Gastroenterite eosinofila: Review of a Rare and Treatable Disease of the Gastrointestinal Tract

Abstract

Gastroenterite eosinofila è una rara malattia del tratto gastrointestinale caratterizzata da dolore addominale crampiforme, nausea, vomito, diarrea, sanguinamento gastrointestinale e perdita di peso associati a eosinofilia periferica che porta a infiltrati eosinofili nello stomaco e nell’intestino, di solito in un paziente con una precedente storia di atopia. In questo articolo, descriviamo il nostro incontro con una donna di 59 anni che presenta un forte dolore addominale, nausea, vomito e perdita di peso con un’ampia valutazione che comprende un’endoscopia superiore con biopsie che portano a una diagnosi di gastroenterite eosinofila. La paziente è stata infine trattata con prednisone orale per tre settimane con completa risoluzione dei suoi sintomi.

© 2013 S. Karger AG, Basilea

Introduzione

La gastroenterite eosinofila (EGE) è una rara malattia gastrointestinale caratterizzata da dolore addominale generalizzato crampiforme, nausea, vomito, diarrea, sanguinamento gastrointestinale e perdita di peso o varie combinazioni dei sintomi suddetti. L’eziologia della malattia rimane sconosciuta. Di solito si incontra in pazienti con una storia di atopia. La malattia può coinvolgere qualsiasi parte del tratto gastrointestinale, ma lo stomaco e l’intestino tenue sono i siti più comuni coinvolti. L’esofagite eosinofila isolata o la colite possono verificarsi, ma non sono discusse in questo articolo. L’EGE è associata a eosinofilia periferica che porta a infiltrati eosinofili nei diversi strati dello stomaco e dell’intestino. La presentazione clinica può variare a seconda dei siti e della profondità del coinvolgimento del tratto gastrointestinale. L’imaging ha un ruolo molto limitato nel sostenere la diagnosi, e quindi è necessario un alto grado di sospetto clinico. La diagnosi è solitamente confermata da un’endoscopia superiore e da una microscopia che mostra più di 20 eosinofili per campo ad alta potenza nell’associazione con eosinofilia periferica e l’assenza di cause secondarie di eosinofilia. Anche se la malattia può ricadere in alcuni casi dopo la terapia steroidea, la maggior parte dei pazienti risponde alla terapia steroidea con la completa risoluzione dei sintomi. La nostra esperienza con questo paziente dimostra che la diagnosi precoce porterà a un trattamento completo, evitando così interventi inutili, e aiuterà a migliorare la salute generale del paziente.

Corso clinico

Presentiamo una donna caucasica di 59 anni con una storia medica passata di asma, polipi nasali, sensibilità all’aspirina (triade di Samter), sarcoidosi e pancreatite ammessa con 2 settimane di dolore addominale, nausea e vomito intrattabile, diarrea e perdita di peso. Alcune settimane prima della presentazione, è stata sottoposta a desensibilizzazione all’aspirina con circa 4 settimane di dose crescente di aspirina (81, 162, 325 e 650 mg, con un’escalation settimanale). Durante la quarta settimana di desensibilizzazione, ha preso l’aspirina 650 mg due volte al giorno per 1 giorno e ha sviluppato un forte dolore addominale, nausea, vomito e incapacità di tollerare qualsiasi tipo di dieta, ed è stata successivamente ricoverata per ulteriori indagini.

È stata gestita per una presunta pancreatite acuta indotta da aspirina con lipasi di 353 U/l e albero biliare leggermente dilatato all’ecografia addominale. È stato notato che aveva l’orticaria e la sua aspirina è stata interrotta. Questo è stato anche associato a un lieve aumento della sua conta assoluta degli eosinofili a 3.600 cellule/μl anche dopo la sospensione del farmaco incriminato, anemia normocitica lieve con Hb di 11,1 g/dl, albumina di 2,3 g/dl, bilirubina totale 1,4 e AST e ALT normali (tabella 1). È stata consultata la gastroenterologia e la paziente è stata sottoposta a TAC addominale, MRCP, serie gastrointestinale superiore e studio di svuotamento gastrico, che sono risultati tutti normali, tranne un lieve ritardo nello svuotamento gastrico. La paziente è migliorata clinicamente ed è stata poi dimessa con l’intenzione di una valutazione ambulatoriale della sua eosinofilia periferica.

