenare il sangue dal cranio (Choe, 2016).
• Shock- Con lesioni cerebrali più gravi, ci può essere una perdita associata di sangue al cervello causata dalle cellule e dai tessuti feriti, e la risposta di shock del corpo può entrare in azione (Romeu-Mejia et al., 2019). Lo shock è il meccanismo di difesa del corpo a un calo improvviso e pericoloso per la vita della pressione sanguigna, in cui il corpo reagisce inducendo la vasocostrizione (Shimoda et al., 2019). La vasocostrizione è un restringimento dei vasi sanguigni nelle estremità per conservare il flusso di sangue agli organi vitali, come il cuore e il cervello (Choe, 2016).

Popolazioni vulnerabili e a rischio

Tutti possono sopportare una mTBI, ma alcuni individui sono a più alto rischio rispetto alla popolazione generale (CDC, 2019). Circa il doppio dei maschi rispetto alle femmine ha un TBI, e il rischio è più alto tra i giovani fino a 19 anni e gli individui più anziani oltre i 65 anni (Corrigan et al., 2019). I dati nazionali rivelano che gli afroamericani hanno il più alto tasso di morte per TBI (TBIMS, 2019).Inoltre, gli individui che hanno avuto un TBI prima sono a più alto rischio di averne un altro e di sopportare complicazioni a lungo termine e la sindrome post-concussiva (Martin, 2017). Tra i bambini e gli adolescenti, le lesioni indotte da una TBI si verificano durante un periodo critico dello sviluppo del cervello, rendendo questa popolazione più vulnerabile alle sequele a lungo termine (Martin, 2017).A differenza del mito popolare che i bambini sono più resistenti, il loro cervello non lo è (Chadehumbe 2016; Corrigan et al, 2019).

Sintomi

I segni e i sintomi della mTBI possono comparire immediatamente dopo la lesione con una rapida insorgenza di compromissione temporanea della funzione neurologica che si risolve spontaneamente, o i sintomi possono evolvere dopo diversi minuti o ore dopo il trauma (Kamins & Giza, 2016). I sintomi possono durare per giorni, settimane o mesi. In rari casi, i sintomi possono persistere per anni (AANS, 2019; Chadehumbe, 2016). La confusione è il sintomo distintivo e ci sono 3 caratteristiche principali della confusione: (a) incapacità di mantenere un flusso coerente di pensieri, (b) disturbo della consapevolezza con elevata distraibilità, e (c) incapacità di eseguire una sequenza di movimenti diretti all’obiettivo (Choe, 2016; Shimoda et al., 2019).

Un mTBI può o non può comportare la perdita di coscienza (LOC), ma non nella maggior parte dei casi (Shimoda et al., 2019). In generale, i sintomi del mTBI rientrano in quattro categorie distinte: fisico (somatico), sonno, cognitivo ed emotivo. Una scala concussiva validata dovrebbe essere utilizzata per valutare i sintomi (Bramley et al., 2016). Vedere la Tabella 1.1 per un elenco dei sintomi più comuni di mTBI organizzati per categoria.

Diagnosi e valutazione

La diagnosi si basa prevalentemente sulla natura dell’incidente, sulla presenza di sintomi specifici, e sull’abilità del clinico che valuta il paziente (AANS, 2019). Una diagnosi di mTBI dovrebbe essere considerata quando si notano una o più anomalie della funzione cerebrale dopo che si è verificato un trauma cranico identificato (Kamins & Giza, 2016). Poiché un mTBI riflette principalmente un disturbo transitorio nel funzionamento del cervello, non è tipicamente associato a lesioni strutturali rilevate su studi di neuroimaging di routine (Martin, 2017). Pertanto, i test diagnostici di solito non mostreranno alcun cambiamento, e gli operatori sanitari sono invitati a non eseguire di routine la tomografia computerizzata (CT), la risonanza magnetica (MRI) o i raggi X del cranio durante lo screening o la diagnosi di TBI, a causa dell’inutile esposizione alle radiazioni (AANS, 2019). Tuttavia, è fondamentale identificare ed escludere i pazienti a rischio di lesioni intracraniche (ICI), che possono avere bisogno di imaging della testa (Stein, Feather, & Napolitano, 2017). Vedere la Tabella 1.2 per un elenco di segnali di avvertimento che richiedono una valutazione immediata e urgente.

