Il nervo safeno può essere sfuggente, e la moltitudine di approcci per bloccarlo aggiunge solo alla complessità di capire e padroneggiare il suo corso. Il nervo può essere bloccato essenzialmente ovunque dalla neuraxis e dal plesso lombare fino al punto in cui scorre distalmente al malleolo mediale. In caso di dubbio in un test a scelta multipla, “tutto quanto sopra” è probabilmente corretto. Il blocco della fascia iliaca soprainguinale anestetizzerà il nervo safeno: vero. L’anestetico locale somministrato nel triangolo femorale distale blocca il nervo safeno: vero. Il blocco del canale adduttore (AC) anestetizza il nervo safeno: vero. Il blocco dell’anello mediale nella regione sopracondilare blocca il nervo safeno: vero. Tuttavia, gli studi che descrivono il blocco AC, uno degli approcci più comuni al blocco del nervo safeno, sono spesso incoerenti e talvolta utilizzano una terminologia errata. Pertanto, iniziare con una revisione dell’anatomia di base è prudente.
Il nervo safeno può essere sfuggente.
Anatomia del nervo safeno
Figura 1: Nervo femorale e safena. Immagine da ASRA Image Gallery.
Il nervo safeno (radici nervose L3-L4) è il più grande ramo cutaneo del nervo femorale e ha origine dal suo ramo posteriore (Figura 1). Il nervo scorre lateralmente all’arteria femorale superficiale (SFA) nel CA, noto anche come canale di Hunter o canale subssartoriale. Il nervo è inizialmente situato lateralmente all’arteria, poi attraversa la SFA anteriormente e corre medialmente con la SFA fino ad emergere dal CA con il ramo safeno dell’arteria genicolare discendente (SDGA). Questo piccolo ramo arterioso può essere utile per identificare il nervo distalmente nella coscia. Dopo che il nervo perfora la fascia lata tra i muscoli gracile e sartorio, si divide nei rami safena infrapatellare e distale. Il ramo infrapatellare innerva la capsula inferiore anteriore del ginocchio e la pelle sotto la rotula. Il ramo safeno distale scorre lateralmente alla grande safena nella parte inferiore della gamba, innervando la pelle della gamba inferiore medialmente e inviando
un ramo nella caviglia mediale.
Anatomia del canale dell’adduttore
Figura 2: Un’immagine ad ultrasuoni della sezione trasversale del canale dell’adduttore prossimale dove il bordo mediale del sartorio interseca il bordo mediale dell’adduttore lungo (freccia gialla).
John Hunter ha descritto il CA nel XVIII secolo; è tipicamente definito dalle sue strutture circostanti. Il canale è delimitato lateralmente dalla fascia del vasto mediale, posteromedialmente dalla fascia dell’adduttore lungo e grande, e anteriormente dal muscolo sartorio (Figura 2). Il vero AC inizia al triangolo femorale distale e termina allo iato adduttore. L’inizio è delimitato dall’intersezione del confine mediale dell’adduttore lungo con il confine mediale del sartorio. La membrana vastoadduttoria (o vasoadduttoria) crea un tetto per una porzione del tunnel aponeurotico; questa porzione coperta è talvolta indicata come “AC propriamente detto” (Figura 3).
Figura 3: Immagine ad ultrasuoni del canale adduttore con la freccia gialla che delimita la membrana vastoadduttoria.
I componenti dell’AC (Figura 4) variano anatomicamente, dando luogo a studi e fonti talvolta contrastanti. Il nervo safeno si trova costantemente nel CA e contribuisce al plesso rotuleo e al plesso subsartoriale. Anche se il nervo cutaneo femorale mediale è notato come essere nel canale in fino al 61% dei cadaveri, altre descrizioni notare che non è contenuta all’interno del CA., Il ramo cutaneo anteriore del nervo otturatore è incoerente nella sua posizione all’interno del CA (21%), così come il nervo genicolato mediale superiore., Il ramo genicolato della divisione posteriore del nervo otturatore è più probabile essere situato nel AC distale, È importante notare che i nervi situati nel CA non corrispondono necessariamente ai nervi bloccati da un ACB.
