7. Valutazioni per la neuropatia
Sono disponibili vari test che permettono di valutare il senso del tatto, della temperatura, del freddo e della pressione del paziente o di determinare la presenza di algie. Pertanto, la localizzazione e la gravità possono essere determinate oggettivamente. Inoltre, sono disponibili anche l’esame radiografico e la TAC per localizzare con precisione il canale mandibolare e la presenza di eventuali corpi estranei, e la risonanza magnetica per visualizzare i nervi e i tessuti che non possono essere osservati ai raggi X. Un test del senso tattile può includere un test di rilevamento del tatto (test dell’estetometro di Semmes-Weinstein), la discriminazione statica a due punti e la valutazione del riconoscimento utilizzando una soglia di rilevamento elettrico. Inoltre, un Neurometro (Neurotron Incorporated, Stati Uniti) può essere utilizzato per valutare le soglie di percezione della corrente a frequenze di 2000, 250 e 5 Hz, che stimolano selettivamente le fibre Aβ, Aδ e c, rispettivamente, e determinare la presenza o l’assenza di lesioni nervose basate sulle fibre (Figura 8). La Figura 9 mostra il test della sensazione di caldo o freddo (KGS Incorporated, Giappone). Questo dispositivo può essere usato per esaminare la funzione nei recettori di temperatura. Con questo dispositivo, le temperature possono essere regolate per determinare a che punto una persona percepisce il caldo o il freddo come dolore.
Il funzionamento dei recettori del dolore viene esaminato misurando la soglia del dolore con un dispositivo che imprime un carico utilizzando una molla e un peso. Come descritto sopra, se le condizioni sono complicate e vari meccanismi sono coinvolti, il dolore neuropatico può diventare intrattabile. Per determinare se il dolore neuropatico cronico è causato da un meccanismo periferico, centrale, o mantenuto a livello simpatico, o da tutti questi meccanismi, viene utilizzato un test di sfida con farmaci. In questo tipo di test, l’infusione endovenosa esplorativa di farmaci come la lidocaina, la ketamina, la fentolamina e la morfina, il cui meccanismo analgesico è già stato chiarito, viene utilizzato per studiare l’insorgenza e il cambiamento del dolore grave che è refrattario al trattamento, compreso il dolore neuropatico. Per esempio, una singola dose di 1 mg/kg di lidocaina viene somministrata per via endovenosa, seguita da una somministrazione endovenosa continua di 1 mg/kg di lidocaina per 30 minuti. La risposta di sollievo dal dolore viene poi osservata usando VAS o NRS a 1, 3, 5, 10, 15, 20, 25 e 30 minuti dopo l’inizio dell’infusione (Figura 10). Se la risposta di sollievo dal dolore è chiara, il meccanismo di insorgenza del dolore può rappresentare l’innesco delle fibre nervose danneggiate. Si usa anche l’infusione endovenosa di lidocaina, mexiletina, o lidocaina orale, o una crema alla lidocaina. Una risposta completa di sollievo dal dolore con la somministrazione di una singola dose di 5 mg di ketamina può indicare che è stata antagonizzata dall’acido glutammico e dai recettori NMDA, suggerendo un dolore neuropatico centrale. L’infusione endovenosa continua di ketamina o la ketamina orale è usata per il sollievo dal dolore. Se la fentolamina funziona per il sollievo dal dolore, il dolore può essere mantenuto simpateticamente, nel qual caso viene eseguito il blocco del ganglio di Stellate. Quindi, è importante selezionare il metodo di trattamento appropriato comprendendo il tipo di dolore neuropatico coinvolto.
È anche importante valutare i sintomi soggettivi per stimare la prognosi. Se il sintomo soggettivo è solo l’ipoestesia, la prognosi sarà buona. Se si sviluppano anche la disestesia e l’allodinia, la prognosi sarà scarsa ed è probabile che si sviluppi un dolore neuropatico (Figura 11). Quindi, se si osservano disestesia e/o allodinia, il trattamento deve essere eseguito prontamente.
Secondo alcuni rapporti recenti, se un paziente non sperimenta segni di miglioramento o sviluppa disestesia anche 1 settimana dopo la lesione del nervo, la prospettiva di un recupero spontaneo è scarsa.