Mentre il trauma alla testa, al collo o al corpo è una caratteristica primaria del mTBI, ci sono diverse caratteristiche comuni che vengono utilizzate clinicamente per definire la natura di un trauma cranico (Corrigan et al., 2019). La definizione conclusiva di “concussione” rispetto a “mTBI” rimane variabile in tutta la letteratura. Tuttavia, le principali organizzazioni dedicate alla ricerca sulle lesioni cerebrali come l’American Congress of Rehabilitation Medicine (ACRM), l’American Academy of Pediatrics (AAP) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sottolineano universalmente quattro criteri diagnostici primari: livello di coscienza, amnesia post-traumatica, stato mentale e segni neurologici (Bodin et al., 2012). Fare riferimento alla Tabella 1.3.

Un’accurata anamnesi per i pazienti che presentano un sospetto trauma alla testa è essenziale (Corrigan et al., 2019). Le informazioni chiave da ottenere includono le seguenti:

• La natura del trauma cranico,
• Storia di precedenti traumi cranici,
• Primi o attuali doveri militari e traumi,
• Medicine attuali,
• Modelli di uso di alcol e droga,
• Storia medica passata, comprese eventuali condizioni comorbide (AANS, 2019).

È fondamentale valutare inizialmente tutti i pazienti con trauma cranico per i danni alla colonna vertebrale cervicale e la frattura del cuoio capelluto/cranio. Un esame della testa e del collo dovrebbe essere completato, cercando segni di frattura del cranio basale come:

• Fuga di liquido spinale cerebrale (liquido trasparente) dal naso o dalle orecchie,
• Sangue dietro il timpano,
• Brufoli intorno agli occhi o dietro le orecchie,
• Debilitazione del viso,
• Perdita dell’udito o dell’olfatto,
• Perdita della vista o visione doppia,

Questi segni all’esame fisico possono essere indicativi di lesioni intracraniche più gravi e possono giustificare un’ulteriore diagnostica per immagini (come TAC o risonanza magnetica del cervello) (Martin, 2017).Un esame neurologico completo dovrebbe essere completato, tra cui:

• Nervi cranici,
• Riflessi,
• Coordinazione, andatura, equilibrio,
• Esame sensoriale,
• Esame motorio,
• Test del campo visivo,

Se esiste preoccupazione, un esame oculistico dovrebbe essere eseguito da un optometrista o un oftalmologo per rilevare disfunzioni nella visione centrale e periferica causate da condizioni mediche e altri deficit neurologici. I difetti del campo visivo possono derivare da lesioni alle vie visive tra cui lesioni retiniche, neuropatia ottica e lesioni o patologie cerebrali strutturali (Chadehumbe, 2016). I test neuropsicologici non sono necessari per tutti i pazienti, ma possono essere utili per guidare la gestione dei pazienti con deficit cognitivi. Una varietà di approcci può essere utilizzata per questo, come computerizzato, cartaceo o ibrido. Qualsiasi test effettuato dovrebbe essere eseguito da uno psicometrista addestrato e tutta l’interpretazione dei risultati dovrebbe essere eseguita da un neuropsicologo certificato. (Chadehumbe, 2016; Martin, 2017). L’elettroencefalogramma (EEG) è un test di monitoraggio elettrofisiologico utilizzato per identificare eventuali problemi legati all’attività elettrica del cervello. Un EEG dovrebbe essere eseguito se le convulsioni sono testimoniate o sospettate (Martin, 2017).

Classificazione della lesione cerebrale traumatica

La gravità di una mTBI è classificata lungo un continuum clinico e patologico che va da lieve a grave, con sintomi che variano da un mal di testa o un breve cambiamento dello stato mentale a lunghi periodi di incoscienza, coma o morte (Stein et al., 2017). La gravità dei sintomi quando la lesione si verifica per la prima volta non prevede necessariamente l’entità dei sintomi futuri (Martin, 2017). Non è possibile prevedere con precisione al momento della lesione quali pazienti recupereranno rapidamente e quali continueranno ad avere sintomi e deficit persistenti (Martin, 2017). Di conseguenza, sono state sviluppate linee guida e scale per classificare la gravità della TBI e i professionisti medici sono addestrati a utilizzare scale di sintomi convalidate per determinare la gravità della lesione. Questi strumenti sono aspetti critici che aiutano a guidare il processo decisionale medico, permettono il monitoraggio dei cambiamenti dopo il trattamento e migliorano il risultato del paziente (Martin, 2017).

