Sintomi iniziali e gestione
Questo uomo di 45 anni, destrimane, è stato ricoverato al dipartimento di emergenza (ED) per improvvisi disturbi del campo visivo sinistro e parestesia sul lato sinistro associati a cefalea occipitale destra che si sono verificati ~ 7 ore fa, dopo un episodio transitorio di 2-3 minuti di malessere generale tra cui vertigini, velo nero e formicolio facciale sinistro. L’anamnesi del paziente era altrimenti notevole per il fumo, l’obesità, l’ipertensione arteriosa, la dislipidemia, la gotta e il trauma psicologico infantile da cui si è totalmente ripreso diversi anni fa sotto psicoterapia a lungo termine. La valutazione neurologica all’arrivo (giorno 0) ha mostrato solo una moderata emianopia laterale omonima sinistra (NIHSS 2). Head CT-scan (General Electrics ® scanner) eseguita con il protocollo di ictus all’arrivo (giorno 0) notato nessuna lesione ischemica nucleo, ma una destra temporo-occipitale penombra (Fig. 1a) e un 4,5 cm-lungo occlusione dell’arteria vertebrale destra nella porzione V1 (ancora visibile al giorno 2, vedi Fig. 1, pannello B2). Il paziente ha beneficiato della trombolisi endovenosa con alteplase.
Standard di imaging cerebrale e timeline dei sintomi. a TC di perfusione della testa eseguita all’arrivo nel dipartimento di emergenza (giorno 0). Il Time-To-Max (TMax, codice colore in basso a sinistra) è stato prolungato prevalentemente nella regione occipitale interna destra e nel talamo destro, mentre il volume di sangue cerebrale è rimasto nel complesso normale (non mostrato), definendo così una penombra. b Immagini cerebrali eseguite all’aggravamento neurologico (giorno 1 e giorno 2). Perfusione testa CT-scan (B1) (giorno 1) che mostra aumentato TMax (cioè penombra) nel territorio vascolare dell’arteria cerebrale posteriore destra (PCA) (codice colore in basso a sinistra) a causa della nuova occlusione del PCA destra. Un arteriografia convenzionale eseguita al giorno 2 al fine di repermealize la vertebrale destra precedentemente occlusa (B2, vista anteriore della angiografia dell’arteria succlavia destra con occlusione ostiale dell’arteria vertebrale destra, freccia rossa) da trombectomia, ha permesso la visualizzazione dell’occlusione PCA (B3, vista laterale dell’arteria vertebrale destra e l’arteria basilare con il segmento P1 occluso dell’arteria cerebrale posteriore destra, freccia rossa). La sequenza di Diffusion Weight Imaging della Risonanza Magnetica cerebrale fatta successivamente lo stesso giorno ha mostrato diverse aree di restrizione nel cervelletto (B4), regioni ippocampali e paraippocampali di destra (B5), giro linguale destro (B6), lobo occipitale destro (B7), talamo destro (B7, freccia rossa) e coinvolgimento minore della capsula interna destra (B7, freccia gialla), confermando le lesioni ischemiche acute. (C) Risonanza magnetica cerebrale 3 T (10 settimane dopo l’ictus). Sulla sequenza T1 (la sezione mostrata è approssimativamente allo stesso livello del pannello B7), la lesione occipitale non è più visibile, al contrario della lesione residua talamica destra (freccia rossa). Pannello inferiore: La linea temporale dell’evoluzione dei principali risultati clinici (fino alla fine del follow-up, freccia orizzontale grigia) in parallelo con le rispettive immagini cerebrali (le lettere in () accanto ai punti temporali corrispondono alle figure nei pannelli superiori) e le strategie di gestione. I codici colore si riferiscono a diversi luoghi di trattamento, in relazione ai rispettivi punti di tempo (ED al giorno 0 in rosso scuro; ospedale terziario al