Igroma subdurale traumatico: cinque casi con densità modificata e risoluzione spontanea
Higroma subdurale traumatico: a propósito de cinco casos com modificação de densidade e resolução espontânea
Marco Antonio ZaniniI; Luiz Antonio de Lima ResendeII; Carlos Clayton Macedo de FreitasI; Seizo YamashitaIII
Servizi di Neurochirurgia, Dipartimento di Neurologia e Psichiatria, Scuola di Medicina Botucatu, Università Statale di San Paolo (UNESP), Botucatu SP, Brasile
IINeurologia, Dipartimento di Neurologia e Psichiatria, Scuola di Medicina Botucatu, Università Statale di San Paolo (UNESP), Botucatu SP, Brasile
IIIRadiologia, Dipartimento di Neurologia e Psichiatria, Scuola di Medicina di Botucatu, Università Statale di San Paolo (UNESP), Botucatu SP, Brasile
ABSTRACT
Trentaquattro pazienti adulti consecutivi con igroma traumatico subdurale sono stati analizzati per l’evoluzione clinica, la tomografia computerizzata (CT) seriale e la risonanza magnetica (MRI) in un periodo di diversi mesi. Cinque dei pazienti hanno presentato dati di evoluzione della TAC e della risonanza magnetica che mostravano un aumento della densità in un periodo che andava da 11 giorni a 6 mesi dopo il trauma. In questi cinque pazienti, i dati finali clinici e della TAC erano benigni, con una completa risoluzione spontanea. Le descrizioni in letteratura dell’igroma subdurale traumatico in evoluzione hanno presentato modifiche di densità alla TAC che cambiano in ematoma subdurale cronico. I nostri pazienti mostrano un’altra possibilità, la trasformazione della densità, che a volte mostra come ematoma subdurale nella TAC e nella risonanza magnetica, ma con un’evoluzione finale in cui la condizione clinica e la TAC tornano alla normalità.
Parole chiave: igroma subdurale traumatico, evoluzione, trauma cranico, TAC.
RESUMO
Abbiamo analizzato 34 pazienti adulti con igroma subdurale traumatico per quanto riguarda l’evoluzione clinica, TAC seriale e RM. L’aumento della densità dell’igroma subdurale è stato osservato in cinque dei pazienti durante un periodo che va da 11 giorni a 6 mesi dopo il trauma. In questi cinque pazienti, l’evoluzione clinica è stata favorevole e gli igromi hanno presentato una risoluzione spontanea. Ci sono diverse segnalazioni in letteratura di cambiamenti nella densità degli igromi subdurali, trasformandoli in ematomi subdurali cronici. Questa casistica presenta un’altra possibilità, cioè la modificazione della densità, che può essere presentata come un ematoma subdurale da immagini CT o MRI, ma con esito finale delle condizioni cliniche e di imaging che tornano alla normalità.
Parole chiave: igroma subdurale traumatico, lesione cerebrale traumatica, evoluzione, tomografia computerizzata.
L’igroma subdurale post-traumatico è comune, ma la sua storia naturale non è ben definita perché ci sono pochi rapporti di dati clinici e di evoluzione della tomografia computerizzata (CT). Questi rapporti mancano di un approccio uniforme al metodo e al tempo del segmento1-19. Alcuni autori hanno riportato un igroma subdurale traumatico che presenta modifiche di densità nella scansione CT con cambiamento in ematoma subdurale cronico4,7,9,10,12,13,15-18.
Questo studio riporta una serie di pazienti adulti sudamericani con igroma subdurale traumatico, con enfasi sull’evoluzione dei dati clinici e della TAC.
METODO
Sono stati analizzati 34 pazienti adulti consecutivi con igroma subdurale traumatico; sono stati analizzati con enfasi sui pazienti che hanno presentato modifiche della densità in un segmento temporale di follow-up. Ogni paziente è stato studiato per l’evoluzione clinica, la scansione CT seriale e i dati di risonanza magnetica (MRI) per diversi mesi.
