Infezioni e infiammazioni urogenitali

Sommario delle raccomandazioni

Epidemologia

1. Se il tasso di infezioni da MRSA è alto o in aumento, si raccomanda una sorveglianza attiva per prevenire le epidemie (GoR B).

Patogenesi delle UTI causate da MRSA

2. Considerando le condizioni multifattoriali delle UTI causate da MRSA e le loro tossine sono necessarie ulteriori ricerche sulla patogenesi delle UTI da MRSA (GoR C).

3. Il potenziale serbatoio di MRSA urinario per le infezioni associate all’assistenza sanitaria (HAI) deve essere considerato (GoR B).

Biofilm

4. Due fattori di virulenza, beta-emolisina e fibronectin-binding protein A, dovrebbero essere riconosciuti nella formazione di biofilm, perché sono suggeriti per essere associati alla colonizzazione di MRSA e all’infezione del tratto urinario (GoR C).

5. La claritromicina potrebbe essere considerata per la terapia combinata perché ha un effetto inibitorio sul glicocalice e sulla formazione di biofilm di MRSA (GoR C).

MRSA nelle infezioni del sito chirurgico

6. La rilevanza clinica delle SSI causate da MRSA dovrebbe essere percepita, perché il tasso di isolamento di MRSA dalle SSI era invariato per quanto riguarda la durata e il tipo di profilassi antimicrobica (GoR B).

7. L’urinocoltura preoperatoria potrebbe essere critica per la sorveglianza di MRSA, perché MRSA isolato dalle ferite spesso corrisponde a quello trovato nell’urinocoltura preoperatoria. Pertanto, l’urinocoltura preoperatoria è anche raccomandata, per escludere la batteriuria di MRSA come fattore di rischio per le SSI in chirurgia urologica (GdR B).

Trattamento

8. I glicopeptidi potrebbero essere usati per il trattamento di MRSA UTI, sebbene ci sia una mancanza di dati sul risultato del trattamento e non ci siano dati sufficienti sul loro costo, tossicità e disponibilità (GdR C).

9. Daptomicina, un nuovo agente antimicrobico lipopeptidico, potrebbe essere utilizzato come opzione di trattamento alternativo, perché è considerato efficace quanto il linezolid o la vancomicina (GoR C).

10. In uno studio in vitro, la vancomicina o la rifampicina erano inefficaci nel ridurre la formazione di biofilm e combinati con il linezolid entrambi erano anche inefficaci (GoR C).

11. La claritromicina potrebbe essere un trattamento alternativo per l’infezione da biofilm di MRSA perché ha un’azione inibitoria sul glicocalice e sul biofilm di MRSA (GoR C).

12. La terapia combinata con vancomicina e claritromicina potrebbe essere un’opzione di trattamento alternativo a causa della loro efficacia nelle UTI causate da MRSA (GoR C).

MRSA di origine comunitaria rispetto a MRSA di origine sanitaria (CA- rispetto a HA-MRSA)

13. I marcatori genetici possono essere un importante strumento diagnostico, perché l’uso di marcatori genetici può rendere possibile la discriminazione tra CA-MRSA e HA-MRSA (GoR A).

14. Daptomicina e tigeciclina possono essere usate per le infezioni della pelle e dei tessuti molli causate da CA-MRSA, perché gli studi clinici in doppio cieco hanno rivelato che la daptomicina e la tigeciclina erano ugualmente efficaci per le infezioni della pelle e dei tessuti molli da CA-MRSA (GdR A).

Prevenzione

15. Allo scopo di prevenire UTI e SSI causate da MRSA, dovrebbero essere sviluppate raccomandazioni specifiche anche se ci sono diverse linee guida educative per la prevenzione di UTI e SSI in generale (GoR A).