Una settimana dopo, la paziente ha sviluppato di nuovo forti dolori addominali, nausea, vomito e diarrea ed è dovuta tornare al pronto soccorso. Ha anche riferito una perdita di peso di circa 7 kg nelle ultime 4 settimane. Durante questo ricovero, i suoi segni vitali erano: temperatura di 98,9°F, frequenza cardiaca di 103 battiti/min, pressione sanguigna di 139/92 mm Hg e saturazione di ossigeno del 95% con aria ambiente. Il suo esame fisico era significativo solo per la cachessia e la tenerezza epigastrica senza rimbalzo o guardia. Le analisi pertinenti all’ammissione mostravano: conta dei globuli bianchi 13,8 × 103, emoglobina 11,6 g/dl, MCV 88,9 fl, conta assoluta degli eosinofili di 13.600 cellule/μl (72%), albumina 2,0, test di funzionalità epatica normali e livello di lipasi normale (tabella 1). La gastroenterologia è stata nuovamente consultata. È stata sottoposta a una EGD che ha mostrato una gastrite diffusa lieve in tutto lo stomaco e una duodenite da moderata a grave con mucosa eritematosa e villi edematosi. Più campioni di biopsia hanno mostrato una moderata infiltrazione eosinofila nella mucosa dello stomaco con risultati simili nella mucosa duodenale. La biopsia duodenale ha mostrato fino a 84 eosinofili per campo ad alta potenza (normale <10 eosinofili), che era altamente indicativo di EGE (fig. 1). Non è stata vista alcuna invasione degli strati muscolari o subserosali. Durante il work-up per l’ipereosinofilia si è scoperto che aveva livelli elevati di IgG4, e sono stati ottenuti consulti ematologici e reumatologici per la valutazione della vasculite di Churg-Strauss e di una neoplasia ematologica. È stata sottoposta a una biopsia del midollo osseo che ha mostrato molti eosinofili atipici, molto probabilmente guidati da un processo secondario. Tuttavia, l’oncologia ha raccomandato l’invio di test cromosomici per assicurarsi che nessuna delle cellule mostrasse segni coerenti con la leucemia, e il work-up per questo è stato successivamente negativo, compresa la mutazione BCR-ABL. La sindrome ipereosinofila è stata considerata improbabile a causa della presentazione da acuta a subacuta e dell’età avanzata del paziente. Gli studi delle feci per ovuli e parassiti erano negativi. Anche la sierologia per Strongyloides era negativa. La diagnosi di ipereosinofilia che porta all’EGE acuta è stata fatta.

Il paziente è stato iniziato con prednisone 30 mg al giorno. Dopo una dose iniziale di steroidi, è migliorata clinicamente in modo significativo, il suo dolore addominale, la nausea e il vomito sono migliorati, e ha tollerato la dieta. La sua conta assoluta degli eosinofili è scesa a <1.000 ed è stata dimessa con prednisone 30 mg al giorno per 2 settimane con successiva riduzione. È stata seguita come paziente ambulatoriale dopo 3 settimane con una risoluzione completa dei sintomi e un aumento di peso di circa 3 kg, una conta degli eosinofili normale e un’albumina di 3,0 g/dl. In seguito è rimasta senza sintomi per 4 mesi.

Discussione

L’EEGE è una rara malattia del tratto gastrointestinale caratterizzata da dolore addominale crampiforme, nausea, vomito, diarrea, sanguinamento gastrointestinale e perdita di peso associata a eosinofilia periferica che porta a infiltrati eosinofili nello stomaco e nell’intestino, solitamente in un paziente con una storia precedente di atopia. La sua incidenza è difficile da stimare a causa della rarità della malattia. Dalla prima descrizione di questa malattia da parte di Kaijser nel 1937, più di 280 casi sono stati riportati nella letteratura medica. Questa malattia colpisce sia gli adulti che i bambini. C’è una leggera predominanza maschile e si dice che sia più comune nei caucasici. Nel 1970, Klein et al. classificarono la malattia in base alla localizzazione anatomica dell’infiltrazione eosinofila in diversi strati della parete intestinale – gli strati mucoso, muscolare e sottosieroso. Hanno definito tre modelli di manifestazione della malattia basati sui sintomi e sulla localizzazione, nonché sulla profondità del coinvolgimento dell’infiltrazione eosinofila. La presentazione può variare a seconda della sede, della profondità e dell’estensione del coinvolgimento della parete intestinale e di solito ha un decorso cronico recidivante. Può essere classificata nei tipi mucoso, muscolare e sieroso in base alla profondità del coinvolgimento. Qualsiasi parte del tratto gastrointestinale può essere coinvolta, tuttavia lo stomaco è l’organo più comunemente colpito, seguito dall’intestino tenue e dal colon. È stato riportato anche un coinvolgimento isolato del sistema pancreatobiliare. L’eziologia e la patogenesi non sono ben comprese e si basano per lo più su rapporti di casi. Molti pazienti hanno una storia di allergia stagionale, atopia, allergie alimentari, asma ed elevati livelli sierici di IgE che possono suggerire fortemente il ruolo delle reazioni di ipersensibilità nella patogenesi dell’EGE. Una piccola quantità di eosinofili è normalmente presente nella mucosa come meccanismo di difesa dell’ospite, ma la loro presenza negli strati più profondi è quasi sempre anormale. Una revisione della letteratura suggerisce anche un ruolo di varie citochine (interleuchina 3, interleuchina 4, fattore stimolante la colonia dei macrofagi granulociti) e dell’eotaxina, che sono prodotte dagli eosinofili. Si ipotizza anche che gli allergeni alimentari possano attraversare la mucosa e giocare un ruolo nel reclutamento locale degli eosinofili.