Il CDC (2019) offre una lista di strumenti neuropsicologici convalidati adatti all’età per valutare la gravità dei sintomi. La Glasgow Coma Scale (GCS) è una delle misure più utilizzate per determinare la gravità della lesione. Alcuni altri strumenti comunemente usati e validati includono:

• Post-Concussion Symptom Scale,
• Health and Behavior Inventory,
• Post-Concussion Symptom Inventory,
• Acute Concussion Evaluation (CDC, 2019).

Il Dipartimento degli Affari dei Veterani degli Stati Uniti (VA) e il Dipartimento della Difesa (DoD) (2016) hanno ideato una linea guida di pratica clinica basata sull’evidenza per la classificazione e la gestione delle concussioni-lesioni cerebrali traumatiche leggere. Fondata su un’ampia ricerca e aggiornata ogni due anni per garantire l’accuratezza, la linea guida fornisce un elenco di criteri sintomatici utilizzati per classificare la gravità della commozione cerebrale, che è delineata di seguito. Vedere la tabella 1.4 per la classificazione dettagliata della gravità del TBI.

• TBI lieve (grado 1).Definito come nessuna perdita di coscienza o una perdita di coscienza che dura meno di 30 minuti. Ci può essere un’amnesia post-traumatica (PTA), che è la perdita di memoria intorno al trauma, può durare fino a 1 giorno (24 ore). Uno stato mentale alterato come la sensazione di stordimento, disorientamento o confusione transitoria può durare fino a 24 ore. Si stima che fino al 75% delle TBI sono inizialmente classificate come lievi. Glasgow Coma Scale (GCS) di 13-15.
• TBI moderato (grado 2).Definito come perdita di coscienza che dura tra 30 minuti e alcune ore, fino a 24 ore, seguita da alcuni giorni o settimane di confusione mentale. Circa il 10-25% dei TBI sono classificati come moderati. La PTA può essere evidente tra 1 e 7 giorni. Il punteggio GCS varia da 9-12.
• TBI grave (grado 3). Definito come perdita di coscienza per più di 24 ore, sia immediatamente dopo la lesione o dopo un periodo di chiarezza iniziale. Meno del 10% di tutte le TBI sono classificate come gravi. Le persone che rimangono incoscienti per un tempo molto lungo possono essere descritte come in coma o in stato vegetativo permanente. GCS < 9.

Gestione

Il segno distintivo del trattamento del mTBI si concentra sulla prevenzione degli insulti secondari, chiamata prevenzione secondaria, e sul riconoscimento precoce dei segnali di allarme (fare riferimento alla Tabella 1.2). Pertanto, l’educazione dovrebbe essere la componente centrale di tutti gli interventi di concussione (AANS, 2019). Il trattamento principale per la gestione iniziale dei sintomi acuti derivanti da un mTBI è il completo riposo cognitivo e fisico, poiché i sintomi generalmente peggiorano quando il trauma metabolico al cervello a livello cellulare è sfidato da un’attività stressante (Kamins & Giza, 2016).

I pazienti dovrebbero essere consigliati di andarci piano per i primi giorni dopo un infortunio e limitare le attività fisiche e cognitive per evitare il peggioramento dei sintomi (Kamins & Giza, 2016). Non esiste una tempistica definitiva e quantificabile per il riposo fisico e cognitivo dopo un mTBI a causa dell’alta variabilità dei sintomi iniziali e futuri. Mentre un periodo di riposo dovrebbe essere gestito in base al singolo paziente e un consenso non è stato ancora raggiunto, i dati dimostrano che è vantaggioso per il paziente avere un minimo di un periodo di riposo iniziale di 24-48 ore (Kamins & Giza, 2016). Riposare il cervello include prendere tempo fuori dallo sport così come ridurre la stimolazione visiva evitando elettronica, computer, videogiochi e schermi luminosi (Martin, 2017). I pazienti dovrebbero essere consigliati di evitare attività che li mettono a rischio per un altro infortunio alla testa e al cervello (Martin, 2017).