1 Introduzione

Staphylococcus aureus (S. aureus) fa parte della flora normale sulla pelle umana e nella cavità nasale. Ad oggi, sono stati identificati vari patogeni batterici multiresistenti (MDR) e lo S. aureus resistente alla meticillina (MRSA) è uno dei più importanti. Gli organismi batterici MDR sono stati isolati soprattutto negli ospedali o nelle strutture di assistenza a lungo termine, causando infezioni associate all’assistenza sanitaria (HAI). MRSA è stato isolato per la prima volta nel Regno Unito nel 1961, e da allora si è diffuso in tutto il mondo. In Giappone, le infezioni MRSA associate all’assistenza sanitaria (HA-MRSA), comprese le infezioni del tratto urinario (UTI) e del sito chirurgico (SSI), sono diventate un problema di importanza clinica soprattutto nel periodo dal 1980 al 1990. A quel tempo, c’erano focolai occasionali di HA-MRSA non solo nelle unità di terapia intensiva ma anche nei reparti di urologia. Sebbene focolai frequenti di HA-MRSA in campo urologico si siano verificati raramente in Giappone negli ultimi anni, il tasso di isolamento di MRSA in campo urologico è rimasto invariato o in aumento, nonostante l’attuazione delle precauzioni standard raccomandate dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) degli Stati Uniti. In questo capitolo, vengono esaminati e discussi i rapporti sui principali HA-MRSA isolati dalle urine o dai siti chirurgici in campo urologico.

2 Metodi

È stata effettuata una ricerca sistematica della letteratura in PubMed con le seguenti parole chiave: MRSA e infezione del tratto urinario, MRSA e biofilm, MRSA e infezione del sito chirurgico, MRSA e infezione genitale, MRSA associato alla comunità e infezione genitale, MRSA e infezione della pelle e dei tessuti molli, MRSA e balanopostite, e parole chiave sopra e trattamento. Sono state considerate solo le pubblicazioni in inglese e le pubblicazioni giapponesi con abstract in inglese. Le pubblicazioni su altre infezioni, come polmonite, sepsi e infezioni del flusso sanguigno sono state escluse dall’analisi. Sono state trovate un totale di 8.997 pubblicazioni, che sono state vagliate per titolo e abstract, e infine 32 sono state incluse nell’analisi.

Gli studi sono stati valutati secondo il livello di evidenza (LoE) e il grado di raccomandazione (GoR) utilizzando gli standard ICUD (per i dettagli vedi Prefazione).

3 Definizione

MRSA è definito come ceppi di S. aureus resistenti alle penicilline isoxaszoyl, come meticillina e oxacillina. La definizione di MRSA deve essere fatta in base al contesto clinico al momento dell’isolamento e ai risultati microbiologici caratteristici. In questo capitolo, MRSA è definito in base al background clinico o alla situazione al momento dell’isolamento, perché ci siamo concentrati sull’infezione clinica da MRSA. Definiamo sia l’MRSA associato all’assistenza sanitaria (HA-MRSA) che l’MRSA associato alla comunità (CA-MRSA) principalmente secondo le linee guida sviluppate dalla British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Ci concentriamo principalmente sull’HA-MRSA, tranne nella sezione sul CA-MRSA.

4 MRSA associato all’assistenza sanitaria (HA-MRSA)

Il modello di trasmissione è la diffusione all’interno delle strutture sanitarie. La maggior parte dei ceppi di HA-MRSA sono diagnosticati in ambienti ospedalieri. In generale, l’anamnesi mostra la storia di colonizzazione MRSA, infezione, chirurgia recente, uso di antibiotici e ricovero in un ospedale o casa di cura. Quando l’infezione si verifica negli ospedali o nelle strutture sanitarie, si tratta di un’insorgenza ospedaliera o sanitaria. Quando si verifica nella comunità, ad esempio dopo la dimissione dall’ospedale, è di origine comunitaria.

5 MRSA associato alla comunità (CA-MRSA)

Il modello di trasmissione è solo associato alla comunità (CA). La diagnosi viene fatta in ambienti ambulatoriali o comunitari. L’anamnesi medica non mostra alcuna storia significativa o contatto sanitario. Quando l’infezione si verifica in un ambiente ambulatoriale o comunitario, significa insorgenza comunitaria. Quando si verifica entro 48 ore dal ricovero in ospedale, significa insorgenza in ospedale. L’anamnesi medica non mostra alcuna storia di MRSA e i pazienti non hanno cateteri indwelling (LoE 4, GoR A). Tuttavia, poiché S. aureus può persistere per una durata più lunga, le infezioni insorte in comunità con possibili CA-MRSA possono effettivamente essere causate da HA-MRSA.