Questo studio è stato approvato dal nostro comitato etico dell’ospedale universitario per la ricerca umana.
RESULTATI
C’erano 34 pazienti, con età compresa tra 16 e 85 anni (media 40), 17 tra 16 e 40 anni. Il tempo medio di evoluzione era di 249 giorni. Gli incidenti stradali erano la causa principale del trauma cranico. Il tempo medio di evoluzione per la diagnosi di igroma subdurale è stato di 9 giorni. Ventuno pazienti (61,8%) sono stati sottoposti a trattamento conservativo e 13 (38,2%) a trattamento chirurgico. Modifiche della densità su TAC o RM sono state osservate in 5 pazienti (14,7% – tempo medio di evoluzione 665 giorni).
Paziente 1 Un paziente maschio di 35 anni è stato ammesso con un trauma cranico dopo un’aggressione fisica. Era confuso (punteggio 10 della Glasgow Coma Scale). All’ammissione, la TAC ha mostrato una contusione emorragica parietale sinistra che ha richiesto un intervento chirurgico. La TAC del 9° giorno ha mostrato un igroma subdurale frontale bilaterale, principalmente sul lato sinistro (Fig 1A), che ha presentato un progressivo ingrandimento e compressione del parenchima cerebrale. Il 18° giorno è stato sottoposto ad una semplice aspirazione a foro e irrigazione della raccolta frontale sinistra. Fu osservato un leggero liquido subdurale xantocromico ad alta pressione. Il 53° giorno, la TAC ha mostrato l’igroma con densità aumentata e aspetto eterogeneo (Fig 1B). Il paziente ha presentato un miglioramento clinico progressivo ed è stato scelto un approccio conservativo. La TAC del 117° giorno ha mostrato una riduzione delle dimensioni dell’igroma, con probabile neomembrana, e senza compressione sul parenquima cerebrale sottostante (Fig 1C). La TAC del 370° giorno ha mostrato espansione cerebrale e risoluzione spontanea della raccolta subdurale (Fig 1D).
Paziente 2 Un paziente maschio di 35 anni è stato ricoverato con trauma cranico dopo essere stato investito da un’auto. Era in stato comatoso con midriasi destra (punteggio Glasgow Coma Scale 7). All’ammissione, la TAC ha mostrato un probabile edema cerebrale. La TAC del 12° giorno ha mostrato un igroma subdurale frontale bilaterale (Fig 2A). Nei giorni seguenti ha presentato un lento e progressivo miglioramento neurologico. La risonanza magnetica del 191° giorno ha mostrato un ematoma subdurale laminare, senza compressione sul parenquima cerebrale (Fig 2B). L’immagine è stata migliorata dopo iniezione endovenosa di contrasto paramagnetico, principalmente sul lato destro (Fig 2C). La TAC del 300° giorno ha mostrato la completa risoluzione della raccolta subdurale (Fig 2D). All’esame successivo il paziente era asintomatico.
Paziente 3 Un paziente maschio di 69 anni è stato ammesso con un trauma cranico dopo una caduta. Ha presentato un transitorio stato di coscienza diminuita e in seguito ha riferito un mal di testa (Glasgow Coma Scale score 14). All’ammissione, la TAC ha mostrato un’emorragia subaracnoidea diffusa e un piccolo versamento subdurale nella regione frontale sinistra (Fig 3A); il 4° giorno questo si è evoluto in igroma subdurale, con probabile compressione del cervello sottostante (Fig 3B). Per i successivi 10 giorni, ha presentato cefalea e sonnolenza, con successivo miglioramento. La TAC del 77° giorno ha mostrato una maggiore densità e un aumento di volume dell’igroma, con probabile compressione omolaterale dei solchi corticali e dei ventricoli (Fig 3C). Poiché il suo esame clinico era buono, fu scelto un approccio conservativo. Due anni dopo era asintomatico e la raccolta subdurale era scomparsa (Fig 3D).