Per il mal di testa e altri sintomi somatici, possono essere utilizzati farmaci come acetaminofene, farmaci antinfiammatori non steroidei, amitriptilina o gabapentin (Martin, 2017). Tuttavia, è fortemente raccomandato che i pazienti evitino i farmaci che abbassano la soglia delle crisi (cioè bupropione, farmaci antipsicotici tradizionali), o quelli che possono causare confusione (cioè litio, benzodiazepine) (Corrigan et al., 2019; Martin, 2017). I pazienti con una storia di TBI possono essere più sensibili agli effetti collaterali dei farmaci, quindi è fondamentale che questi pazienti siano monitorati attentamente per la tossicità e le interazioni farmaco-farmaco. Inoltre, si consiglia di limitare le quantità di farmaci ad alto rischio di suicidio, poiché il tasso di suicidio è più alto in questa popolazione (Corrigan et al., 2019; Stein et al., 2017).

Il sonno è importante per una commozione cerebrale, poiché consente al cervello la possibilità di guarire (AANS, 2019). Per i sintomi di disregolazione del sonno, la consulenza sull’igiene del sonno e lo screening per ansia, depressione o disturbo da stress post-traumatico dovrebbero essere considerati (AANS, 2019). Farmaci come la melatonina e il trazadone possono fornire benefici (Stein et al., 2017). I disturbi e le menomazioni cognitive devono essere monitorati con cautela, e spesso sono necessarie sistemazioni scolastiche e/o lavorative a causa della fatica cognitiva e dei deficit di concentrazione (Tjong et al., 2017). I sintomi emotivi devono essere monitorati con estrema cautela e i pazienti devono essere sottoposti a screening per il rischio di autolesionismo (AANS, 2019). I farmaci ansiolitici e antidepressivi possono essere utilizzati durante questo periodo di recupero per alleviare alcuni di questi sintomi emotivi (Martin, 2017).

Prognosi e recupero

I dati epidemiologici acquisiti dal CDC (2019) e dal TBIMS (2019) riguardo alla prognosi e al recupero degli individui dopo mTBI, riportano che la maggior parte sperimenterà un recupero completo entro 3 settimane dalla lesione. Tuttavia, ci sono alcuni individui che sopportano sintomi persistenti.

• Circa il 30% dei pazienti sperimenta sintomi un mese dopo la lesione.
• Circa il 10% dei pazienti sperimenta sintomi tre mesi dopo la lesione.
• Circa il 5% dei pazienti sperimenta i sintomi un anno dopo la lesione (CDC, 2019).

Una volta che i sintomi si sono risolti, solo allora i pazienti dovrebbero essere reintrodotti alle attività quotidiane (AANS, 2019). Il ritorno al lavoro (o alla scuola) è generalmente consigliato come un processo guidato dai sintomi e graduato che è unico per il singolo paziente, l’entità dei deficit, le commozioni precedenti e il recupero dei sintomi (Tiong et al., 2017). Durante il periodo di recupero, è importante evitare il sovraffaticamento ed evitare il re-infortunio, quindi i pazienti dovrebbero essere consigliati sulla ripresa della loro piena quantità di attività quotidiane nel tempo, come una transizione graduale per preservare la funzione ed evitare la sovrastimolazione (AANS, 2019). Un brusco rientro alle attività normali, come il lavoro, la scuola o lo sport, può indurre l’affaticamento cognitivo, sopraffare il cervello e portare a una battuta d’arresto nella guarigione con la ricomparsa dei sintomi (Kamins & Gizo, 2016).Prima di tornare allo sport, gli atleti che si riprendono dalla commozione cerebrale devono essere senza sintomi a riposo e dopo lo sforzo fisico e mentale (Stein et al., 2017).

La durata del tempo in cui il paziente dovrebbe astenersi dall’attività faticosa si basa sul grado della commozione cerebrale, sulla storia di commozioni precedenti e sulla gravità dei sintomi. I pazienti con una storia di commozioni precedenti hanno restrizioni più lunghe (Stein et al., 2017). Il recupero può essere più lento tra gli adulti più anziani, i bambini più piccoli e gli adolescenti. Coloro che hanno avuto un TBI in passato sono a più alto rischio di recupero compromesso, sindrome post-concussiva e deficit a lungo termine (Kapadia, Scheid, Fine, & Zoffness, 2019).Ulteriori fattori che possono potenzialmente ritardare i tempi di recupero includono: condizioni di salute neurologiche o psichiatriche preesistenti, disabilità o difficoltà di apprendimento, stressor familiari, sociali, psicosociali, e alcol o altri farmaci depressivi del SNC, che possono rallentare il recupero e mettere i pazienti a rischio di ulteriori lesioni (CDC, 2019).

