Elder Care Interprofessional Provider Sheets

Serena Scott, MD, Barry D. Weiss, MD, Ellyn Lee, MD, College of Medicine, University of Arizona

Giugno 2017

TIPS FOR DEALING WITH HOSPICE ELIGIBILITY FOR PATIENTS WITH COPD

• Non dimenticare che i pazienti con BPCO avanzata sono candidati alle cure di hospice. Attualmente, l’assistenza Hospice è sottoutilizzata per la BPCO, con solo circa il 30% delle persone che muoiono di BPCO che ricevono l’assistenza Hospice prima della morte.
• Iniziare le discussioni sull’assistenza di fine vita non appena il paziente dimostra i risultati della BPCO avanzata (Tabelle 1 & 2).
• Conoscere i criteri specifici di ammissibilità all’Hospice per i pazienti con BPCO (Tabella 3). Soddisfare questi criteri rende un paziente eleggibile per l’assistenza hospice finanziata da Medicare, anche se non si è certi che il paziente morirà entro 6 mesi.

La malattia polmonare cronica è la quarta causa di morte tra gli anziani negli Stati Uniti. Ogni anno, più di 140.000 anziani americani muoiono per complicazioni dirette delle malattie polmonari croniche, e altri 70.000 (molti dei quali hanno malattie polmonari croniche) muoiono per l’influenza e altre infezioni del tratto respiratorio inferiore. La stragrande maggioranza di questi individui con malattia polmonare cronica ha una malattia polmonare ostruttiva cronica (COPD). Più di 3 milioni di persone in tutto il mondo sono morte di BPCO nel 2015, rappresentando il 6% di tutti i decessi di quell’anno. Le persone che muoiono di BPCO sperimentano spesso sintomi difficili e scomodi che portano all’angoscia e al panico. Hanno comunemente sintomi respiratori invalidanti tra cui grave dispnea, limitata tolleranza all’attività e tosse intrattabile. Sono anche solitamente dipendenti dall’ossigeno, sperimentano anoressia con perdita di peso e cachessia, e diventano dipendenti dagli altri.

Nonostante i bisogni di cure palliative degli individui che muoiono di BPCO all’ultimo stadio, solo il 30% di questi individui riceve cure hospice prima della morte. L’assistenza nella malattia avanzata è spesso subottimale e inadeguatamente coordinata, con i pazienti che soffrono in media di 14 sintomi più preoccupazioni psicologiche e informative prima della morte. Inoltre, c’è una marcata variazione nel tasso di utilizzo dell’hospice negli Stati Uniti, con l’iscrizione all’hospice negli stati a più alto utilizzo (Arizona, Colorado e Florida) che è più del triplo del tasso negli stati a più basso utilizzo (Alaska, Maine, South Dakota, Wyoming). Allo stesso modo in Inghilterra, l’ospedale è il luogo comune di morte per i pazienti con BPCO, mentre i decessi in hospice rappresentano meno dell’1%. Non è chiaro perché il tasso di utilizzo dell’hospice per i pazienti con BPCO sia così basso, ma sono state offerte diverse spiegazioni. La più importante potrebbe essere che pochi pazienti con BPCO grave hanno discusso la pianificazione del fine vita con il loro medico. Inoltre, molti pazienti e medici non vedono la BPCO come una malattia terminale. La mancanza di consapevolezza da parte dei medici che i pazienti con disturbi cronici, come la BPCO, sono idonei a ricevere cure in hospice può anche contribuire.

Altre ragioni includono la mancanza di consapevolezza che i pazienti arruolati in hospice possono continuare a ricevere trattamenti per la BPCO, e la difficoltà di stabilire una stima accurata della speranza di vita nei pazienti con BPCO.

Il fatto è, tuttavia, che l’hospice, con il suo forte approccio interdisciplinare, ha dimostrato di migliorare la qualità della vita dei pazienti con malattie respiratorie allo stadio terminale come la BPCO. I trattamenti palliativi specifici per i sintomi della BPCO all’ultimo stadio sono discussi in un altro numero di Elder Care. In questo numero, discutiamo la necessità di considerare il coinvolgimento dell’hospice nella cura di tali pazienti, e i requisiti di eleggibilità stabiliti per ricevere tali cure sotto il beneficio della Parte A di Medicare.