6 MRSA nelle infezioni del tratto urinario

6.1 Epidemiologia

La frequenza delle infezioni del tratto urinario (UTI) da S. aureus, soprattutto MRSA, è cresciuta gradualmente ed è un problema clinicamente importante per le HAI a livello mondiale, . In particolare, l’infezione del flusso sanguigno e la polmonite dovuta a MRSA sono state osservate frequentemente. La colonizzazione con MRSA potrebbe essere comune nelle strutture di assistenza a lungo termine che si riferisce alla prevalenza relativamente alta nei pazienti ricoverati in reparti geriatrici per acuti (7,6%) rispetto alla prevalenza di ricovero per acuti (2,2%) in altri reparti (LoE 3).

In un rapporto sul tasso di isolamento dei patogeni batterici UTI per i pazienti ricoverati in urologia a Kobe, Giappone, i tassi di prevalenza di S. aureus urinario isolato erano 1,9% dal 1983 al 1987, 4,6% dal 1988 al 1992, 5,3% dal 1993 al 1997, e 6,6% dal 1998 al 2002. Il tasso ha mostrato una tendenza all’aumento negli ultimi anni. Gli autori hanno notato che il tasso di MRSA ha mostrato una simile tendenza all’aumento e rappresentava l’82,2% dell’intera popolazione di S. aureus nel 2002 (LoE 3).

In un rapporto che esamina come determinare il numero di casi di MRSA di nuova diagnosi rilevati in un reparto di urologia a Portsmouth, Regno Unito, i rapporti del numero di casi di MRSA di nuova diagnosi sul totale dei ricoveri urologici erano 0,82 nel 2000, 0,89 nel 2001, 1,00 nel 2002, 0,67 nel 2003, e 0,79 nel 2004. L’origine degli isolati era costituita da dispositivi di collegamento urinario e dall’urina, compresi tre cateteri, sei punte di nefrostomia, 19 punte di catetere sovrapubico, sei campioni di urina da catetere e 11 campioni di urina a flusso medio. Altre origini erano ferite, naso, genitali, inguine, colture di sangue, ulcere delle gambe, espettorato e liquido di lavaggio broncoscopico. La percentuale di isolati MRSA di origine urinaria era del 38,8% (45 su 116). Hanno concluso che il numero di nuovi casi di MRSA è rimasto costante e sono stati trovati bassi tassi di acquisizione (LoE 3).

I tassi di isolamento di MRSA urinario variavano tra gli ospedali e le strutture. Perciò dovremmo seguire i tassi di isolamento dell’MRSA urinario tramite la sorveglianza dei patogeni urinari e prendere le precauzioni standard per prevenire le epidemie di MRSA (GdR B). Se il tasso di infezione da MRSA è relativamente alto o in aumento, potrebbero essere necessarie culture di sorveglianza attiva per una prevenzione efficace dei focolai (LoE 1a, GoR B).

6.2 Virulenza nel tratto urinario

S. aureus ceppi, compresi MRSA (57%), isolati da pazienti con UTI sono stati analizzati, e la prevalenza di tossine e fattori di adesione sono stati determinati . Gli isolati hanno prodotto l’enterotossina stafilococcica (SE) A (63%), SE D (20%), la tossina-1 della sindrome da shock tossico (8,5%) e la leucotossina bicomponente stafilococcica LukE/LukD (60%). Inoltre, S. aureus UTI è stato trovato associato a cateteri e biomateriali impiantati. I fattori di adesione, tra cui il clumping factor B (clfb), l’elastin-binding protein (ebp) e la laminin-binding protein (lbp) sono probabilmente coinvolti nella colonizzazione dei cateteri urinari. In generale, la patogenesi dell’MRSA urinario è multifattoriale e le tossine che causano l’UTI non sono state ancora chiaramente determinate (LoE 3).

In uno studio di coorte in una struttura di assistenza a lungo termine degli affari dei veterani, l’82% di 102 pazienti aveva un cateterismo del tratto urinario. Inoltre, il 33% dei pazienti aveva una UTI sintomatica con isolamento iniziale di S. aureus e il 13% era batteremico. In questo studio, l’86% delle colture iniziali delle urine erano MRSA-positive. I portatori persistenti di colonizzazione urinaria di MRSA sono risultati essere ad alto rischio per successive UTI e batteriemie. Pertanto, la patogenesi dell’MRSA urinario potrebbe essere associata ai cateteri urinari induttivi e c’era una prevalenza relativamente alta di pazienti asintomatici con MRSA urinario. Nei pazienti con MRSA urinario asintomatico, dovremmo essere consapevoli del fatto che l’MRSA urinario è un potenziale serbatoio di HAI (LoE 2, GoR B).