I pazienti possono avere diversi sintomi clinici in base alla sede e alla profondità del coinvolgimento. La forma mucosa, che è più comune e si vede in circa il 25-100% dei casi, di solito si presenta come dolore addominale, nausea, vomito, dispepsia, diarrea, malassorbimento, emorragia gastrointestinale, enteropatia da perdita di proteine e perdita di peso. La forma muscolare (osservata in circa il 10-60% dei casi) di solito segue il quadro clinico di sintomi ostruttivi dovuti a stenosi pilorica, ostruzione dello sbocco gastrico e, raramente, intussuscezione. La forma subserosa, che è meno comune, di solito si presenta con gonfiore significativo, ascite essudativa e un numero comparabilmente più alto di eosinofilia periferica rispetto alle altre forme.

I risultati di laboratorio che supportano la diagnosi di EGE includono, ma non sono limitati a, eosinofilia periferica (che va dal 5 al 70%), ipoalbuminemia, test D-xilosio anormale, aumento del grasso fecale, anemia da carenza di ferro, test di funzionalità epatica anormale, tempo di protrombina prolungato e livelli elevati di IgE nel siero. La velocità di eritrosedimentazione è raramente elevata. Gli studi con il bario sono solitamente anormali nella forma muscolare e possono mostrare restringimenti luminosi e irregolarità nell’antrum distale e nel piccolo intestino prossimale. La diagnosi richiede un alto sospetto clinico e un’endoscopia superiore con biopsie multiple dalla mucosa di aspetto normale e anormale (principalmente nella forma mucosa), anche se biopsie laparoscopiche a tutto spessore possono essere necessarie nelle forme muscolare e subserale di EGE (fig. 1).

Le diagnosi differenziali, tra molte altre possibilità, includono le infezioni parassitarie intestinali (possono essere escluse da studi delle feci), la sindrome ipereosinofila primaria (eosinofilia marcata persistente per 6 mesi o più, raramente coinvolgente il sistema gastrointestinale), i tumori maligni (cancro gastrico, linfoma – esclusi da laboratorio, immunoistochimica, biopsia) e la fase vasculitica della sindrome di Churg-Strauss . Il ruolo dell’imaging nella diagnosi di EGE è molto limitato perché i risultati radiologici sono aspecifici e assenti nella metà dei pazienti. L’endoscopia di solito rivela una mucosa eritematosa, friabile, a volte nodulare e raramente un’ulcerazione nello stomaco. Ci può anche essere un’enterite diffusa con appiattimento della superficie della mucosa nell’intestino tenue prossimale. Raramente, si può vedere una grande massa ulcerativa con ostruzione. I risultati istologici più comuni sono l’iperplasia delle cripte e l’infiltrazione eosinofila nella lamina propria. La microscopia di solito mostra un conteggio di eosinofili di 20 o più per campo ad alta potenza (il nostro paziente aveva 78 eosinofili per campo ad alta potenza).

Il trattamento si basa sulla gravità dei sintomi. I sintomi lievi sono gestiti con un’attenta ricerca di allergeni alimentari incitanti, revisione dei farmaci ed evitarli se trovati. La maggior parte dei pazienti presenta sintomi da moderati a gravi. I corticosteroidi sono il pilastro della terapia in questi pazienti. La dose abituale di prednisone è di 20-40 mg al giorno per 2 settimane e poi diminuisce. La stragrande maggioranza dei pazienti migliora con questa terapia e non richiede ulteriori trattamenti. Tuttavia, possono verificarsi ricadute che vengono trattate con steroidi a lungo termine e a basso dosaggio (prednisone 5-10 mg al giorno). Tra gli altri farmaci, gli stabilizzatori dei mastociti, gli antistaminici e l’antagonista selettivo del recettore dei leucotrieni (montelukast) hanno mostrato risultati positivi in alcuni pazienti. La presentazione del nostro caso dimostra che, sebbene l’EGE sia una malattia rara, un alto livello di sospetto clinico, soprattutto nei pazienti con una storia di allergia ed eosinofilia periferica, aiuterà nella diagnosi precoce e nel trattamento rapido. D’altra parte, se non trattata o mancata del tutto, può portare ad un ulteriore coinvolgimento degli strati profondi della parete del sistema gastrointestinale, causando ulteriori complicazioni che possono richiedere misure invasive, influenzando così la qualità della vita.

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