8. Trattamenti per la neuropatia
Il trattamento per la neuropatia include la terapia al vicino infrarosso, il blocco del ganglio stellato, i farmaci (per via orale, infusionale o topica), la medicina tradizionale cinese, l’agopuntura e la chirurgia. La figura 12 mostra quali metodi di trattamento sono stati utilizzati fino a dicembre 2010 in 21 pazienti che hanno visitato l’ambulatorio di anestesiologia del Tokyo Dental College Suidobashi Hospital tra aprile 2008 e marzo 2009 con neuropatia alveolare inferiore secondaria a chirurgia implantare. Il trattamento varia a seconda del tempo trascorso tra l’insorgenza della neuropatia e l’esame iniziale. I pazienti che visitano l’ospedale in una fase iniziale ricevono un trattamento intenso per promuovere il recupero neurologico. I pazienti con neuropatia cronica ricevono un trattamento per alleviare i sintomi soggettivi. Una procedura radicale, infusionale, il blocco del ganglio stellato (SGB) è applicata in entrambi i tipi di pazienti (Figura 13). Blocca il sistema nervoso simpatico per aumentare il flusso sanguigno e prevenire l’edema nella distribuzione del nervo. Negli studi sui conigli, il flusso sanguigno dell’arteria carotide comune, della mucosa della lingua, del midollo osseo mandibolare e del muscolo massetere hanno tutti mostrato un aumento dopo l’SGB, così come la tensione dell’ossigeno nel tessuto dal lato del blocco. Questo aumento del flusso sanguigno promuove la rigenerazione delle fibre nervose, cioè la promozione del recupero neurologico. Questa procedura viene solitamente eseguita almeno 1 o 2 mesi dopo la lesione del nervo. Durante questo periodo, il nervo ferito è attivamente riparato. In uno studio sui ratti, il blocco del nervo simpatico in una fase iniziale ha accelerato il recupero neurofisiologico e la rigenerazione dei nervi infraorbitari recisi. Alcuni pazienti con dolore neuropatico causato da una lesione nervosa soffrono di un forte dolore simpatico mantenuto. Questi pazienti si sottopongono a SGB per bloccare il sistema nervoso simpatico per alleviare il dolore e la disestesia. I farmaci includono la vitamina B12 per promuovere la rigenerazione dei terminali nervosi, l’ATP per aumentare il flusso sanguigno attraverso la vasodilatazione, e gli steroidi per ridurre la neurite e l’edema. La terapia al vicino infrarosso è anche efficace per aumentare il flusso sanguigno regionale (Figura 14). Il blocco dei gangli stellati inibisce anche la sensibilizzazione centrale secondaria, che previene il dolore neuropatico.
I pazienti con lesioni nervose verificatesi da 1 a 2 mesi prima di visitare il nostro ospedale ricevono un trattamento intensivo con una combinazione di queste terapie (Figura 15). Se il dolore neuropatico o l’allodinia si sviluppa a seguito di una lesione nervosa, un antidepressivo triciclico per stimolare il sistema inibitorio discendente del dolore, un agente antiepilettico per inibire l’eccitazione neuronale anormale, infusione endovenosa con ketamina, lidocaina, o ATP , e capsaicina per stent vengono eseguiti per controllare il dolore. Se i sintomi non migliorano o il dolore persiste per diversi mesi dopo la lesione, viene eseguito un intervento chirurgico. Meyer et al. hanno riferito che la percentuale di successo è diminuita quando l’intervento è stato eseguito 6 mesi o più dopo la lesione. Robinson et al. hanno anche riferito che tre mesi era il punto critico per l’intervento post-infortunio, indicando la necessità di agire rapidamente in questi casi. Al Tokyo Dental College Suidobashi Hospital, le fixture degli impianti vengono esaminate attentamente nei pazienti che sviluppano una lesione nervosa relativamente presto dopo l’inserimento dell’impianto. Se le fixture vengono identificate come la causa della lesione, vengono rimosse. Tuttavia, non è necessario rimuovere le fixture dell’impianto in tutti i casi. Dobbiamo evitare di esacerbare la lesione come risultato della procedura di rimozione. Se si sviluppa la neurotesi, cioè l’assonotmesi, si esegue prima la neurorrafia. Il blocco del ganglio stellato, la somministrazione di corticosteroidi e vitamina B12, la terapia con il vicino infrarosso e/o gli impacchi caldi a casa sono tutti prescritti in pazienti con lesioni nervose di 1 o 2 mesi. Se il dolore continua per più di 3 mesi, si esegue un trattamento del dolore. Se i sintomi sono esacerbati piuttosto che migliorati, si discute con il paziente la rimozione chirurgica del neuroma.
I sintomi neuropatici causati da lesioni nervose sensitive sono generalmente intrattabili. Inoltre, in alcuni casi, la lesione nervosa può essere asintomatica; in altri, la malattia può essere notevolmente prolungata; e un problema comune è l’incapacità della famiglia e degli amici di comprendere il disagio del paziente. In questi casi, non è raro che si sviluppino disturbi psichiatrici come la nevrosi d’ansia e la depressione. Non solo il trattamento medico-chirurgico, ma anche la cura psicologica di questi pazienti è cruciale. Pertanto, a volte è necessario consultare uno psichiatra o uno psicoterapeuta per decidere se applicare anche la medicina psicosomatica.