In una recente revisione della patogenesi di MRSA, sono stati studiati alcuni fattori di virulenza di S. aureus. I componenti di superficie microbica che riconoscono le molecole della matrice adesiva (MSCRAMMs) sono importanti proteine di superficie che possono legare molecole come il collagene, la fibronectina e il fibrinogeno. Le MSCRAMM possono dare inizio a infezioni da catetere così come a endocarditi, osteomieliti, artriti settiche e infezioni da dispositivi protesici. Secondo Muder et al. non ci sono fattori di rischio specifici per le UTI causate da MRSA, eccetto il catetere urinario o la strumentazione (LoE 1a). La virulenza di MRSA nel tratto urinario dipende dai cateteri urinari o dagli strumenti. Pertanto le UTI causate da MRSA possono sempre essere considerate come UTI complicate. Non ci sono fattori di virulenza definiti di MRSA riportati finora per le UTI non complicate.

6.3 Biofilm

Anche se ci sono relativamente molti pazienti con MRSA urinario asintomatico, raramente porta a gravi infezioni sistemiche o UTI febbrili, ma occasionalmente può portare a batteriemia grave. La formazione di biofilm nel tratto urinario o su un dispositivo indwelling urinario è considerata la causa principale della batteriuria asintomatica (ABU). I meccanismi della formazione di biofilm nel tratto urinario o su un dispositivo indwelling urinario sono i seguenti: una volta completata l’adesione batterica sulla superficie di un corpo estraneo come un catetere urinario, viene prodotto un glicocalice composto da polisaccaridi all’esterno delle cellule batteriche. Infine, la condizione porta alla formazione del biofilm. Il biofilm è considerato resistente agli antimicrobici, permettendo ai batteri di sfuggire alla difesa dell’ospite contro l’infezione e di sfuggire alle azioni degli antimicrobici. Due fattori di virulenza, la beta-emolisina e la proteina A legata alla fibronectina, sono stati suggeriti per essere associati alla colonizzazione e all’infezione del tratto urinario di MRSA (LoE 2b). In uno studio sperimentale, i risultati hanno suggerito che la claritromicina aveva un’azione inibitoria sul glicocalice e sul biofilm di MRSA (LoE 2b).

7 MRSA nelle infezioni del sito chirurgico

Le SSI sono fortemente associate alla morbilità e alla mortalità per i pazienti ricoverati, in quanto le HAI si verificano nonostante le precauzioni standard. Le SSI causate da MRSA sono comuni nei reparti di urologia, . Si ipotizzano due modi di trasmissione. Una è la diffusione preoperatoria dalla batteriuria di MRSA, con MRSA trasmesso endogenamente dal tratto urinario alla ferita. L’altra è la trasmissione esogena per contatto da mano a mano da parte del personale medico.

In uno studio, sulle SSI di operazioni urologiche aperte, i risultati hanno mostrato che il patogeno più frequentemente isolato era MRSA. Il tasso di isolamento di MRSA dalle SSI era invariato per quanto riguarda la durata e il tipo di profilassi antimicrobica. Le frequenze di isolamento di MRSA dalle SSI erano del 73,3% in un gruppo di profilassi antimicrobica non controllata e del 93,3% in un gruppo di profilassi antimicrobica controllata (LoE 2b). Inoltre, le SSI per la cistectomia radicale con deviazione urinaria utilizzando l’intestino tenue, considerato un intervento contaminato dalle linee guida del CDC, sono state esaminate e riportate. I risultati hanno mostrato che l’incidenza complessiva delle SSI era del 33% e MRSA era il batterio più frequentemente isolato, rappresentando il 38% dei patogeni isolati. Questo studio ha mostrato che l’MRSA isolato dalle ferite tendeva a corrispondere a quello nelle urine infette preoperatorie (LoE 3). Un’altra relazione ha anche mostrato che MRSA era frequentemente associato a SSI di chirurgia urologica aperta e che l’UTI preoperatoria era il fattore di rischio più importante per SSI (LoE 3).