Quando considerare le cure Hospice per la BPCO

Determinare la prognosi è difficile nella BPCO. I medici spesso hanno una “paralisi prognostica” e possono rimandare le discussioni di fine vita con i pazienti. Mentre la cura di fine vita è un argomento appropriato da discutere con tutti i pazienti, sono stati suggeriti diversi fattori che dovrebbero innescare questa discussione con i pazienti che hanno una BPCO grave. Un fattore è semplicemente che un medico non sarebbe sorpreso se un paziente con BPCO dovesse morire entro i prossimi 6-12 mesi. Un altro fattore è se i sintomi del paziente non rispondono più alle terapie attuali. Un medico dovrebbe prendere in considerazione l’invio all’hospice di un paziente con BPCO se sta sperimentando uno dei sintomi elencati nella Tabella 1.

Tabella 1. Caratteristiche cliniche che dovrebbero indurre a rivolgersi all’Hospice per i pazienti con BPCO

• Persistente dispnea nonostante la terapia medica ottimale
• Incapacità di uscire di casa nonostante un’adeguata riabilitazione
• Aumentata frequenza di ricoveri
• Miglioramento limitato dei sintomi dopo la dimissione
• Perdita di peso non intenzionale
• Aumento della fatica e della sonnolenza diurna

Altre caratteristiche cliniche che giustificano la considerazione di una cura ospedaliera si trovano nella Tabella 2. Si noti, tuttavia, che nessuno di questi fattori è altamente accurato per predire la durata della sopravvivenza. Sono solo dei promemoria della necessità di discutere delle cure di fine vita.

Tabella 2. Caratteristiche cliniche che dovrebbero indurre a discutere delle cure di fine vita per i pazienti con BPCO*
Dipendenza dall’ossigeno	Uno o più ricoveri per BPCO nell’ultimo anno
FEV1 < 30% previsto	Perdita di peso, cachessia, o diminuzione dello stato funzionale Condizioni di comorbilità che potrebbero accorciare la durata della vita
Età superiore a 70
* Adattato da Curtis JR. Eur Resp J. 2008

Criteri di eleggibilità per l’Hospice

Se un iscritto a Medicare soddisfa determinati criteri di eleggibilità (Tabella 3), l’assistenza Hospice è un beneficio coperto dalla Parte A di Medicare. Ci sono sia criteri generali di eleggibilità per l’hospice che criteri di eleggibilità di supporto specifici per la malattia.

Requisiti generali di eleggibilità per l’hospice

Ci sono due requisiti generali di eleggibilità per l’hospice con cui la maggior parte dei medici ha familiarità. Uno è che un medico deve attestare che l’aspettativa di vita del paziente è di 6 mesi o meno se la malattia terminale segue il suo corso normale. L’altro è che ci dovrebbero essere specifici risultati clinici e altra documentazione a supporto di tale prognosi.

Requisiti di eleggibilità Hospice specifici per la malattia

Il problema nella BPCO è che non ci sono criteri rigidi e precisi che predicano l’aspettativa di vita con un alto grado di certezza. Ciononostante, c’è un accordo generale sul fatto che i criteri elencati nella Tabella 3 sono ragionevoli fattori predittivi del fatto che un paziente con BPCO sia in fase terminale della malattia.

Per soddisfare questi requisiti di eleggibilità accettati da Medicare, i criteri 1, 2 e 3 devono essere presenti. La presenza dei criteri 4 e/o 5 fornisce una documentazione di supporto. In alcune circostanze, i pazienti possono comunque essere idonei all’assistenza Hospice anche se non soddisfano questi criteri. Tali pazienti di solito stanno sperimentando un rapido declino dello stato funzionale, o hanno comorbidità che sono coerenti con un’aspettativa di vita inferiore a 6 mesi.