Sindrome post-concussiva (PCS)

La sindrome post-concussiva (PCS) si riferisce a un insieme di sintomi successivi a una commozione cerebrale che persistono per un periodo di tempo prolungato nonostante un adeguato periodo di riposo (Kapadia et al., 2019). Questi sintomi sono simili a tutti i sintomi di una commozione cerebrale, ma invece di migliorare con il tempo e il riposo, persistono o peggiorano e sono refrattari agli interventi (Kamins & Giza, 2016). La PCS è un processo fisiopatologico complesso, e non c’è attualmente un consenso sulla durata dei sintomi necessari per fare la diagnosi. Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5) definisce la condizione come sintomi concussivi più di 3 mesi (Kapadia et al., 2019). La PCS si verifica più comunemente in pazienti con una storia di commozioni multiple e il trattamento è più spesso una questione di riposo e consentire al processo di recupero naturale del cervello il tempo di guarire il danno causato da una commozione cerebrale (Tiong et al., 2017). Tuttavia, data la complessità della diagnosi, coloro che hanno il sospetto di PCS dovrebbero essere indirizzati a uno specialista nell’area delle lesioni cerebrali traumatiche e delle commozioni cerebrali. Non esiste un singolo trattamento efficace in tutti i casi, ma i clinici possono prescrivere terapie farmacologiche o altre terapie attive per aiutare ad alleviare i sintomi specifici (AANS, 2019).

Prevenzione

La prevenzione della commozione cerebrale si concentra principalmente sulla sicurezza generale, come indossare caschi che si adattano correttamente, installazione appropriata di seggiolini per auto e booster, indossare abitualmente la cintura di sicurezza, indossare dispositivi di protezione durante gli sport di contatto e impegnarsi in culture sportive sicure (CDC, 2019). Inoltre, evitare comportamenti rischiosi che sono potenzialmente pericolosi, come impegnarsi in comportamenti violenti o guidare sotto l’influenza di alcol o droghe (Bramley, Hong, Zacko, Royer, Silvis, 2016).

Encefalopatia traumatica cronica

L’encefalopatia traumatica cronica (CTE) è una malattia degenerativa progressiva del cervello associata a traumi ripetitivi alla testa più comunemente trovata nei veterani militari o atleti professionisti (Chadehumbe, 2016). Nella CTE, una proteina chiamata Tau forma dei grumi che si diffondono lentamente in tutto il cervello, uccidendo le cellule cerebrali e causando un graduale deterioramento delle funzioni cerebrali nel tempo (Tharmaratnam et al., 2018).Attualmente, la CTE può essere confermata solo post-mortem, ma è diventata un argomento di interesse basato sulla copertura mediatica che circonda gli atleti professionisti, la salute mentale e il suicidio (Chadehumbe, 2016). I primi sintomi possono interessare solo l’umore e il comportamento di un paziente, ma i sintomi sono progressivi e aumentano nel tempo. Alcuni cambiamenti comuni visti includono problemi di controllo degli impulsi, aggressività, depressione e paranoia. Con il progredire della malattia, alcuni pazienti possono avere problemi con il pensiero e la memoria, tra cui perdita di memoria, confusione, compromissione del giudizio e infine demenza progressiva (Tharmaratnam et al, 2018).

Risorse aggiuntive

Il CDC ha prodotto 19 serie di raccomandazioni che sono rivolte agli infermieri e ai fornitori che praticano nelle cure primarie, nei pazienti ricoverati, nei pazienti ambulatoriali e nelle impostazioni di emergenza attraverso il programma HEADS UP.Il CDC offre anche materiali educativi personalizzati per operatori sanitari, genitori, allenatori, funzionari scolastici e così via (CDC, 2019). Per ulteriori informazioni, consultare il sito web del CDC e cercare il programma “HEADS UP”.

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