Ci sono stati pochi rapporti sulle SSI di chirurgia urologica secondo la classificazione della linea guida CDC; Tuttavia, quei rapporti indicavano che MRSA era l’organismo più frequentemente isolato dalle SSI delle ferite. La batteriuria MRSA preoperatoria è considerata uno dei fattori di rischio per le SSI in chirurgia urologica (LoE 3). Come sappiamo, il tasso di SSI nella chirurgia pulita o pulita-contaminata è molto inferiore a quello della chirurgia contaminata, . Pertanto, le SSI di chirurgia urologica causate da MRSA sono principalmente legate alla chirurgia contaminata come la cistectomia radicale con deviazione urinaria, come descritto nei rapporti precedenti, , . Sfortunatamente, non è stato ancora stabilito un efficace regime di profilassi antimicrobica contro le SSI causate da MRSA. Poiché i tassi di isolamento di MRSA sono altamente variabili tra i centri medici, non tutti gli urologi possono avere un problema con SSI causate da MRSA. Tuttavia, poiché MRSA è un patogeno importante nelle HAI, dovremmo stabilire precauzioni standard efficaci.

8 Trattamento

Sorprendentemente pochi studi sul trattamento antimicrobico per le UTI causate da MRSA sono stati effettuati fino ad oggi. I farmaci anti-MRSA applicabili variano generalmente in ogni paese o regione. Inoltre, la frequenza delle UTI non complicate causate da MRSA non è abbastanza alta per stabilire un regime di trattamento standard. In Giappone, ci sono cinque agenti antimicrobici applicabili per l’infezione da MRSA, compresa l’UTI: vancomicina, teicoplanina, arbekacin, linezolid e daptomicina. Purtroppo, non ci sono stati studi randomizzati controllati con questi agenti antimicrobici, anche se tali studi potrebbero portare a risultati di trattamento favorevoli.

Nelle linee guida del Regno Unito, la tetraciclina è raccomandata come regime di trattamento di prima linea per le UTI causate da MRSA sensibili. Le linee guida affermano che c’è una mancanza di dati sui risultati del trattamento dei glicopeptidi per le UTI causate da MRSA e non abbastanza dati sul loro costo, sulla tossicità e sulla disponibilità di altri agenti. Pertanto, sono necessari studi di base, clinici ed epidemiologici ben progettati sulle UTI causate da MRSA (LoE 4, GoR C). Nei pazienti con batteriemia da MRSA dovuta a grave UTI febbrile, le linee guida raccomandano una durata minima del trattamento di 14 giorni con glicopeptidi o linezolid.

In uno studio in vitro la daptomicina, un antibiotico lipopeptidico, è stata considerata efficace quanto il linezolid o la vancomicina (LoE 2b, GoR C). Purtroppo, non c’è stato alcuno studio clinico con la daptomicina nel campo dell’urologia, quindi dovrebbe essere studiata in studi clinici in futuro.

Nella situazione clinica, è quasi impossibile sradicare completamente l’MRSA urinario dal tratto urinario cateterizzato. Lo scambio del catetere urinario è una procedura possibile per sradicare l’MRSA urinario, ma la condizione complicata del tratto urinario rende generalmente difficile l’eradicazione dell’MRSA, perché è strettamente associata alla formazione di biofilm sul catetere urinario. Uno studio in vitro ha rivelato che il trattamento con vancomicina o rifampicina per ridurre la crescita del biofilm era inefficace e anche il trattamento con linezolid era inefficace (LoE 2b, GoR C). Un altro studio ha rivelato che la claritromicina ha un’azione inibitoria sul glicocalice e sul biofilm di MRSA e che la terapia combinata con vancomicina e claritromicina potrebbe essere efficace per le UTI causate da MRSA (LoE 2b, GoR C).

Ad oggi, non ci sono stati studi clinici ben eseguiti per il trattamento delle UTI causate da HA-MRSA o per l’inibizione della formazione del biofilm di MRSA sui cateteri urinari. Gli attuali trattamenti per queste condizioni tendono ad essere in generale empirici.

9 CA-MRSA

CA-MRSA è stato particolarmente notato come patogeno che causa infezioni della pelle e dei tessuti molli nella comunità. Nel campo dell’urologia, alcune particolari infezioni genitali o perineali potrebbero essere legate al CA-MRSA. Tuttavia, c’è stata un’epidemia di CA-MRSA negli ultimi anni. Pertanto, dovremmo sapere come diagnosticare e trattare le infezioni della pelle e dei tessuti molli causate da questo patogeno.

L’uso di marcatori genetici può rendere possibile la discriminazione tra CA- e HA-MRSA (LoE 4, GoR A). Negli Stati Uniti, il CA-MRSA ha il cromosoma a cassetta stafilococcica (SCC) mec tipo IV e il gene per la leucocidina panton-valentina (PVL) (LoE 4, GoR A).