Tabella 3. Criteri di eleggibilità Hospice specifici per la malattia per pazienti con BPCO
Criteri richiesti (1-3 devono essere presenti)
	Malattia polmonare cronica grave come documentato da entrambi A e B
	A. Dispnea disabilitante a riposo, poco o non rispondente ai broncodilatatori, con conseguente diminuzione della capacità funzionale (per esempio, come esistenza da letto a sedia, affaticamento e tosse). La documentazione del FEV1, dopo broncodilatatore < 30% del previsto, è una prova oggettiva per la dispnea invalidante, ma la misurazione del FEV1 non è un requisito
	B. Progressione della malattia polmonare allo stadio terminale, evidenziata dall’aumento delle visite al pronto soccorso o dei ricoveri per infezioni polmonari e/o insufficienza respiratoria o dall’aumento delle visite mediche a domicilio. La documentazione della diminuzione seriale del FEV1 > 40 mL/anno è una prova oggettiva della progressione della malattia, la dimostrazione della diminuzione del FEV1 non è un requisito
	Ipossiemia a riposo su aria ambiente, evidenziata da PO2 ≤55 mmHg o saturazione di ossigeno ≤88% su ossigeno supplementare determinata dai livelli di gas nel sangue arterioso o dai monitor di saturazione di ossigeno, o ipercapnia, come evidenziato da PCO2 ≥50 mmHg
	Infarto cardiaco destro dovuto a malattia polmonare (cor pulmonale) e non dovuta a malattia del cuore sinistro o valvulopatia
Criteri di supporto
	Perdita di peso progressiva non intenzionale di >10% del peso corporeo peso nei 6 mesi precedenti
	Tachicardia ricorrente > 100 battiti/min

Riferimenti e risorse

• Connor SR, Elwert F, Spence C, Christakis NA. Variazione geografica nell’uso dell’hospice negli Stati Uniti nel 2002. Journal of Pain and Symptom Management. 2007; 34:277-285.
• Curtis JR. Cure palliative e di fine vita per i pazienti con grave BPCO. European Respiratory Journal. 2008; 32:796-803.
• Curtis JR, Engelberg RA, Nielsen EL, Au DH, Patrick DL. Comunicazione tra paziente e medico sulle cure di fine vita per i pazienti con grave BPCO. European Respiratory Journal 2004;24:200-205.
• Dean MM. Cure di fine vita per i pazienti con BPCO. Primary Care Respiratory Journal. 2008; 17:46-50.
• Gold Standards Framework for End of Life Care.
• Higginson et al. Quali pazienti con malattia respiratoria avanzata muoiono in ospedale? Uno studio basato sulla popolazione di 14 anni sulle tendenze e sui fattori associati. BMC Medicine (2017) 15:19
• Janssen DJ, Spruit MA, Alsemgeest TP, et al. Un programma di cure palliative interdisciplinari centrato sul paziente per le malattie respiratorie croniche in fase terminale. Int J Palliat Nurs. 2010;16:189-94.
• Organizzazione Mondiale della Sanità. Malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO). Ginevra: OMS; 2015.

L’assistenza interprofessionale migliora i risultati degli adulti anziani con problemi di salute complessi

Elder Care Editors: Caporedattore: Barry D Weiss, MD; Deputy Editor: Mindy Fain, MD
Comitato editoriale nazionale: Theodore M Johnson II, MD, MPH, Emory University; Jenny Jordan, PT, DPT, Sacred Heart Hospital, Spokane, WA; Jane Marks, RN, MS, FNGNA, Johns Hopkins University; Josette Rivera, MD, University of California San Francisco; Jean Yudin, CRNP, University of Pennsylvania
Interprofessional Associate Editors: Carleigh High, PT, DPT; David Coon, PhD; Marilyn Gilbert, MS, CHES; Jeannie Lee, PharmD, BCPS; Marisa Menchola, PhD; Francisco Moreno, MD; Linnea Nagel, PA-C, MPAS; Lisa O’Neill, DBH, MPH; Floribella Redondo; Laura Vitkus, MPH, CHES

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Questo progetto è stato sostenuto dalla Health Resources and Services Administration (HRSA) del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti (HHS) sotto il numero di sovvenzione U1QHP28721, Arizona Geriatrics Workforce Enhancement Program. Queste informazioni o il contenuto e le conclusioni sono quelle dell’autore e non devono essere interpretate come la posizione ufficiale o la politica di, né deve essere dedotta alcuna approvazione da HRSA, HHS o il governo degli Stati Uniti.