giorno 1-2 post-ictus in arancione; follow-up ambulatoriale dalla settimana 9-10 fino al mese 15, in viola), sintomi (sintomi di interesse sono in grassetto) e imaging del cervello (frecce sinistra-destra sotto pannelli di imaging del cervello si riferiscono alla stessa linea temporale come nelle caselle di testo sotto), mentre le frecce nere verticali corrispondono al cambiamento del luogo di gestione (ammissione, trasferimento o scarico). I sintomi iniziali che hanno persistito durante il follow-up sono scritti in nero. La descrizione dettagliata della macrosomatognosia e dei deficit sensoriali è stata fatta durante la neuroriabilitazione stazionaria. Macrosomatognosia e deficit sensoriali significativamente diminuito 6 mesi dopo l’ictus
Circa 12 ore dopo il verificarsi della emianopia sinistra e sintomi di accompagnamento (giorno 1), il paziente è peggiorato con nuovi deficit sensoriali sul lato sinistro, emiparesi sinistra e atassia cerebellare in aggiunta alla emianopia sinistra (NIHSS 10) e, per questo motivo, è stato inviato al più vicino ospedale terziario. Una nuova TAC di perfusione della testa ha mostrato una penombra nel territorio dell’arteria cerebrale posteriore destra (PCA) (Fig. 1, pannello B1), dovuta all’occlusione della PCA (Fig. 1, pannello B2). Risonanza magnetica del cervello (Siemens ®, 3 Tesla scanner) tra cui Diffusion Weighted Imaging (DWI) sequenze (5 mm di spessore della fetta) ha mostrato restrizioni nel talamo laterale destro, l’ippocampo destro, il giro linguale destra e parahippocampal, e il cervelletto destro (non mostrato). Circa 24 ore dopo il peggioramento neurologico (giorno 2), trombectomia arteriosa e stenting della porzione prossimale dell’arteria vertebrale destra sono stati eseguiti. Una nuova risonanza magnetica cerebrale ottenuta durante la trombectomia ha mostrato nuove restrizioni di diffusione compatibili con insulti ischemici acuti nelle regioni occipitali di destra (con discreta trasformazione emorragica), ischemia puntiforme negli emisferi cerebellari sinistro e destro, oltre alle lesioni precedentemente notate (Fig. 1, pannelli B4-7). Si sospettava anche un coinvolgimento minore della capsula interna destra (Fig. 1, pannello B7). Anche se la trombectomia ha avuto successo, lasciando solo una residua occlusione distale del PCA destro, nessun miglioramento clinico è stato notato.
Quando dimesso di nuovo all’ospedale periferico (giorno 5), la prima valutazione cognitiva ha mostrato lieve disfunzione esecutiva, rallentamento non-lateralized di elaborazione degli stimoli visivi, emianopia sinistra senza evidenza per hemineglect, e isolato accesso lessicale difficile per nomi propri (nessun deficit del linguaggio è stato notato). Il punteggio del test MoCA era 26/30. Il workup per l’ictus ha rivelato apnea notturna, aumento delle LDL (3.86 mmol/l), un forame ovale pervio che è stato infine analizzato come non contribuente al verificarsi dell’ictus. Non c’era diabete, nessuna malattia infiammatoria sistemica, infezione, tumore o trombofilia. Il monitoraggio ritmico cardiaco non ha mostrato alcuna anomalia significativa e la funzione cardiaca era normale. Così, l’eziologia dell’ictus è rimasta indeterminata. Un doppio trattamento antiaggregante (Aspirina 100 mg/d e Clopidogrel 75 mg/d) è stato iniziato per 3 mesi (a causa dello stenting) e poi è stata pianificata una monoterapia (Aspirina) a lungo termine. Il paziente ha iniziato l’Atorvastatina 40 mg/d, ha smesso di fumare, e aveva una terapia a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) per l’apnea del sonno.