10 Balanopostite causata da CA-MRSA

Ad oggi è stato pubblicato un solo caso chiaramente causato da MRSA. L’anamnesi ha rivelato che in un maschio diabetico insulino dipendente la balanopostite era causata da HA-MRSA. Al contrario, abbiamo trattato un caso di balanopostite causata da CA-MRSA come determinato dalla storia clinica (nessuna storia ospedaliera o ambulatoriale), anche se SCC mec tipo IV e il gene per PVL non potevano essere esaminati (LoE 3, GoR C).

Fino ad oggi, le infezioni cutanee causate da CA-MRSA non sono state un problema critico in urologia. Tuttavia, impetigine, follicolite, foruncoli e ascessi causati da CA-MRSA sono epidemici in tutto il mondo. Dobbiamo essere consapevoli che tali infezioni potrebbero verificarsi anche in urologia in futuro.

11 Trattamento per le infezioni della pelle e dei tessuti molli da CA-MRSA

Ci sono quattro farmaci anti-MRSA approvati dalla Food and Drug Administration (FDA): vancomicina, linezolid, daptomicina e tigeciclina. La vancomicina è un farmaco standard per le SSI causate da CA-MRSA. Pertanto, sono stati condotti studi clinici confrontando gli altri farmaci con la vancomicina. Uno studio clinico in aperto ha rivelato che il tasso di cura delle infezioni CA-MRSA era più alto nel gruppo trattato con linezolid (88,6%) che in quello con vancomicina (66,9%). Studi clinici in doppio cieco hanno rivelato che la daptomicina e la tigeciclina erano ugualmente efficaci per le infezioni della pelle e dei tessuti molli causate da CA-MRSA, (LoE 1b, GoR A). Inoltre, gli agenti antimicrobici orali come il trimetoprim-sulfametossazolo, la doxiciclina, la minociclina, la rifampicina, la clindamicina e l’acido fusidico sono anche raccomandati; tuttavia, gli studi clinici nel campo dell’urologia sono carenti.

12 Prevenzione

La prevenzione sia delle UTI che delle infezioni del sito chirurgico causate da MRSA è molto importante soprattutto nel reparto di urologia delle strutture sanitarie. Ci sono diverse linee guida educative per la prevenzione delle UTI e delle infezioni del sito chirurgico, (LoE 1a, GoR A). Queste linee guida sono comunemente disponibili per quasi tutti i patogeni nosocomiali di HAI, compresi gli HA-MRSA. Anche se queste non sono le linee guida per la prevenzione della particolare trasmissione di MRSA, il contenuto dettagliato può coprire anche il campo dell’urologia. Si raccomanda vivamente agli urologi di consultare queste linee guida.

13 Ulteriori ricerche

C’è una mancanza di studi completi sull’infezione da MRSA nel campo dell’urologia, sebbene l’UTI causata da MRSA sia un’importante origine di HAI e infezioni del sito chirurgico.

14 Conclusioni

L’MRSA urinario è un potenziale serbatoio di HAI. Se il tasso di infezione da MRSA è alto o in aumento, la sorveglianza attiva potrebbe essere importante per una prevenzione efficace delle epidemie. La patogenesi dell’MRSA urinario è multifattoriale e le tossine che causano le infezioni del tratto urinario non sono state ancora chiaramente determinate. MRSA è frequentemente associato a SSI di chirurgia urologica aperta e la batteriuria MRSA preoperatoria è considerata uno dei fattori di rischio per le SSI in chirurgia urologica.

C’è una mancanza di dati sul trattamento delle UTI causate da MRSA con glicopeptidi, per esempio vancomicina, e con altri agenti, come linezolid e daptomicina. In uno studio in vitro, il trattamento con vancomicina, rifampicina o linezolid era inefficace per ridurre la crescita del biofilm. La claritromicina ha avuto un effetto inibitorio sul glicocalice e sul biofilm di MRSA in contrasto con gli agenti menzionati prima. Pertanto una terapia combinata con vancomicina e claritromicina potrebbe essere efficace per il trattamento delle UTI causate da MRSA. Daptomicina e tigeciclina erano ugualmente efficaci per le SSI causate da CA-MRSA. Ci sono diverse linee guida educative per la prevenzione di UTI e SSI.