Paziente 4 Un paziente maschio di 42 anni è stato ammesso con politraumi e trauma cranico dopo un’aggressione fisica. Era confuso e agitato (punteggio 10 della Glasgow Coma Scale). All’ammissione, la TAC ha mostrato un’emorragia subaracnoidea e un edema cerebrale (Fig. 4A). La TAC del 26° giorno ha mostrato un igroma subdurale frontoparietale sinistro con probabile compressione del cervello sottostante (Fig 4B). Il 27° giorno è stato sottoposto ad aspirazione semplice e irrigazione della raccolta frontoparietale sinistra. È stato osservato un leggero fluido emorragico subdurale chiaro. Ha presentato un progressivo miglioramento clinico. La TAC del 50° giorno ha mostrato una maggiore densità dell’igroma (Fig. 4C). È stato scelto un trattamento conservativo. La TAC del 240° giorno ha mostrato una riduzione delle dimensioni della raccolta subdurale, con probabile neomembrana e settaggio (Fig 4D).
Paziente 5 Un paziente maschio di 36 anni è stato ammesso con un trauma cranico dopo una caduta. Era confuso e agitato (punteggio 10 della Glasgow Coma Scale). All’ammissione, la TAC ha mostrato un ematoma subdurale acuto laminare nella regione frontoparietale destra (Fig. 5A). È stato sottoposto a trattamento conservativo. La TAC del 7° giorno ha mostrato un igroma subdurale destro adiacente all’ematoma subdurale (Fig 5B); l’11° giorno ha presentato dimensioni ridotte e densità aumentata (Fig 5C). C’è stato un lento e progressivo miglioramento della coscienza. Al 30° giorno sono stati osservati deficit cognitivi minimi. La TAC 2 anni dopo ha mostrato solo atrofia corticale (Fig 5D).
DISCUSSIONE
Per diversi autori l’igroma subdurale è più diffuso nei pazienti anziani con un certo grado di atrofia cerebrale4,9,14,19. Nel nostro studio, il 50% dei nostri pazienti con igroma subdurale traumatico aveva tra i 16 e i 40 anni; questo caratterizza una popolazione più giovane e prevalente. L’età media dei 5 casi descritti era di 43 anni.
Le trasformazioni da igroma subdurale a ematoma subdurale cronico sono ben documentate4,7-9,13,15,18. Queste trasformazioni si sono verificate tra lo 0 e il 58% dei casi, a seconda del tipo di studio e del tempo di evoluzione2,4,7,9,12,13,15,18,20-22. Ci sono stati tuttavia pochi rapporti sui tempi medi di trasformazione: 65,8 giorni7, 68 giorni13 e 101 giorni8. Nei nostri 5 pazienti il tempo medio di trasformazione era di 76,4 giorni. Per questi 5 pazienti con raccolta subdurale modificata dopo l’igroma iniziale, la densità aumentata era un fenomeno transitorio, e nessuno dei nostri pazienti ha bisogno di un intervento chirurgico. I risultati finali clinici e di imaging hanno presentato una risoluzione. Non è chiaro perché i nostri 5 pazienti non abbiano sviluppato un ematoma subdurale cronico dall’igroma a densità aumentata. Questo è stato visto più comunemente nei pazienti più anziani4,9,14,19, dove un certo grado di atrofia cerebrale potrebbe fornire lo spazio per l’espansione dell’ematoma. Quattro dei nostri pazienti non hanno presentato atrofia cerebrale.
La raccolta nello spazio subdurale per più di qualche settimana può indurre la migrazione e la proliferazione di cellule infiammatorie, derivate dalle cellule del bordo durale, originando la membrana esterna dell’ematoma subdurale cronico20,23,24. I nostri casi 1 e 4 presentavano una settatura all’interno dell’igroma vecchio e trasformato che delimitava aree con densità diverse. Quindi, per noi, l’origine di queste cellule di membrana non è chiaramente definita, ma siamo d’accordo che la maggiore densità dell’igroma potrebbe rappresentare il sanguinamento delle membrane formate nelle fasi croniche dell’igroma subdurale25.
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