Descrizione dei sintomi (incluso MSG) e risultati clinici in neuroriabilitazione
Al ricovero nella divisione di neuroriabilitazione (20 giorni dopo l’ictus), il paziente aveva pesantezza del braccio sinistro con parestesia corrispondente, all’esame neurologico, a ipoestesia del lato sinistro in tutte le modalità (tatto, dolore, temperatura), ipo-pallestesia, senso della posizione gravemente disturbato e lieve emiparesi dell’arto superiore sinistro e atassia cerebellare erano ancora presenti. I deficit neuropsicologici sono rimasti invariati, ma non hanno interferito con le attività quotidiane.
Inoltre, il paziente ha lamentato una strana sensazione di aumento delle dimensioni (cioè MSG) principalmente nell’arto superiore sinistro e nel fianco sinistro (vedere l’illustrazione nel pannello A supplementare “figura macrosomatognosia”). Anche se nessuna differenza nelle dimensioni del braccio è stata evidenziata all’esame e notificata a lui, il paziente ha dichiarato persistentemente che la sua sensazione di aumento delle dimensioni dell’arto era reale, mostrando per esempio, come prova, che le foglie della sua camicia erano più strette sul lato sinistro rispetto al lato destro (nessuna differenza oggettiva è stata osservata dal team medico). Ha descritto ulteriormente la sua sensazione, dicendo che: “c’è uno spazio sul lato sinistro e si sente precisamente come un palloncino sotto il mio braccio quando ci premo sopra. … Se lascio cadere le braccia a riposo, qui ho l’impressione che il mio braccio penda così, come se stessi camminando con un amico per strada a braccetto; si sente lo stesso tutto il lato sinistro è gonfiato come un palloncino”. Chiudere gli occhi o guardarsi allo specchio non modificava la MSG, mentre toccare o muovere l’arto colpito (vedi il supplemento “figura macrosomatognosia” pannello A) la migliorava. Il paziente non ha riferito (anche su domanda proattiva) alcuna sensazione di arto illusorio, soprannumerario o disconosciuto, e non ha mostrato particolari emozioni verso le parti del corpo gonfiate. Non c’era nemmeno una sensazione di scissione del sé. Piuttosto, ha riferito di una errata localizzazione della stimolazione sensoriale durante le valutazioni neurologiche (ad esempio, ha percepito una leggera stimolazione tattile dell’avambraccio sinistro sul lato posteriore sinistro del collo).
Da una a due settimane dall’ammissione in neuroriabilitazione fissa (cioè 4-5 settimane dopo l’ictus).Cioè 4-5 settimane dopo l’ictus), poteva ancora descrivere precisamente MSG nel collo, intorno all’occhio sinistro, l’orecchio sinistro e tutto il lato sinistro del collo, il braccio sinistro e il tronco (vedere il pannello supplementare “figura macrosomatognosia” B). Altrimenti ha specificato che lo sperimentava in particolare quando toccava o mobilizzava quelle zone. Quest’ultima affermazione deve essere presa con cautela perché il paziente ha ancora riferito di MSG spontaneo nel braccio sinistro e nel fianco sinistro. Forse intendeva dire che il MSG in altre aree non esisteva a riposo). I disturbi sensoriali peggioravano allo stesso modo con il movimento. Quando l’esaminatore iniziò a muovere passivamente l’arto superiore sinistro del paziente da un’abduzione esterna di 90° verso il fianco sinistro, il paziente sentì il braccio più pesante (aveva gli occhi chiusi durante questa valutazione). Ha iniziato a sentire che il suo braccio sinistro spingeva contro il “pallone” del tronco a ~ 80° di abduzione e questa sensazione aumentava con una maggiore adduzione, diventando sempre più sgradevole fino a quando il compito doveva essere interrotto intorno ai 45° di abduzione. Quando il paziente riapriva gli occhi, la posizione dell’arto non corrispondeva a quella che si aspettava ad occhi chiusi. Una valutazione psichiatrica formale ha escluso qualsiasi sintomo o malattia psichiatrica attiva.