Storia del blocco del nervo safeno
Storicamente, i blocchi del nervo safeno venivano eseguiti come blocchi di campo cutanei utilizzando un approccio paracondilare femorale sopra il ginocchio o sotto il ginocchio utilizzando la vena safena maggiore come punto di riferimento. Nel 1993, van der Wal et al hanno dimostrato un metodo più prossimale per bloccare il nervo safeno usando un approccio transartoriale basato su un punto di riferimento, a perdita di resistenza.
Gli autori hanno confrontato i tre approcci per bloccare il nervo safeno e hanno trovato che l’approccio transartoriale prossimale ha l’80% di successo, mentre gli approcci più distali hanno meno successo (65% per il paracondiloide e 40% per il punto di riferimento della vena safena).
Figura 4: Componenti AC.
In uno studio cadaverico, Horn e colleghi hanno identificato il nervo safeno all’uscita del canale adduttore e hanno dimostrato il suo corso coerente con il ramo safeno della SDGA. Manickam e altri hanno poi descritto la guida a ultrasuoni per un blocco del nervo safeno più prossimale nel canale dell’adduttore in un piccolo studio descrittivo di pazienti sottoposti a chirurgia del piede e della caviglia.
Nel 2011, è stato pubblicato uno studio sui blocchi AC continui per l’analgesia postoperatoria adiuvante in otto pazienti sottoposti ad artroscopia totale del ginocchio che ha trovato che il nuovo blocco conservava la forza muscolare del quadricipite e migliorava la mobilizzazione. Uno studio di Marian e colleghi ha dimostrato che un blocco CA guidato dagli ultrasuoni che si avvicina al nervo safeno lateralmente alla SFA ha avuto più successo dell’approccio di blocco del nervo safeno distale transartoriale usando la SDGA come punto di riferimento.
Figura 5: Sezioni trasversali schematiche attraverso il canale adduttore prossimale (A) e distale (B).
Uno studio su 22 persone volontarie di Wong et al ha contribuito a definire meglio il CA e la sua relazione con l’anatomia di superficie in volontari sani. Gli autori hanno dimostrato che il punto medio tra la spina iliaca anteriore superiore e la rotula è prossimale all’inizio del CA ed è più coerentemente la posizione del triangolo femorale distale. Questa scoperta suggerisce che molti degli studi che eseguono blocchi AC a livello della metà della coscia mirando alla porzione anterolaterale della SFA non stanno in realtà eseguendo blocchi AC ma piuttosto blocchi del triangolo femorale distale.
Figura 6: Indicazioni chirurgiche del blocco AC.
Uno studio su cadavere più recente ha aiutato a differenziare i blocchi del triangolo femorale distale dai blocchi AC prossimali e a definire il contenuto che i blocchi AC bloccano. Utilizzando un’iniezione di 10 mL di colorante in un blocco AC prossimale, gli autori hanno trovato la diffusione al nervo safeno così come il ramo posteromediale del nervo al vasto mediale (NVM). Inoltre, il ramo del nervo genicolato mediale superiore dal NVM e il ramo genicolato del nervo otturatore sono stati colorati con questo piccolo volume iniettato nel CA (Figura 5). Questo è significativo perché, pur non essendo nel CA propriamente detto, il ramo posteromediale del NVM innerva la capsula mediale del ginocchio. Gli autori hanno concluso che sia il blocco distale del triangolo femorale che quello prossimale del CA possono offrire un’analgesia significativa all’articolazione del ginocchio attraverso il blocco del nervo safeno, del ramo posteromediale del NVM, del nervo genicolato mediale superiore e del ramo genicolato del nervo otturatore, ma il blocco distale del CA è stato associato a un maggiore risparmio motorio di altri rami del NVM.
Figura 7: Imaging a metà coscia che dimostra il triangolo femorale distale.
La ricerca di trovare il perfetto blocco analgesico con risparmio motorio per i pazienti sottoposti ad artroscopia totale del ginocchio in fase precoce, che sono a rischio di caduta con o senza un blocco dei nervi periferici, ha stimolato molti studi che confrontano diversi approcci. In una meta-analisi, il blocco AC ha dimostrato di non essere inferiore al blocco del nervo femorale per i risultati dei punteggi del dolore e del consumo di oppioidi con funzione motoria risparmiata. Come notato, se i blocchi inclusi negli studi fossero un vero blocco AC o un blocco del triangolo femorale distale può essere discusso. Ciononostante, entrambi i blocchi offrono vantaggi di risparmio motorio rispetto al blocco del nervo femorale con analgesia ad alcuni (dei molti) nervi che innervano l’articolazione del ginocchio.
Figura 8: Posizionamento ad ultrasuoni che dimostra un blocco del canale adduttore prossimale.
Indicazioni
La figura 6 fornisce una panoramica delle indicazioni chirurgiche per un blocco AC. Per una procedura sul ginocchio, un triangolo femorale distale o un blocco AC prossimale è probabilmente vantaggioso secondario al blocco del ramo posteriore di NVM. Per le procedure sotto il ginocchio, un blocco AC più distale può minimizzare la significativa debolezza motoria che può accompagnare il blocco dei rami motori prossimali del NVM.
Forniture
- Sonda a ultrasuoni lineare ad alta frequenza
- 80 mm ago calibro 22
- 10-15 mL di anestetico locale di scelta
Posizione/Tecnica/Approccio
A volte, il nervo non è visibile o può essere confuso con il ramo posteromediale del NVM. L’ago si avvicina al nervo da una direzione laterale a mediale o nel piano fasciale tra il sartorio e il muscolo vasto mediale o attraversando il muscolo sartorio (Figura 9). L’iniezione non deve essere solo subsartoriale, ma anche nel piano aponeurotico che circonda il nervo e il vaso. Se l’anestetico locale viene iniettato nel CA vero e proprio, dovrebbe diffondersi in modo circonferenziale intorno all’arteria e al nervo in contrasto con una distribuzione lineare più orizzontale sotto il muscolo sartorio.Posizionare il paziente supino con la gamba leggermente ruotata esternamente. Posizionare il trasduttore a ultrasuoni ad alta frequenza sopra la coscia anteromediale, di solito a partire dalla metà della coscia (Figura 7). Spostare la sonda assialmente per trovare l’arteria femorale superficiale, che dovrebbe essere situato sotto il muscolo sartorio a forma di barca. Spostare la sonda caudalmente per identificare il vasto mediale, l’adduttore lungo e l’adduttore grande (Figura 8). Il CA è definito dove il confine mediale del vasto mediale interseca il confine mediale dell’adduttore lungo. Il nervo safeno dovrebbe essere iperecoico e laterale alla SFA in questa posizione.
Un approccio più distale può essere utilizzato quando il blocco sensoriale deve essere sotto il ginocchio. Determinare il vero AC e seguire la SDGA distalmente. Il nervo dovrebbe essere situato nelle immediate vicinanze, anche se potrebbe non essere visualizzato. Inserire l’ago in una direzione da laterale a mediale, e iniettare 5-10 mL di anestetico locale per bloccare il nervo safeno.
Figura 9: Immagine ecografica del canale adduttore prossimale che dimostra il nervo safeno.
Perle cliniche
- La scelta di un sito di blocco dovrebbe comportare un’attenta considerazione delle priorità del paziente, come ottimizzare l’analgesia o evitare il blocco motorio.
- Ricorda che una buona scelta per una procedura sul ginocchio è un triangolo femorale distale o un blocco AC prossimale, insieme ad altri blocchi supplementari (otturatore, sciatico, interspazio tra l’arteria poplitea e la capsula del ginocchio posteriore, nervo cutaneo femorale intermedio, nervo cutaneo femorale laterale) per una copertura più completa del ginocchio.
- Bassi volumi di anestetico locale (10-15 mL) sono sufficienti per fornire un blocco di successo, anche se gli studi sulla dose ideale sono ancora necessari.
- Volumi più grandi di anestetico locale possono causare una maggiore diffusione con il potenziale per un maggiore blocco motorio o un blocco sensoriale più esteso.
- Dosaggio incrementale e aspirazione frequente sono sempre prudenti quando si esegue un blocco AC perché il nervo bersaglio è vicino all’arteria femorale superficiale e alla vena.
Tag: nervo safeno, blocco del canale adduttore, Come lo faccio