Radiografia cerebrale con trattografia della diffusione
L’ultima risonanza magnetica del cervello, fatta ~ 10 settimane dopo l’ictus (General Electrics® Discovery MR750, scanner 3 Tesla) con sequenza DWI per scopi di trattografia, ha mostrato solo una lesione talamica destra che era diminuita in dimensioni e coincideva con la VPL (sequenza T1, spessore della fetta 1 mm; Fig. 1c). Procedure dettagliate di acquisizione e analisi dei dati si trovano nel materiale supplementare (vedi metodi di diffusion tractography). In breve, una maschera di lesione centrata sulla lesione talamica è stato disegnato manualmente dai volumi T1 e T2, poi utilizzato come un seme per la successiva trattografia. Per scopi di visualizzazione e validazione incrociata, l’analisi probabilistica è stata completata da una ricostruzione deterministica di tratti di fibre vincolati ad alcune aree bersaglio associate a MSG, e / o anatomicamente o funzionalmente collegato al VPL secondo i rapporti precedenti.
Un intero cervello unconstrained probabilistic tractography (Figg. 2) è stata eseguita nello spazio nativo specifico soggetto, mentre la connettività strutturale della lesione ischemica immaginato tutte le fibre che passano attraverso la maschera lesione. Per l’analisi deterministica (Figg. 3), i tratti di fibre sono stati ricostruiti e quantificati con strumenti standard. Poiché le immagini MRI non erano strettamente simmetriche, una maschera intera talamica destra contenente la lesione ictus è stato fatto in secondo luogo, sulla base dell’atlante Neuromorphometric, e la sua controparte simmetrica costruito sul lato sinistro. Queste maschere anatomiche sono state proiettate nello spazio nativo del paziente, e gli stessi tratti e aree bersaglio sono stati raffigurati su entrambi i lati. È interessante notare che i tratti di interesse nel talamo destro sembrava attraversare o contattare il VPL (pannelli di sinistra della Fig. 3a e b), suggerendo che questo approccio non ha significativamente distorcere la localizzazione originale lesione ictus e analisi tratto. Per l’interpretazione quantitativa dei dati, abbiamo fatto l’ipotesi che le differenze osservate nel numero di tratti di fibre tra la sinistra e il talamo destro è risultato prevalentemente dalla lesione ictus.
Connettività probabilistica della lesione talamica destra basata sulla risonanza magnetica (Diffusion Tensor Imaging). Questa analisi è sovrapposta alla stessa immagine cerebrale T1 della Fig. 1c. Cluster blu rivelano le aree a cui la lesione dovrebbe essere collegato (colore più scuro indica la connettività più forte), indipendentemente dal numero effettivo di fibre residue. a sezioni successive dalla lesione verso il basso mostrano la connettività con la regione occipitale omolaterale. b In sezioni più superficiali, la connettività lesione punta a una zona superficiale lineare paramediale che si estende dalla corteccia frontale omolaterale attraverso il lobulo parietale superiore, tra cui anche la corteccia somatosensoriale primaria (pannelli centrale e più a destra). Più profondamente e internamente, le regioni del precuneo inferiore e anteriore sembrano essere coinvolte (pannello più a sinistra). L’inserto corrisponde ad una vista mesiale che conferma ulteriormente l’estensione antero-posteriore delle connessioni più superficiali (cortecce frontale, parietale e lobulo parietale superiore) e più profonde (precuneo) della lesione talamica
Connessione dei tratti di fibre tra l’area della lesione talamica destra e rispettivamente il precuneo (a) e il lobulo parietale superiore (b) dalla risonanza magnetica cerebrale (Diffusion Tensor Imaging). I dati sono stati estratti dalla stessa immagine cerebrale T1 della Fig. 1c. I pannelli di sinistra mostrano rispettivamente una ricostruzione 3D della lesione talamica destra (arancione) sovrapposta all’intera maschera talamica (in giallo chiaro), e le fibre residue. Le loro controparti simmetriche sono mostrati nei pannelli di destra con la maschera di tutto il talamo sinistro (verde chiaro) e tratti di fibre. Codice colori delle fibre della materia bianca corrisponde alle loro direzioni. Riduzione del numero di tratti di fibre attraverso la lesione è visibile per entrambi gli obiettivi di interesse: 80% per il precuneo (a) e 90% per il lobulo parietale superiore (b)
La trattografia probabilistica (Fig. 2a e b) ha mostrato che la lesione talamica era più fortemente collegata al lobo occipitale destro, la corteccia parietale, il lobulo parietale superiore, ma anche alla corteccia motoria destra (compresa la corteccia motoria primaria, M1). Inoltre, una significativa connettività più profonda e più interna è stata vista con alcune parti del precuneo destro (inserto in Fig. 2). Rispetto al lato controlaterale, tractografia deterministica ha mostrato una profonda riduzione dei tratti di fibre talamiche destra che mirano il precuneo (~ 80% riduzione, Figg. 3a), il lobulo parietale superiore omolaterale (SPL, ~ 90% riduzione, Figg. 3b) e, in una certa misura, nelle fibre che puntano alla corteccia somatosensoriale primaria (S1, ~ 60% riduzione, non mostrato). Questi risultati hanno coinciso con la connettività strutturale fotografata dai dati probabilistici, suggerendo ulteriormente che queste aree sono state coinvolte in modifiche legate all’ictus e quindi presumibilmente correlate ai risultati clinici cronici. La connettività alla corteccia motoria corrispondeva alla minore riduzione del tratto di fibra secondo l’analisi deterministica (45%, dati non mostrati). Il VPL non sembrava avere connessione con l’insula posteriore destra e il lobulo parietale inferiore, mentre il fascicolo longitudinale superiore (SLF) e il fascicolo arcuato non erano affatto interessati dalla lesione talamica (dati non mostrati).
Evoluzione clinica ed esito (Fig. 1, pannello inferiore)
Il paziente ha beneficiato di neuroriabilitazione multidisciplinare tra cui fisioterapia, terapia occupazionale e terapia cognitiva. La lieve emiparesi dell’arto superiore sinistro e l’atassia cerebellare sono scomparse rapidamente entro 1-2 settimane. Anche se il paziente inizialmente credeva che il suo MSG fosse reale, è diventato critico su di esso ~ 1-2 settimane dopo l’ammissione (4-5 settimane post-stroke). Il paziente è stato dimesso 6 settimane dopo l’ictus e ha continuato con fisioterapia ambulatoriale e farmaci sintomatici appropriati (pregabalin 100 mg due volte al giorno) oltre a misure di prevenzione secondaria di ictus (vedi sopra).
Disfunzioni neuropsicologiche (tra cui emianopia sinistra) ulteriormente migliorato fino normalizzazione circa 9 settimane dopo l’ictus. Il MSG spontaneo persisteva fino a 6 mesi dopo l’ictus, prima di essere evocato esclusivamente quando il paziente era sottoposto a situazioni di stress (rabbia, paura, ansia, o quando confinato in uno spazio ristretto). Anche i disturbi sensoriali sono diminuiti progressivamente nel tempo, consistendo in una lieve parestesia e dolore all’avambraccio sinistro alla fine del follow-up (15 mesi dopo l’ictus).
In generale, il paziente era soddisfatto della stazione e dell’evoluzione post-dimissione dei suoi sintomi e della sua qualità di vita. Poteva parzialmente (40%) tornare al suo lavoro formale come case manager e consulente in una società di assicurazione sanitaria, nonostante la fatica (in lento miglioramento). Per il resto, ha sperimentato emozioni smussate con conseguente rapporto conflittuale con la sua compagna e sua figlia. Tuttavia, la sua situazione familiare si stava progressivamente stabilizzando alla fine del nostro follow-up, anche se nel frattempo si è separato dalla sua compagna.
